腹腔鏡下根治性切除術對膀胱癌患者免疫功能及炎癥指標的影響

朱晨迪

（河南科技大學第一附屬醫院泌尿外科 洛陽 471000）

膀胱癌是一種較為常見的泌尿外科疾病，臨床表現為間斷無痛性血尿、排尿困難等，致病因素既有內在遺傳因素，也有外在環境因素，但具體致病因素尚無準確定論[1～2]。膀胱癌嚴重影響患者日常生活與工作。既往臨床常采用開放性手術治療，可有效根除病灶及淋巴結清掃，但由于此術式操作難度較高且術后并發癥較多，加之膀胱癌患者以中老年患者居多，因此臨床常選擇腹腔鏡下根治性膀胱切除的手術方式[3～4]?；诖?，本研究旨在探討腹腔鏡下根治性切除術對膀胱癌患者免疫功能及炎癥指標的影響。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 對醫院2017年11月至2019年11月泌尿科90例膀胱癌患者的臨床資料進行回顧性分析，依據手術方式不同分為對照組（43例）與觀察組（47例）。對照組男20例（46.51%），女23例（53.49%）；年齡41～72歲，平均年齡（56.74±5.31）歲；腫瘤直徑0.84～6.57 cm，平均腫瘤直徑（3.82±1.27）cm；單發性腫瘤14例，多發性腫瘤29例。觀察組男22例（46.81%），女25例（53.19%）；年齡39～74歲，平均年齡（56.71±5.28）歲；腫瘤直徑0.81～6.63 cm，平均腫瘤直徑（3.87±1.23）cm；單發性腫瘤16例，多發性腫瘤31例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 入選標準（1）納入標準：術前相關影像學、術后病理檢查確診為浸潤性膀胱癌；CT檢查提示腫瘤無轉移；臨床資料完整。（2）排除標準：膀胱癌已發生轉移者；具有血液系統疾病者；近期有服用抗生素、抗凝血藥、激素等影響血液檢查結果者；既往有腹部手術史者；合并免疫系統疾病者；合并全身嚴重感染性疾病者；非尿路上皮來源腫瘤者；圍術期間發生嚴重并發癥者；術前接受放化療治療者。

1.3 治療方法 兩組患者均行膀胱電切診斷為浸潤性膀胱尿路上皮癌，符合根治切除標準，術前2～3 d行腸道準備及抗生素應用，術前8 h禁飲禁食并術前備血。

1.3.1 對照組 予以開放根治性膀胱切除術?；颊卟扇∑脚P位，頭低15°～20°，全身麻醉以及常規消毒鋪巾處理，麻醉生效后取下腹部正中切口，約20 cm，左側繞臍部向上延長2 cm，仔細探查腹腔臟器后，將后腹膜沿髂血管切開，保留輸尿管后并對其進行充分游離，并在其靠近盆腔遠端的位置進行結扎，同時對周圍的盆腔淋巴結進行清掃；沿膀胱頂部正中切開盆腔腹膜，將膀胱臍韌帶切斷，充分游離精囊直至頂部，將精囊三角充分顯露，并切開狄氏筋膜，進行鈍性游離并使其至前列腺尖部，然后將后側韌帶、陰莖背深靜脈復合體縫扎后切斷，并切除膀胱、前列腺、精囊等，女性患者切除膀胱、子宮及附件、陰道前壁，標本取出后裝袋送檢。

1.3.2 觀察組 予以腹腔鏡下根治性切除術。術中體位、麻醉方式與對照組一致，選取患者臍部上緣作穿刺點，置入套管后建立氣腹，術中氣腹壓力維持12～16 mm Hg；左右腹直肌旁臍下2 cm處、左右髂前上棘內上方2 cm處各放置4個套管；術者通過腹腔鏡觀察腫瘤有無腹腔內轉移，于髂內外動脈分叉處附近找到輸尿管，沿輸尿管向下剪開腹膜，其余操作同對照組，術畢觀察腹腔內無出血后關閉切口（女性標本可經陰道取出）。

1.3.3 共同治療 術后指導患者常規禁食，給予止痛、抗炎等對癥治療，并行靜脈營養支持，待胃腸功能恢復后指導患者進食流質食物，觀察患者術后引流情況，當引流量＜20 ml/d則拔除引流管，2周后拔除導尿管。術后進行為期1個月的跟蹤隨訪。

1.4 觀察指標 （1）手術及術后恢復指標：記錄兩組患者手術時間、術中出血量、胃腸功能恢復時間及住院時間，并進行比較。（2）免疫功能指標：術前、術后3 d時，抽取患者清晨7:00至9:00的空腹靜脈外周血6 ml，分成2份（均為3 ml），其中1份放于流式細胞儀（Beckman Coulter Treland,Inc.型號：Navios6 COLORS/2 I）檢測患者分化簇3（CD3+）、分化簇4（CD4+）等免疫指標。（3）炎癥指標：取另外一份血液樣本，以3 000 r/min的速度進行離心處理，離心時間10 min，離心半徑15 cm，分離提取血清；采用熒光免疫層析法測定C反應蛋白（C-Reactive Protein,CRP）水平，試劑盒選自河南美凱生物科技有限公司；采用化學發光免疫層析法測定血清腫瘤壞死因子（Tumor Necrosis Factor-α,TNF-α）水平，試劑盒選自南京仁邁生物科技有限公司；采用化學發光法測定血清白介素-6（Interleukin-6,IL-6）水平，試劑盒選自英國西門子醫學診斷產品有限公司。

1.5 統計學方法 采用SPSS20.0軟件處理數據，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料以%表示，采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術及術后恢復指標對比 與對照組相比，觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間與住院時間均較短，術中出血量較少（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術及術后恢復指標對比（x±s）

2.2 兩組免疫功能指標對比 術前，兩組CD3+、CD4+值對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3d，與治療前相比，兩組CD3+、CD4+值均降低，且觀察組更低（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組免疫功能指標對比（%，x±s）

2.3 兩組炎癥指標水平對比 術前，兩組CRP、TNF-α及IL-6水平對比，差異無統計學意義（P＞0.05）；術后3 d，與治療前相比，兩組CRP、TNF-α及IL-6水平均降低，且觀察組更低（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組炎癥指標水平對比（x±s）

3 討論

膀胱癌屬于泌尿系統最常見的惡性腫瘤，發病率位居泌尿生殖系統腫瘤首位，若不及時治療易侵襲周圍器官組織，甚至發生遠處轉移[5～6]。因此及時有效的治療顯得至關重要。

本研究結果顯示，與對照組相比，觀察組手術時間、胃腸功能恢復時間與住院時間均較短，術中出血量較少，說明膀胱癌患者采用腹腔鏡下根治性切除術治療，可縮短手術時間、胃腸功能恢復時間及住院時間，減少術中出血量。分析原因在于，腹腔鏡下根治性切除術作為一種微創手術，醫師術中通過腹腔鏡可清晰觀察病變部位，明確病變部位與周圍組織臟器之間的關系，從而避免對周圍臟器造成損傷，減少患者術中出血量；同時，在腹腔鏡輔助下，患者內部解剖結構被放大，可方便醫師進行各項精細操作，再加上各類手術器械的應用，不僅能夠保護患者病變部位周圍的重要臟器，還可顯著縮短手術時間，促進患者術后盡早康復。此外，腹腔鏡下根治性切除術還具有手術切口較小、操作便捷等優點，可有效縮短腸管暴露時間及范圍，降低術后腸粘連的風險，加速患者胃腸功能恢復，從而縮短患者胃腸功能恢復時間和住院時間。

本研究結果還顯示，兩組術后3 d CD3+、CD4+指標均顯著下降，且觀察組下降幅度較大；術后3 d CRP、TNF-α及IL-6指標均顯著下降，且觀察組下降幅度較大。表明膀胱癌患者采用腹腔鏡下根治性切除術治療效果顯著，可有效改善免疫功能并緩解炎癥反應。分析其原因在于，開放性手術由于所需視野較廣，導致手術切口較大，進而引起出血量較多，且容易導致括約肌組織受損，尤其膀胱癌患者多為老年患者，多伴有冠心病、高血脂及高血壓等疾病，導致手術耐受性較差，術后恢復較慢[7～8]。而腹腔鏡下根治性切除術具有微創、操作簡便等優勢，具體表現在以下幾方面：（1）手術切口較小可降低患者術后疼痛感，有助于患者術后康復；（2）腹腔鏡下根治術中所需操作空間較小，可避免對盆底重要器官造成損傷，還可起到保護尿道括約肌及保留神經血管束的效果[9～10]；（3）因術中切口較小且操作時間較短，術中腸管暴露于空氣時間減少，可有效預防術后感染并提升機體免疫功能，同時還可降低術后發生腸粘連概率，有助于胃腸功能恢復[11～12]；（4）術者通過腹腔鏡可清晰分辨淋巴管、髂血管以及閉孔神經等重要組織，還有利于徹底清掃淋巴組織以及病灶[13～14]。段有軍等[15]研究結果顯示，膀胱癌患者采用腹腔鏡下根治術較適合老年及手術耐受性較差患者，術后恢復較快，此結論與本研究結果相似。但本研究補充探討腹腔鏡下根治性切除術對于患者免疫功能及炎癥指標變化情況，相較更為全面。但是本研究僅觀察了患者手術情況及相關的免疫功能、炎癥指標，術后并發癥未進行記錄，且未觀察患者長期預后情況，而需進行長時間隨訪，進一步完善本研究。

綜上所述，腹腔鏡下根治性切除術可減少膀胱癌患者術中出血量，縮短手術時間，促進患者術后身體機能恢復，并可有效改善患者免疫功能，緩解炎癥反應，值得臨床推廣。