甲狀腺毒性周期性麻痹患者反跳性高鉀血癥三例報道并文獻復習

袁海霞，賀春燕，張晶，周鋒*

甲狀腺毒性周期性麻痹（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）是引起周期性肌無力和低鉀血癥常見的疾病之一。在北美甲狀腺功能亢進癥患者中TPP的發病率為0.1%～0.2%，而亞洲男性患者TPP的發病率可高達2.0%[1]。研究發現，TPP患者的低鉀血癥與機體細胞內外鉀離子調節平衡失調有關，很多患者并不存在鉀離子的過多丟失[2]。不合理的補鉀治療會引起急性反跳性高鉀血癥，再次威脅TPP患者的健康。對于TPP患者急性反跳性高鉀血癥的診療，目前鮮有報道。本文通過對3例TPP患者診療經過進行報道和總結，旨在為TPP的臨床治療提供更多的參考資料。

1 病例簡介

3例患者均因肢體無力分別于2021年11月、2020年8月和2019年7月在武漢科技大學附屬普仁醫院住院治療，既往已診斷為Graves病。病例1規律服用甲巰咪唑片（德國默克公司）10 mg、1次/d及普萘洛爾片（江蘇亞邦愛普森藥業有限公司）10 mg/次、3次/d治療半年。病例2 1個月前確診為Graves病，未服藥治療，半個月前給予131I化鈉口服液（成都中核高通同位素股份有限公司）治療。病例3規律服用甲巰咪唑（德國默克公司）1次/d治療3個月，發病前自行停抗甲亢藥物20 d。3例患者入院后具體信息及實驗室檢查結果見表1，患者均被診斷為TPP。

表1 3例TPP患者基本特征及實驗室檢查結果Table 1 Baseline characteristics and laboratory test results of three patients with thyrotoxic periodic paralysis

病例1在入院后第1個4 h共口服10%氯化鉀注射液（湖北科倫藥業有限公司）80 ml，同時靜脈滴注10%氯化鉀注射液45 ml，補鉀4 h后患者肌力部分癥狀稍好轉（四肢肌力3級），電解質情況見圖1；第2個4 h患者口服10%氯化鉀注射液共60 ml及靜脈滴注10%氯化鉀注射液共45 ml，補鉀后8 h患者肌力恢復正常（四肢肌力5級），電解質變化見圖1～2，因復查血鉀升高，立即停止口服及靜脈補鉀治療，給予5%葡萄糖500 ml（湖北科倫藥業有限公司）+胰島素4 U（江蘇萬邦生化醫藥股份有限公司），30滴/min靜脈滴注，入院后12 h復查電解質，血鉀水平恢復至參考范圍（參考范圍3.5～5.3 mmol/L）。

圖1 3例TPP患者血鉀變化情況Figure 1 Changes of serum potassium in three patients with TPP

圖2 3例TPP患者血磷變化情況Figure 2 Changes of serum phosphorus in three patients with TPP

病例2入院后第1個4 h共口服10%氯化鉀注射液10 ml，靜脈滴注10%氯化鉀注射液10 ml及普萘洛爾片20 mg口服治療，患者肌力恢復正常（四肢肌力5級），補鉀后4 h復查電解質（圖1～2），因患者血鉀升高，停止口服及靜脈補鉀治療，給予0.9%氯化鈉溶液500 ml（四川科倫藥業股份有限公司），30～40滴/min靜脈滴注，治療8 h后復查電解質，血鉀僅稍高于參考范圍，停止靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，動態監測電解質，入院后12 h復查電解質：血鉀5.0 mmol/L，血磷0.9 mmol/L，血鉀水平恢復至參考范圍。

病例3入院后第1個4 h共口服10%氯化鉀注射液50 ml及靜脈滴注10%氯化鉀注射液30 ml，患者肌力恢復正常（四肢肌力5級），補鉀后4 h復查電解質（圖1～2），因患者血鉀高，停止了補鉀治療，囑患者多飲水，入院后8 h復查電解質，血鉀水平恢復至參考范圍。

2 討論

TPP是一種少見的內分泌急癥，主要表現為低鉀血癥及周期性、可逆性的肌無力，嚴重者可出現呼吸機麻痹[3]、惡性心律失常[4]等，嚴重威脅患者的健康。TPP可出現在Graves病、甲狀腺炎、高功能甲狀腺腺瘤等各種存在甲狀腺毒癥的患者中，Graves病是引起TPP最常見的疾病[5]。本文報道的3例病例均為年輕的男性Graves病患者，這也與TPP發病人群的臨床特點相一致。

鉀離子穩態主要受鈉鉀三磷酸腺苷（ATP）酶及內向整流型鉀通道亞型Kir2.6的調節，鈉鉀ATP酶調節鉀離子向細胞內轉移，Kir2.6調節細胞內鉀離子向細胞外轉移，2種離子通道協同維持機體的鉀穩態[6]。TPP患者體內甲狀腺激素水平的升高會增加其細胞膜上鈉鉀ATP酶的活性和豐度，促使鉀離子向細胞內的轉移增加，引起血鉀降低。單一鈉鉀ATP酶功能異常并不會引起嚴重的低鉀血癥，Kir2.6可通過增加細胞內鉀離子的外流而改善低鉀血癥[7]。約33%的高加索TPP患者存在Kir2.6基因突變，Kir2.6基因突變是引起低鉀血癥的另一重要原因[8]。攝入過量的碳水化合物、劇烈運動是引起TPP發生的最常見誘因，這些誘發因素通過激活鈉鉀ATP酶的活性，促進鉀離子內流，導致低鉀血癥[9-10]。3例患者起病前也存在劇烈運動或進食大量碳水化合物的情況，因此減少TPP的誘因也是降低TPP的發生風險。

TPP的治療可分為急性期治療和確診后的治療，急性期補鉀治療能快速緩解TPP患者的癥狀，糾正低鉀血癥及低磷血癥[11]，但不適當的補鉀治療會導致反跳性高鉀血癥。LU等[12]研究發現，以10 mmol/h速度靜脈滴注氯化鉀可導致70%TPP患者出現反跳性高鉀血癥，特別是24 h補充氯化鉀超過90 mmol，而補充氯化鉀＜50 mmol時，TPP患者很少發生反跳性高鉀血癥。在本研究中病例1和病例3均因大量補充氯化鉀而出現了反跳性高鉀血癥，但病例1最初4 h給予了總量達167.5 mmol的氯化鉀（其中靜脈滴注60.3 mmol氯化鉀）治療后，血鉀水平無任何改變。相似的病例報道指出，TPP患者經補鉀治療后并未出現血鉀水平升高，反而出現了血鉀水平降低，經給予普萘洛爾治療后血鉀水平才逐漸升高，但患者最終也出現了反跳性高鉀血癥[13]。普萘洛爾不僅可以降低甲狀腺毒癥患者的心率，還可以通過抑制β腎上腺素能神經功能而降低鈉鉀ATP酶的活性，減少細胞外鉀離子和磷酸鹽向細胞內的轉移，迅速改善TPP患者神經肌肉癥狀，糾正低鉀及低磷血癥。LIN等[14]研究發現，給予TPP患者3 mg/kg的普萘洛爾口服，2 h內TPP患者血鉀、磷水平迅速恢復至參考范圍，肌麻痹情況好轉，也未出現反跳性高鉀血癥及高磷血癥。本病例2給予了普萘洛爾及小劑量氯化鉀治療，但患者出現了輕度的反跳性高鉀血癥。對于TPP患者的治療，需要臨床醫生將補鉀治療、β-受體阻滯劑及電解質監測更有效結合，在改善低鉀血癥的同時避免發生反跳性高鉀血癥。

根據血鉀水平的高低，急性高鉀血癥也可分成輕、中、重3種類型[15]。對于急性高鉀血癥的治療，改善全球腎臟病預后組織（KDIGO）共識指出[16]，應密切關注患者的心電圖和肢體肌力變化，對于出現心電圖或肌力改變的急性高鉀血癥患者，建議靜脈注射葡萄糖酸鈣、靜脈滴注胰島素及葡萄糖、吸入β-受體激動劑和靜脈滴注碳酸氫鈉治療。當采用上述治療方法4 h后，高鉀血癥仍無緩解的患者建議給予血液透析治療。本研究中，病例3僅出現輕度高鉀血癥，臨床治療采用了密切觀察患者病情的措施，并未給予藥物干預；根據患者的血鉀，病例2給予0.9%氯化鈉溶液持續靜脈滴注的治療方案；為避免胰島素加葡萄糖治療引起患者血鉀水平降低，病例1采用了小劑量胰島素加葡萄糖的降鉀治療方案。3例患者雖采用不同的治療方法，但其血鉀水平均在治療4 h后恢復至參考范圍。這也說明，對于不同程度的急性反跳性高鉀血癥應采用不同的治療方式進行治療。

綜上所述，對于TPP患者的治療，臨床上應根據患者病情采用合理的治療方案，避免發生急性反跳性高鉀血癥；而對治療中出現的高鉀血癥，應采用謹慎的方法降低血鉀水平，避免TPP患者血鉀水平出現“過山車”式的改變，給患者的健康帶來嚴重危害。TPP患者治療仍存在很多難點，需要更多的臨床研究來幫助解決。

作者貢獻：袁海霞提出研究選題方向，負責病例資料的整理，并撰寫論文初稿；賀春燕、張晶提供病例資料及論文撰寫的指導；周鋒對文章進行審校、監督管理；所有作者確認了論文的最終稿。

本文無利益沖突。