“雞尾酒”療法與自體血回輸在全膝關節置換術中應用的臨床療效分析

萬家興 宋雪(通信作者) 王福育 馬秋潔 李萍

102618中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京

100010首都醫科大學附屬北京中醫醫院北京市中醫研究所，北京

全膝關節置換術(TKA)是一種骨性關節炎的新型手術方式，采取人工關節假體置換原有患病膝關節方法治療嚴重膝關節疾病，緩解膝關節疼痛，改善膝關節功能。TKA 在全世界范圍得到了廣泛的認可和應用[1]?！半u尾酒”療法，是在關節手術區域直接進行混合藥物關節周圍注射，是較為理想的TKA 手術鎮痛方式。“雞尾酒”療法在直視下注射，藥量較小，多種藥物混合配方，操作簡單，作用局部，可以避免呼吸抑制、尿潴留等不良反應的發生[2]。自體血回輸是指術前采集患者自身血液保存或術中收集患者手術或創傷的失血，再經過濾、分離、清洗、濃縮回輸給患者[3]。本文比較了“雞尾酒”療法和自體血回輸應用于全膝關節置換的治療效果，現作回顧性分析報告如下。

資料與方法

選取2012年2月-2020年12月進行初次單側全膝關節置換的120 例患者，隨機分為雞尾酒組(60 例)和自體血組(60 例)。雞尾酒組男13 例，女47 例，平均年齡(67.65±5.76)歲，平均身高(1.64±0.04)m，平均體重(63.31±3.45)kg，平均病程(7.88±2.67)年；自體血組男14 例，女46例，平均年齡(69.92±7.11)歲，平均身高(1.64±0.03)m，平均體重(63.33±3.61)kg，平均病程(7.78±2.91)年。兩組患者在性別、年齡、病程等方面經統計學處理，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：①原發性膝關節重度骨關節炎行初次單側TKA 的患者；②美國麻醉醫師協會(ASA)分級＜Ⅲ級；③對治療及試驗方案知情同意，且得到醫院倫理委員會批準者。

排除標準：①其他原因引起的膝關節炎性關節炎患者，如類風濕性關節炎、強直性脊柱炎膝關節病變、血友病性關節炎、神經性關節炎等；②膝關節創傷性關節炎，原發或繼發性骨軟骨性疾患。

方法：患者入院后給予健康教育，指導患者功能鍛煉，完善化驗檢查和影像學輔助檢查，積極治療內科合并癥，進行術前準備。術前記錄內容包括患者年齡、性別、身高、體重。在術前和術后第5天行血常規檢查，記錄患者的紅細胞(RBC)、血紅蛋白(HGB)、血細胞比容(HCT)。

所有患者手術操作由中國中醫科學院廣安門醫院南區骨科同一組醫師完成，均使用骨水泥型膝關節假體。麻醉方式采用硬膜外麻醉，均采用髕骨內側切口入路，術中使用止血帶。雞尾酒組在關閉膝關節囊之前向關節腔內注射藥物，藥物為氨甲環酸、腎上腺素和羅哌卡因的混合液；自體血組患者術后放置自體血引流管；雞尾酒組術后放置引流袋；指導患者進行相同的功能鍛煉。囑患者術后早期活動，鼓勵患者在術后1周使用助行器下床行走、活動。

觀察指標：①觀察兩組患者的手術時間、麻醉時間、止血帶使用時間。②觀察兩組患者手術前后RBC、HGB、HCT。③觀察兩組患者術中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量、輸血人數、輸血率。④疼痛程度評價采用視覺模擬評分法(VAS)評分，滿分10 分，分值越高，疼痛越劇烈。0 分為無疼痛，1～3 分為輕度疼痛，4～7 分為中度疼痛，8～10分為重度疼痛。記錄術前及術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h靜息時的VAS評分。

出血量觀察方法[4]：a.術中失血量：從手術開始到患肢包扎結束，紗布增加的質量加上吸引器瓶中的液體量，再減去術中使用的沖洗液量；b.顯性失血量：患者手術切口紗布墊增加的質量；c.總失血量：結合患者的性別、身高、體重，通過Nadler公式計算患者的血液總量?？偸а?血液總量×(術前HCT-術后HCT)；d.隱性失血量=總失血量-顯性失血量+異體輸血量。對于存在以下問題患者，給予輸血處理：①HGB＜70 g/L 者，進行同源性輸血；②HGB 70～100 g/L 者，依據具體情況決定輸血與否。觀察人員不參與結果評價且不知道患者的分組情況。

統計學方法：本文數據采用SAS 6.12軟件包對所得數據進行統計學處理，所有檢驗水準均為α=0.05，計量資料用±s表示，采用t檢驗。以P＜0.05 為具有統計學意義。

結果

兩組患者手術時間、麻醉時間、止血帶使用時間比較：雞尾酒組患者的手術時間、麻醉時間、止血帶使用時間與自體血組比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 兩組患者手術時間、麻醉時間、止血帶使用時間比較(±s，min)

表1 兩組患者手術時間、麻醉時間、止血帶使用時間比較(±s，min)

手術時間麻醉時間止血帶時間雞尾酒組100.15±32.80 37.63±4.93105.15±32.80自體血組104.08±37.3136.8±3.29109.08±37.31 t 0.613 31.0800.613 3 P 0.540 90.2790.540 9

兩組患者手術前后RBC、HGB、HCT 比較：雞尾酒組患者與自體血組患者手術前的RBC、HGB、HCT 組間比較，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者術后RBC、HGB、HCT 組間比較，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術前后RBC、HGB、HCT比較(±s)

表2 兩組患者手術前后RBC、HGB、HCT比較(±s)

術前術后RBC(×1012)HGB(g/L)HCT(%)RBC(×1012)HGB(g/L)HCT(%)雞尾酒組4.32±0.38132.72±11.4239.85±3.373.50±0.49107.82±14.0432.28±4.14自體血組4.32±0.55128.28±16.9138.52±5.403.25±0.4899.98±14.9730.17±4.55 t 0.424 01.683 01.612 92.693 22.956 62.656 0 P 0.966 30.095 40.109 90.008 00.038 00.009 0

兩組患者術中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較：雞尾酒組患者術中失血量低于自體血組，顯性失血量明顯低于自體血組，隱性失血量明顯低于自體血組，總失血量低于自體血組，差異均有統計學意義(P＜0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較(±s)

表3 兩組患者術中失血量、顯性失血量、隱性失血量、總失血量比較(±s)

術中失血量(mL)顯性失血量(mL)隱性失血量(mL)總失血量(mL)雞尾酒組128.33±49.03169.33±48.9552.16±8.25234.83±81.99自體血組236.33±87.89287.50±86.0959.00±11.00460.50±281.04 t 8.312 19.242 13.848 95.970 8 P 0.000 10.000 10.000 20.000 1

兩組患者各時間點疼痛VAS 評分比較：術前兩組VAS評分比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。雞尾酒組術后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h VAS 評分明顯低于自體血回輸組，差異均有統計學意義(P＜0.05)?！半u尾酒”療法術后鎮痛效果優于自體血回輸的治療方法。見表4。

表4 兩組患者各時間點疼痛VAS評分比較(±s)

表4 兩組患者各時間點疼痛VAS評分比較(±s)

術前術后6 h術后12 h術后24 h術后48 h術后72 h雞尾酒組4.17±1.376.12±1.296.07±1.075.90±1.026.26±0.924.10±1.32自體血組4.18±1.366.65±1.017.95±1.108.88±0.078.52±0.776.03±1.15 t 0.067 02.526 09.518 020.150 014.540 08.540 0 P 0.946 70.013 00.000 10.000 10.000 10.001 0

雞尾酒組術后的有2 例輸血，輸血率為3.33%；自體血組術后的有13 例輸血，輸血率為21.67%，雞尾酒組明顯低于自體血組。

討論

TKA 手術可有效糾正患者關節畸形，增加關節活動度，已逐漸得到臨床醫師和患者的認可[5]，并成為治療膝關節晚期病變的理想方法。但同時也要關注到，需要關節置換的多為中老年患者，這類患者群具有膝關節退行性改變明顯，造血功能差和合并基礎疾病的特點。面對TKA手術創傷大、所需截骨量較多的問題，中老年患者在TKA術后常出現出血量大，引發感染及膝關節腫脹，影響預后[6]。所以，研究出適合的止血和緩解疼痛的方法，是開展TKA手術的重要內容之一。

“雞尾酒”療法成為目前術中鎮痛的新趨勢[7]，由腎上腺素、止痛藥及穩定斑塊和預防血栓藥物組成，有時還同時使用糖皮質激素。腎上腺素可以降低麻醉藥物的毒副作用。糖皮質激素可以降低術后患者炎癥，抑制傷口纖維化，降低術后并發癥等。

本文研究結果表明：“雞尾酒”療法能降低患者的術后出血量、術后輸血率，降低術后膝關節疼痛，有助于患者術后膝關節功能鍛煉，提高患者術后自覺體驗，并且不會產生嚴重的不良并發癥?！半u尾酒”療法是減少TKA術中、術后失血和減輕術后疼痛的重要方法，但因為膝關節局部注射混合鎮痛藥物的種類及劑量還沒有統一的標準，大多是根據術者的臨床經驗來決定，所以藥物最佳劑量和濃度有待于進一步研究。