磨玻璃結(jié)節(jié)早期貼壁生長(zhǎng)為主型浸潤(rùn)性肺腺癌與其他病理亞型的CT特征討論

陳恩輝，張凱，彭光銀

1.江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院病理科，江蘇東臺(tái) 224200；2.江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院影像科，江蘇東臺(tái) 224200

現(xiàn)階段，低劑量CT 在肺癌篩查中的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，明顯提高了以磨玻璃結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的早期肺腺癌檢出率[1]。磨玻璃結(jié)節(jié)有純結(jié)節(jié)和混合性結(jié)節(jié)兩種，其中混合性結(jié)節(jié)可根據(jù)實(shí)性腫瘤比（consolidation tumor ratio, CTR）分成結(jié)節(jié)為主和磨玻璃為主兩種類型[2-3]。肺腺癌早期病理類型多樣，其中貼壁生長(zhǎng)為主的浸潤(rùn)性肺腺癌（lepidic predominant adeno-carcinoma, LPA）術(shù)后生存率高，不伴隨縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者，僅需清掃局部淋巴結(jié)，或是無(wú)需清掃，即可獲得近似于系統(tǒng)性清掃的預(yù)后。其他病理亞型需切除肺葉，行系統(tǒng)性清掃淋巴結(jié)，預(yù)后相對(duì)較差。因此，應(yīng)對(duì)肺腺癌病理亞型予以準(zhǔn)確判定，明確病灶切除范圍和淋巴結(jié)清掃范圍[4-5]。穿刺病理和冰凍病理是常用的病理亞型診斷方式，但準(zhǔn)確性不高。目前臨床尚無(wú)過(guò)多研究探討LPA和非LPA 患者CT 征象特征，未形成明確定論。為此，本研究納入2020 年1 月—2021 年12 月江蘇省東臺(tái)市人民醫(yī)院收治的早期浸潤(rùn)性肺腺癌患者90例為研究對(duì)象，對(duì)LPA 和非LPA 患者CT 征象特征進(jìn)行如下分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院收治的90 例早期肺腺癌患者為研究對(duì)象，根據(jù)病理亞型分為兩組。LPA 組47 例，男26例，女21 例；年齡32～80 歲，平均（55.78±3.16）歲；既往吸煙者22 例；共有58 個(gè)結(jié)節(jié)，40 例為單發(fā)結(jié)節(jié)，4例為2 個(gè)結(jié)節(jié)，2 例為3 個(gè)結(jié)節(jié)，1 例為4 個(gè)結(jié)節(jié)。非LPA 組43 例，男23 例，女20 例；年齡30～78 歲，平均（55.12±3.54）歲；既往吸煙者20 例；共有50 個(gè)結(jié)節(jié)，41 個(gè)腺泡為主型，5 個(gè)乳頭為主型，3 個(gè)含微乳頭結(jié)構(gòu)，1 個(gè)實(shí)體為主型。兩組資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。本研究所選病例經(jīng)過(guò)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)病理確診為磨玻璃結(jié)節(jié)早期肺腺癌；②患者年齡30～80 歲；③術(shù)前經(jīng)CT 檢查可見磨玻璃樣結(jié)節(jié)；④CT 檢查前未行穿刺活檢或放化療；⑤患者或家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①浸潤(rùn)前病變、微浸潤(rùn)腺癌和浸潤(rùn)性腺癌變異型者；②含氣囊腔型磨玻璃結(jié)節(jié)者；③磨玻璃結(jié)節(jié)直徑最大值＞30 mm 或?qū)嵭阅[瘤比≥0.5 者。

1.3 方法

所用儀器為美國(guó)GE 公司生產(chǎn)的0ptima 型64 排螺旋CT 掃描儀，對(duì)90 例患者進(jìn)行胸部CT 掃描，自肺尖掃描至后肋膈角。參數(shù)設(shè)置：電流為80 mA，電壓為120 kV，矩陣和層厚分別為512×512和1 mm，圖像顯示：肺窗（窗位為-600 HU，窗寬為1 500 HU），縱隔窗（窗位和窗寬分別為40 HU 和400 HU）。由2 名工齡超過(guò)15 年的胸部影像診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師分析圖像（對(duì)臨床資料和病理結(jié)果未知），未達(dá)成一致結(jié)果，雙方需協(xié)商，對(duì)磨玻璃結(jié)節(jié)的CT 特征進(jìn)行分析。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 兩組患者肺部磨玻璃結(jié)節(jié)定性特征比較 對(duì)比LPA 組和非LPA 組患者結(jié)節(jié)直徑、CT 值和CTR，其中結(jié)節(jié)直徑為最大層面最大徑和最小徑平均值，CT 值計(jì)算[6]：取磨玻璃結(jié)節(jié)最大軸面和上下相鄰軸面（各1 個(gè)），勾畫感興趣區(qū)，注意避開血管、支氣管和含氣空腔，測(cè)量2 次，取平均值；CTR 為實(shí)性部分最長(zhǎng)徑在結(jié)節(jié)最長(zhǎng)徑中的百分比。

1.4.2 兩組結(jié)節(jié)位置、類型和瘤肺界面比較 對(duì)比LPA 組和非LPA 組患者結(jié)節(jié)位置（左肺和右肺）、類型（純磨玻璃結(jié)節(jié)和混合性磨玻璃結(jié)節(jié)）和瘤肺界面特征（病灶與鄰近正常肺組織界限模糊與清晰）。

1.4.3 兩組CT 特征比較 對(duì)比PA 組和非LPA 組患者結(jié)節(jié)支氣管改變（扭曲、擴(kuò)張、截?cái)啵⑸罘秩~征（邊緣隆起，弧距/弧長(zhǎng)最大值＞0.4）、胸膜凹陷征（結(jié)節(jié)表面至胸膜表面有線狀影，與胸膜相連形成突起）、血管改變（扭曲、增粗、僵硬、周圍血管聚集）、毛刺征（結(jié)節(jié)邊緣向外放射狀線條樣影，不連接胸膜）和空泡征（氣泡內(nèi)有囊樣腔隙，與支氣管不相通）等特征占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料經(jīng)檢驗(yàn)符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進(jìn)行t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者肺部磨玻璃結(jié)節(jié)參數(shù)比較

LPA 組患者肺部磨玻璃結(jié)節(jié)直徑、CT 值和CTR均低于非LPA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者肺部磨玻璃結(jié)節(jié)參數(shù)對(duì)比(±s)

表1 兩組患者肺部磨玻璃結(jié)節(jié)參數(shù)對(duì)比(±s)

組別LPA 組（n=58）非LPA 組（n=50）t 值P 值結(jié)節(jié)直徑（mm）13.72±3.12 15.78±3.56 3.205 0.002 CT 值（HU）-572.18±102.24-454.27±114.18 5.661＜0.001 CTR(%)14.27±1.21 26.54±2.32 35.132＜0.001

2.2 兩組患者結(jié)節(jié)位置、類型和瘤肺界面比較

LPA 組和非LPA 組患者結(jié)節(jié)位置比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；LPA 組純磨玻璃結(jié)節(jié)和瘤肺界面模糊的占比高于非LPA 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者結(jié)節(jié)位置、類型和瘤肺界面對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者CT 特征比較

LPA 組和非LPA 組結(jié)節(jié)胸膜凹陷征和空泡征比例對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；與非LPA 組比較，LPA 組結(jié)節(jié)深分葉征、血管改變、毛刺征、支氣管改變比例更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組患者CT 特征對(duì)比[n(%)]

3 討論

肺腫瘤新的分類方式可為磨玻璃結(jié)節(jié)手術(shù)時(shí)機(jī)、手術(shù)方式、術(shù)后監(jiān)測(cè)、輔助化療、隨訪管理和預(yù)后預(yù)測(cè)提供依據(jù)，但也給術(shù)前CT 在病理類型診斷中的應(yīng)用帶來(lái)了挑戰(zhàn)[7-8]。CT 征象可用于浸潤(rùn)性肺腺癌與浸潤(rùn)前病變和微浸潤(rùn)腺癌的區(qū)分，但其在區(qū)分不同病理亞型浸潤(rùn)性肺腺癌中的價(jià)值尚不明確[9]。研究發(fā)現(xiàn)，與其他病理亞型比較，LPA 患者預(yù)后更好[10]。因此，應(yīng)根據(jù)CT 征象區(qū)分鑒別LPA 和其他病理類型的磨玻璃結(jié)節(jié)浸潤(rùn)性肺腺癌，為疾病治療方案的制訂和實(shí)施提供參考依據(jù)。

本研究結(jié)果顯示，LPA 組結(jié)節(jié)直徑、CT 值、CTR、深分葉征、血管改變、毛刺征、支氣管改變比例分別為（13.72±3.12）mm、（-572.18±102.24）HU、（14.27±1.21）%、56.90%、46.55%、24.14%和60.34%，低于非LPA 組(P＜0.05)。磨玻璃結(jié)節(jié)邊緣毛刺征和深分葉征提示病變惡性風(fēng)險(xiǎn)較高，支氣管改變可為預(yù)測(cè)肺腺癌浸潤(rùn)性特征。磨玻璃結(jié)節(jié)血管扭曲、擴(kuò)張、僵硬或多個(gè)血管擴(kuò)張或匯聚時(shí)，可能出現(xiàn)浸潤(rùn)行為。磨玻璃結(jié)節(jié)周圍聚集血管數(shù)目越多，浸潤(rùn)性風(fēng)險(xiǎn)越高[11-12]。學(xué)者張鵬舉等[13]的研究結(jié)果顯示LPA 組結(jié)節(jié)、直徑和CT 值分別為（14±5）mm、（-566±98）HU 和13.9%，均低于n-LPA組的（15±5）mm、（-449±111）HU 和27.8%，深分葉征、血管改變、毛刺征、支氣管改變比例分別為59.67%、43.87%、23.71%和74.93%，低于n-LPA 組的86.69%、79.85%、61.60%和84.79%(P＜0.05)，與本研究結(jié)論一致。研究發(fā)現(xiàn)，貼壁生長(zhǎng)為主型腺癌的支氣管和血管形態(tài)異常的概率低于非貼壁生長(zhǎng)為主型，浸潤(rùn)性腺癌亞型與血管和支氣管形態(tài)密切相關(guān)[14]。肺腺癌纖維母細(xì)胞間質(zhì)浸潤(rùn)性增加，組織增生，牽拉周邊組織，出現(xiàn)血管聚集、胸膜凹陷和毛刺等征象，進(jìn)而改變內(nèi)部結(jié)果，使得血管和支氣管發(fā)生異常變化，深分葉征與纖維組織收縮和腫瘤分化程度不一相關(guān)，這就使得非LPA 組出現(xiàn)毛刺、血管改變、支氣管改變和深分葉征等征象的概率更高[15]。兩組胸膜凹陷征和空泡征比例對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，可能是因?yàn)楸狙芯考{入患者CTR＜0.5，且未將胸膜和結(jié)節(jié)間的距離作為研究條件所致，也可能是多方位、連續(xù)性觀察圖像，排除含氣腔隙，致使兩組空泡征發(fā)生率均處于較低水平。LPA 組瘤肺界面模糊所占比例更高，對(duì)該結(jié)果產(chǎn)生原因予以分析，發(fā)現(xiàn)LPA 組存在多種貼壁樣生長(zhǎng)方式，貼壁區(qū)含氣量與正常肺組織接近時(shí)，CT 征象可顯示為瘤肺界面模糊。

綜上所述，磨玻璃結(jié)節(jié)中LPA 與其他病理亞型在CT 征象上差異明顯，血管改變、支氣管改變、深分葉征和毛刺征提示很可能為非LPA 型，可考慮與定量參數(shù)結(jié)合，為疾病準(zhǔn)確診斷提供依據(jù)。