肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌根治術(shù)后輔助化療的臨床應(yīng)用價(jià)值

張志，李海冰

1.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院病理科，重慶 401420；2.重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院肝膽外科，重慶 401420

據(jù)有關(guān)統(tǒng)計(jì)，近年來(lái)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率逐年提升[1-2]。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的病因不明確，主要發(fā)病于50～70 歲人群，該病可能和肝膽管結(jié)石、原發(fā)性硬化性膽管炎具有密切聯(lián)系，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者于病情早期，主要表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸，通常還會(huì)發(fā)生無(wú)痛性、進(jìn)行性加重的黃疸，二便異常，大便為灰白色，呈白陶土狀，尿液的顏色也會(huì)變深。臨床中根據(jù)發(fā)病部位可以將肝內(nèi)膽管癌分成高位膽管癌、中段膽管癌和下段膽管癌[3]。高位膽管癌指的是膽管癌發(fā)生在膽囊管開口水平以上到左右肝管以外；中段膽管癌指的是發(fā)生在膽總管十二指腸上段、十二指腸后段的肝外膽管癌；下段膽管癌指的是發(fā)生在膽總管胰腺段、十二指腸壁內(nèi)段的膽管癌[4]。肝內(nèi)膽管癌于臨床中的主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸、腹痛、膽管感染、膽囊增大以及其他癥狀，（體質(zhì)量降低、乏力、厭食以及貧血等情況）[5]。目前，臨床中一般會(huì)采用根治術(shù)手術(shù)進(jìn)行治療，但因肝臟受到雙重血供的影響，術(shù)后肝內(nèi)轉(zhuǎn)移以及外轉(zhuǎn)移率較高，長(zhǎng)期臨床療效不佳[6]。通常來(lái)說(shuō)，自然病程只有5～10 個(gè)月[7]，據(jù)國(guó)外報(bào)道表明，術(shù)后五年存活率最低為17.4%，最高只有29.2%[8]。本文選擇2017 年3月—2021 年7 月期間重慶市綦江區(qū)人民醫(yī)院收治的60 例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者為研究對(duì)象，研究肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌根治術(shù)治療后輔助化療的應(yīng)用效果及其價(jià)值。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇本院收治的60 例肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=30）和觀察組（n=30）。觀察組中男18 例，女12 例；年齡33～68 歲，平均（48.96±6.78）歲。對(duì)照組中男17 例，女13 例；年齡31～67 歲，平均（49.03±6.82）歲。兩組一般資料對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。患者及其家屬于同意書上簽字。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①確診為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者；②臨床資料完整；③經(jīng)術(shù)前強(qiáng)化CT 以及MRI 掃描以后，證實(shí)為單發(fā)性腫瘤，術(shù)后病理表明為肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌；④腫瘤直徑在8.5 cm 以下。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①不依從者；②存在禁忌證者；③合并其他惡性腫瘤者。

1.3 方法

對(duì)照組通過(guò)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌根治術(shù)進(jìn)行治療。觀察組通過(guò)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌根治術(shù)治療后，采用化療輔助治療。

①肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌根治術(shù)：切除肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的肝段，做到切緣無(wú)癌，將肝門淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，排除門靜脈癌栓。②化療：手術(shù)后30 d 內(nèi)做影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)患者無(wú)復(fù)發(fā)以及轉(zhuǎn)移情況，手術(shù)后使用吉西他濱、順鉑進(jìn)行周期性化療治療，將1 000 mg/m2吉西他濱（國(guó)藥準(zhǔn)字H20163171）和100 mL 0.9%氯化鈉注射液（國(guó)藥準(zhǔn)字H19994066）混合，在術(shù)后第1、8、15天通過(guò)靜脈滴注，持續(xù)時(shí)間為30 min；將25 mg/m2順鉑（國(guó)藥準(zhǔn)字H20040813）加入250 mL 0.9%氯化鈉溶液中，在第1、3、5 天通過(guò)靜脈滴注90 min，每個(gè)周期為28 d。

1.4 觀察指標(biāo)

通過(guò)臨床復(fù)查、電話跟蹤隨訪，治療后每個(gè)月通過(guò)1 次電話隨訪，每3 個(gè)月做1 次門診復(fù)查。

統(tǒng)計(jì)患者的治療總有效率：顯效為患者臨床癥狀明顯消失，臨床指標(biāo)顯著改善；有效為患者的臨床癥狀部分消失，臨床指標(biāo)發(fā)生一定程度的改善；無(wú)效為臨床癥狀以及治療指標(biāo)和治療前相比，均無(wú)明顯變化。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%；治療后血清糖類抗原19-9（carbohydrate antigen 19-9, CA19-9）、甲胎蛋白（alpha fetoprotein,AFP）、癌胚抗原（carcinoembryonic antigen,CEA）、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotransferase, ALT）；平均生存時(shí)間；并發(fā)癥發(fā)生率（肝功能衰竭、膽道感染、膽源性肝膿腫）。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以(±s)表示，組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和百分率（%）表示，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組治療總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效對(duì)比

2.2 兩組患者血清CA19-9、AFP、CEA、ALT 水平比較

治療后，觀察組血清CA19-9、AFP、CEA、ALT均優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血清CA19-9、AFP、CEA、ALT 水平對(duì)比(±s)

表2 兩組患者血清CA19-9、AFP、CEA、ALT 水平對(duì)比(±s)

組別對(duì)照組(n=30)觀察組(n=30)t 值P 值CA19-9（μg/L）47.33±13.74 41.16±7.35 2.169 0.034 AFP（μg/L）309.48±125.53 215.32±102.67 3.180 0.002 CEA（ng/mL）20.84±10.13 16.35±4.79 2.195 0.032 ALT（U/L）25.42±8.17 20.14±6.72 2.734 0.008

2.3 兩組患者平均生存時(shí)間比較

觀察組平均生存時(shí)間為（23.46±10.40）個(gè)月，長(zhǎng)于對(duì)照組的（16.83±7.49）個(gè)月，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.833，P＜0.05）。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比

3 討論

肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者于發(fā)病早期，臨床癥狀不明顯，特異性較低，臨床中患者的主要臨床表現(xiàn)為肝區(qū)脹痛、納差、乏力、消瘦、腹脹等情況[9]。同時(shí)，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的特性為局部播散性，并且會(huì)存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，在通過(guò)切除手術(shù)治療后，復(fù)發(fā)率以及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率較高，肝細(xì)胞癌患者的預(yù)后效果較差[10]。在肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌切除術(shù)治療后，通過(guò)全身化療，能將體內(nèi)殘留癌細(xì)胞進(jìn)行殺滅[11]。化療通過(guò)供血?jiǎng)用}注入化學(xué)藥物，能夠?qū)撛诘哪[瘤細(xì)胞直接殺滅，避免腫瘤復(fù)發(fā)以及發(fā)生轉(zhuǎn)移，并且用藥量較少，不會(huì)給患者帶來(lái)較為嚴(yán)重的全身毒性反應(yīng)[12]。另外，輔助化療還能夠?qū)δ[瘤細(xì)胞的增殖起到抑制作用，還能夠?qū)Ω蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌經(jīng)血液途徑的轉(zhuǎn)移進(jìn)行有效的控制，從而使術(shù)后復(fù)發(fā)率有效降低，可行性較高[13]。

本研究肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者通過(guò)切除術(shù)治療，術(shù)后1 個(gè)月后患者的體質(zhì)基本恢復(fù)，能耐受介入創(chuàng)傷以及化療的藥物毒性反應(yīng)。相關(guān)報(bào)道表明，患者術(shù)后半年內(nèi)屬于腫瘤患者的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移高發(fā)期[14]。因此，第2 次通過(guò)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌切除術(shù)的最佳時(shí)期應(yīng)該在術(shù)后6 個(gè)月，從而對(duì)腫瘤細(xì)胞的增殖以及擴(kuò)散起到有效的抑制作用。還有研究表明，通過(guò)對(duì)患者的血清CA19-9、CEA 含量進(jìn)行檢測(cè)，能夠?qū)υ缙诟蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌患者的復(fù)發(fā)率進(jìn)行預(yù)測(cè)[15]。其他學(xué)者表明，通過(guò)檢測(cè)AFP、ALT 水平，能夠?qū)Ω渭?xì)胞癌患者通過(guò)根治切除術(shù)后的早期復(fù)發(fā)情況進(jìn)行預(yù)測(cè)，并且預(yù)測(cè)效果良好[16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者的血清CA19-9、AFP、CEA、ALT 水平明顯降低，由此可見，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者通過(guò)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌切除術(shù)輔助化療方法進(jìn)行治療，能有效提升臨床療效，降低血清CA19-9、AFP、CEA、ALT 水平，從而降低肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的疾病復(fù)發(fā)率。

還有學(xué)者的研究表示，肝內(nèi)膽管細(xì)胞腫瘤的大小、數(shù)量、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、術(shù)前血清CA19-9、AFP、CEA、ALT 水平、手術(shù)切緣以及毗鄰組織器官的侵犯情況，均對(duì)其預(yù)后效果起到顯著的影響作用[17]。而本研究采用肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌切除術(shù)輔助化療方法進(jìn)行治療，化療藥物包括吉西他濱以及順鉑，吉西他濱聯(lián)合順鉑屬于最基礎(chǔ)的化療方案，對(duì)于具有較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的患者來(lái)說(shuō)，能有效延長(zhǎng)其生存時(shí)間。本研究結(jié)果表明，觀察組的平均生存時(shí)間為（23.46±10.40）個(gè)月。以往研究表示：患者通過(guò)單純肝內(nèi)膽管細(xì)胞腫瘤切除術(shù)治療，其平均生存時(shí)間只有（15.55±7.86）個(gè)月，由此可見，經(jīng)過(guò)肝內(nèi)膽管細(xì)胞腫瘤切除術(shù)聯(lián)合化療治療，能有效延長(zhǎng)生存時(shí)間。胡春秀等[18]的研究表示：化療患者的生存時(shí)間為（24.8±1.26）個(gè)月，未化療患者生存時(shí)間為（15.8±1.03）個(gè)月。本研究結(jié)果表示：觀察組患者經(jīng)過(guò)治療后，其并發(fā)癥發(fā)生率為10.0%，其中肝功能衰竭1例，膽道感染1 例，膽源性肝膿腫1 例。說(shuō)明患者經(jīng)過(guò)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌切除術(shù)輔助化療進(jìn)行治療，既能夠保證患者的治療效果，還能夠保證患者的治療安全性。

綜上所述，肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者通過(guò)肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌切除術(shù)治療，臨床療效欠佳，輔助化療治療后，能夠有效提升臨床治療效果，降低血清CA19-9、AFP、CEA、ALT 水平，延長(zhǎng)患者的生存時(shí)間，臨床價(jià)值高。但因?yàn)楦蝺?nèi)膽管細(xì)胞癌的發(fā)病率較低，本研究納入的患者數(shù)量較少，因此，肝內(nèi)膽管細(xì)胞腫瘤切除術(shù)輔助術(shù)后化療對(duì)于肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌患者的臨床療效是否確切，仍然需要增加樣本數(shù)量，深入研究加以確認(rèn)。