超聲引導下羅哌卡因復合右美托咪定前鋸肌平面阻滯對乳腺癌術后鎮(zhèn)痛的臨床效果分析

馬興對，李春偉，吳靚，閆龍劍，李北平

徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院（徐州市第一人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇徐州 221116

隨著加速康復外科概念、視覺超聲技術的逐漸深入發(fā)展，圍術期多模式鎮(zhèn)痛中，以超聲引導的區(qū)域阻滯為代表已成為學科發(fā)展趨勢[1-2]。超聲引導下前鋸肌平面阻滯可通過阻斷肋間神經外側皮支，對前后胸壁及部分后側胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛作用[3-4]。近年來，隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展及進步，超聲引導下前鋸肌平面阻滯已廣泛用于胸外科、肋骨骨折、乳腺外科、肩部手術的術中和術后鎮(zhèn)痛[5-6]。近期一些研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定（dextrmetomidine, Dex）是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能夠緩解緊張情緒，起到一定的降壓作用，有利于生命體征平穩(wěn)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定可顯著提高周圍神經阻滯效果，延長阻滯時間，其對疾病治療及預后均具積極意義[7-8]。本文選取2020 年2 月—2022 年2 月徐州醫(yī)科大學附屬徐州市立醫(yī)院收治的乳腺癌手術患者62 例為研究對象，對超聲引導下羅哌卡因前鋸肌平面阻滯麻醉的臨床價值進行評估，旨在幫助患者實現(xiàn)最佳預后。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經院內醫(yī)學倫理委員會批準，選取本院收治的乳腺癌手術患者62 例為研究對象，按照隨機數(shù)表分組法分為兩組。研究組31 例：年齡20～66歲，平均（43.12±0.18）歲；體質指數(shù)（body mass index, BMI）20.11～24.55 kg/m2，平均（22.33±0.45）kg/m2；體質量45～65 kg，平均（55.45±0.37）kg。對照組31例：年齡22～67 歲，平均（43.10±0.20）歲；BMI20.13～24.45 kg/m2,平 均（22.37±0.35）kg/m2；體 質 量42～64 kg，平均（55.46±0.29）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①患者確診乳腺癌[9]；②不存在精神、意識、智力、語言障礙；③臨床資料完整；④符合手術治療相關指征；⑤患者及家屬自愿配合。

排除標準：①嚴重肝、腎、骨髓等臟器病變者；②對本研究藥物過敏者；③合并其他惡性腫瘤性疾病者；④依從性差者；⑤患有慢性疼痛者；⑥近期服用止痛類藥物者；⑦合并心肺肝腎功能不全者；⑧血液疾病者；⑨自身免疫性疾病者；⑩存在手術相關禁忌證、神經阻滯禁忌證者；?本研究期間參與其他研究者；?凝血功能異常者；?有嚴重高血壓、糖尿病病史者；?中途退出研究者；?有藥物、酒精濫用史者。

1.3 方法

所有患者均在全身麻醉下接受乳腺癌切除術。術后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征狀況，并開通外周靜脈。具體麻醉方案為：常規(guī)誘導采用加咪達唑侖（國藥準字H19990027，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（國藥準字H20143314，規(guī)格：50 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚（國藥準字H20171275，規(guī)格：50 mL∶500 mg）2～3 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準字H2012318，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg，進行氣管插管，機械通氣，PETCO 維持在35～45 mmHg。術中維持：瑞芬太尼靶控輸注（targetcontrollinfusion, TCI）血漿靶控濃度3.5～5 ng/mL、丙泊酚TCI 血漿靶控濃度3～4.5 μg/mL，保持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）值45～55。術后根據(jù)患者情況安全拔除氣管導管。離開房間前均使用經靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）泵自控鎮(zhèn)痛。超聲探頭置于腋中線第5 肋和背闊肌淺部，識別背側肌和前鋸肌，神經阻滯針尖到達前鋸肌表面后緩慢插入平面。

對照組：緩慢注射0.375%羅哌卡因（國藥準字H20163207，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL。

研究組：注射0.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）+0.375%羅哌卡因20 mL。

1.4 觀察指標

①采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score, VAS）對兩組患者術后6、12、24、48 h 的疼痛情況進行對比，總分10 分，分數(shù)與疼痛成正比，即分數(shù)越高，疼痛越嚴重。②對兩組患者術后6、12、24、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)進行對比。③Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，分值區(qū)間設置為0～6 分，1～3 分為清醒狀態(tài)，1 分為煩躁不安、2 分為安靜合作、3 分為嗜睡但對指令反應敏捷。4～6 分為睡眠狀態(tài)，4 分為淺睡，可迅速喚醒；5 分為入睡，呼叫反應遲鈍；6 分為深睡，無反應。④比較兩組住院時間、舒芬太尼用量。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組術后患者疼痛評分比較

術后6 h，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后12、24、48 h，研究組疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術后疼痛評分比較[(±s),分]

表1 兩組患者術后疼痛評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值6 h 2.16±0.13 2.15±0.14 0.291 0.771 12 h 2.33±0.15 1.90±0.11 12.870＜0.001 24 h 2.35±0.23 1.64±0.23 12.153＜0.001 48 h 2.21±0.12 1.53±0.11 23.257＜0.001

2.2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

術后6 h，兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后12、24、48 h，研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較[(±s),次]

表2 兩組患者術后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較[(±s),次]

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值6 h 3.16±0.18 3.15±0.19 0.212 0.832 12 h 5.29±0.15 3.45±0.11 55.075＜0.001 24 h 2.35±0.11 1.56±0.19 20.034＜0.001 48 h 2.33±0.16 1.53±0.13 21.606＜0.001

2.3 兩組患者術后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

術后6、12、24 h，研究組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者術后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值6 h 3.12±0.34 2.41±0.28 8.975＜0.001 12 h 3.11±0.24 2.45±0.23 11.054＜0.001 24 h 2.90±0.12 2.34±0.15 16.231＜0.001 48 h 2.45±0.23 2.39±0.18 1.143 0.257

2.4 兩組患者住院時間、舒芬太尼用量比較

研究組住院時間短于對照組，舒芬太尼用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院時間、舒芬太尼用量比較(±s)

表4 兩組患者住院時間、舒芬太尼用量比較(±s)

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值舒芬太尼用量（μg）38.38±1.26 23.56±1.34 44.860＜0.001住院時間（d）20.25±3.33 15.55±3.24 5.632＜0.001

3 討論

乳腺癌術后鎮(zhèn)痛方法主要包括自控靜脈鎮(zhèn)痛、自控硬膜外鎮(zhèn)痛[10]。臨床研究結果顯示，自控靜脈鎮(zhèn)痛操作簡單，鎮(zhèn)痛作用快，但全身藥物不良反應較多，使用阿片類鎮(zhèn)痛劑，易鎮(zhèn)靜過度、出現(xiàn)呼吸抑制；自控硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應較少，但長期留置硬膜外腔導管容易引起腔感染[11-12]。研究表明，與單純全身麻醉相比，聯(lián)合區(qū)域麻醉可顯著減少不良反應的發(fā)生，減輕術后疼痛，進而減少阿片類藥物的使用[13]。超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉骨性標志物明顯，并發(fā)癥少，安全性較高[14]。

與前鋸肌平面阻滯相比，其他阻滯方法存在一些問題：①胸膜間阻滯局麻藥用量大；②胸腔硬膜外穿刺困難且風險大；③切口浸潤易發(fā)生局麻藥中毒，持續(xù)時間短；④肋間神經阻滯易發(fā)生鎮(zhèn)痛功能不全、氣胸；⑤超聲引導下胸椎旁阻滯失敗率高，易造成神經損傷，阻滯效果不準確[15]。

林勝仙等[16]在羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定超聲引導SAPB 對乳腺癌術后鎮(zhèn)痛效果的研究中，選取行乳腺癌根治術的患者200 例（2017 年1 月—2018年3 月）為研究對象，隨機分為羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組（RD 組）和羅哌卡因組（R 組），每組100例，RD 組術后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)分別為（3.6±1.3）、（1.7±0.4）、（1.5±0.5）次，均低于R組 的（5.1±0.8）、（2.8±0.5）、（2.3±0.9）次（P＜0.05）。本文研究組術后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次分別 為（3.45±0.11）、（1.56±0.19）、（1.53±0.13）次，均低 于 對 照 組 的（5.29±0.15）、（2.35±0.11）、（2.33±0.16）次（P＜0.05），此研究結果與本文的結果一致性較高。本研究結果顯示，研究組術后視覺模擬評分更低、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更低、鎮(zhèn)靜評分更低、住院時間較短（P＜0.05）。其原因分析結果顯示：超聲引導下前鋸肌平面阻滯麻醉可降低術后疼痛評分和阿片類藥物的消耗，不會造成過度的神經損傷，可以提供良好的切口鎮(zhèn)痛，對術后恢復速度具有促進作用，因此，已廣泛應用于麻醉和疼痛領域[17]。臨床上羅哌卡因有明顯的神經阻滯作用，被認為是一種長效局部麻醉劑[18]。右美托咪定具有無呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有較高的選擇性。近年來，右美托咪定在臨床上越來越受到重視，右美托咪定具有獨特的麻醉喚醒能力，可提高睡眠質量，幫助免疫系統(tǒng)恢復。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，與阿片類藥物聯(lián)用，不僅能增強鎮(zhèn)痛作用，并且可減少阿片類藥物用量，有效避免阿片類藥物過量引起的不良反應。右美托咪定具有血流動力學穩(wěn)定性，可以降低術后躁動、惡心、嘔吐的發(fā)生率。研究表明，合理復合局麻藥，具有相互協(xié)同作用，可延長周圍神經阻滯作用。右美托咪定和羅哌卡因的組合在發(fā)揮最大的麻醉效應的基礎上，可減少各自的劑量，對疾病治療及預后均具積極意義。

綜上所述，超聲引導下羅哌卡因復合右美托咪定前鋸肌平面阻滯麻醉推廣價值較高，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，值得臨床推廣應用。