超聲引導(dǎo)下羅哌卡因復(fù)合右美托咪定前鋸肌平面阻滯對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛的臨床效果分析

馬興對，李春偉，吳靚，閆龍劍，李北平

徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院（徐州市第一人民醫(yī)院）麻醉科，江蘇徐州 221116

隨著加速康復(fù)外科概念、視覺超聲技術(shù)的逐漸深入發(fā)展，圍術(shù)期多模式鎮(zhèn)痛中，以超聲引導(dǎo)的區(qū)域阻滯為代表已成為學(xué)科發(fā)展趨勢[1-2]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯可通過阻斷肋間神經(jīng)外側(cè)皮支，對前后胸壁及部分后側(cè)胸壁提供良好的鎮(zhèn)痛作用[3-4]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展及進(jìn)步，超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯已廣泛用于胸外科、肋骨骨折、乳腺外科、肩部手術(shù)的術(shù)中和術(shù)后鎮(zhèn)痛[5-6]。近期一些研究發(fā)現(xiàn)，右美托咪定（dextrmetomidine, Dex）是一種高選擇性α2腎上腺素受體激動劑，能夠緩解緊張情緒，起到一定的降壓作用，有利于生命體征平穩(wěn)，羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定可顯著提高周圍神經(jīng)阻滯效果，延長阻滯時間，其對疾病治療及預(yù)后均具積極意義[7-8]。本文選取2020 年2 月—2022 年2 月徐州醫(yī)科大學(xué)附屬徐州市立醫(yī)院收治的乳腺癌手術(shù)患者62 例為研究對象，對超聲引導(dǎo)下羅哌卡因前鋸肌平面阻滯麻醉的臨床價值進(jìn)行評估，旨在幫助患者實現(xiàn)最佳預(yù)后。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，選取本院收治的乳腺癌手術(shù)患者62 例為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)表分組法分為兩組。研究組31 例：年齡20～66歲，平均（43.12±0.18）歲；體質(zhì)指數(shù)（body mass index, BMI）20.11～24.55 kg/m2，平均（22.33±0.45）kg/m2；體質(zhì)量45～65 kg，平均（55.45±0.37）kg。對照組31例：年齡22～67 歲，平均（43.10±0.20）歲；BMI20.13～24.45 kg/m2,平 均（22.37±0.35）kg/m2；體 質(zhì) 量42～64 kg，平均（55.46±0.29）kg。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者確診乳腺癌[9]；②不存在精神、意識、智力、語言障礙；③臨床資料完整；④符合手術(shù)治療相關(guān)指征；⑤患者及家屬自愿配合。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重肝、腎、骨髓等臟器病變者；②對本研究藥物過敏者；③合并其他惡性腫瘤性疾病者；④依從性差者；⑤患有慢性疼痛者；⑥近期服用止痛類藥物者；⑦合并心肺肝腎功能不全者；⑧血液疾病者；⑨自身免疫性疾病者；⑩存在手術(shù)相關(guān)禁忌證、神經(jīng)阻滯禁忌證者；?本研究期間參與其他研究者；?凝血功能異常者；?有嚴(yán)重高血壓、糖尿病病史者；?中途退出研究者；?有藥物、酒精濫用史者。

1.3 方法

所有患者均在全身麻醉下接受乳腺癌切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)監(jiān)測患者生命體征狀況，并開通外周靜脈。具體麻醉方案為：常規(guī)誘導(dǎo)采用加咪達(dá)唑侖（國藥準(zhǔn)字H19990027，規(guī)格：2 mL∶10 mg）0.05 mg/kg、舒芬太尼（國藥準(zhǔn)字H20143314，規(guī)格：50 μg）0.3 μg/kg、丙泊酚（國藥準(zhǔn)字H20171275，規(guī)格：50 mL∶500 mg）2～3 mg/kg、羅庫溴銨（國藥準(zhǔn)字H2012318，規(guī)格：5 mL∶50 mg）0.6 mg/kg，進(jìn)行氣管插管，機(jī)械通氣，PETCO 維持在35～45 mmHg。術(shù)中維持：瑞芬太尼靶控輸注（targetcontrollinfusion, TCI）血漿靶控濃度3.5～5 ng/mL、丙泊酚TCI 血漿靶控濃度3～4.5 μg/mL，保持腦電雙頻指數(shù)（bispectral index, BIS）值45～55。術(shù)后根據(jù)患者情況安全拔除氣管導(dǎo)管。離開房間前均使用經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛（patient controlled intravenous analgesia, PCIA）泵自控鎮(zhèn)痛。超聲探頭置于腋中線第5 肋和背闊肌淺部，識別背側(cè)肌和前鋸肌，神經(jīng)阻滯針尖到達(dá)前鋸肌表面后緩慢插入平面。

對照組：緩慢注射0.375%羅哌卡因（國藥準(zhǔn)字H20163207，規(guī)格：10 mL∶75 mg）20 mL。

研究組：注射0.5 μg/kg 右美托咪定（國藥準(zhǔn)字H20110085，規(guī)格：2 mL∶0.2 mg）+0.375%羅哌卡因20 mL。

1.4 觀察指標(biāo)

①采用視覺模擬評分法（Visual Analogue Score, VAS）對兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h 的疼痛情況進(jìn)行對比，總分10 分，分?jǐn)?shù)與疼痛成正比，即分?jǐn)?shù)越高，疼痛越嚴(yán)重。②對兩組患者術(shù)后6、12、24、48 h鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)進(jìn)行對比。③Ramsay 鎮(zhèn)靜評分，分值區(qū)間設(shè)置為0～6 分，1～3 分為清醒狀態(tài)，1 分為煩躁不安、2 分為安靜合作、3 分為嗜睡但對指令反應(yīng)敏捷。4～6 分為睡眠狀態(tài)，4 分為淺睡，可迅速喚醒；5 分為入睡，呼叫反應(yīng)遲鈍；6 分為深睡，無反應(yīng)。④比較兩組住院時間、舒芬太尼用量。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示，組間差異比較采用t檢驗；計數(shù)資料以[n(%)]表示，組間差異比較采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后患者疼痛評分比較

術(shù)后6 h，兩組患者疼痛評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24、48 h，研究組疼痛評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較[(±s),分]

表1 兩組患者術(shù)后疼痛評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值6 h 2.16±0.13 2.15±0.14 0.291 0.771 12 h 2.33±0.15 1.90±0.11 12.870＜0.001 24 h 2.35±0.23 1.64±0.23 12.153＜0.001 48 h 2.21±0.12 1.53±0.11 23.257＜0.001

2.2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較

術(shù)后6 h，兩組患者鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)后12、24、48 h，研究組鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較[(±s),次]

表2 兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)比較[(±s),次]

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值6 h 3.16±0.18 3.15±0.19 0.212 0.832 12 h 5.29±0.15 3.45±0.11 55.075＜0.001 24 h 2.35±0.11 1.56±0.19 20.034＜0.001 48 h 2.33±0.16 1.53±0.13 21.606＜0.001

2.3 兩組患者術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較

術(shù)后6、12、24 h，研究組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]

表3 兩組患者術(shù)后Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較[(±s),分]

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值6 h 3.12±0.34 2.41±0.28 8.975＜0.001 12 h 3.11±0.24 2.45±0.23 11.054＜0.001 24 h 2.90±0.12 2.34±0.15 16.231＜0.001 48 h 2.45±0.23 2.39±0.18 1.143 0.257

2.4 兩組患者住院時間、舒芬太尼用量比較

研究組住院時間短于對照組，舒芬太尼用量低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者住院時間、舒芬太尼用量比較(±s)

表4 兩組患者住院時間、舒芬太尼用量比較(±s)

組別對照組（n=31）研究組（n=31）t 值P 值舒芬太尼用量（μg）38.38±1.26 23.56±1.34 44.860＜0.001住院時間（d）20.25±3.33 15.55±3.24 5.632＜0.001

3 討論

乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛方法主要包括自控靜脈鎮(zhèn)痛、自控硬膜外鎮(zhèn)痛[10]。臨床研究結(jié)果顯示，自控靜脈鎮(zhèn)痛操作簡單，鎮(zhèn)痛作用快，但全身藥物不良反應(yīng)較多，使用阿片類鎮(zhèn)痛劑，易鎮(zhèn)靜過度、出現(xiàn)呼吸抑制；自控硬膜外鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛效果確切，不良反應(yīng)較少，但長期留置硬膜外腔導(dǎo)管容易引起腔感染[11-12]。研究表明，與單純?nèi)砺樽硐啾龋?lián)合區(qū)域麻醉可顯著減少不良反應(yīng)的發(fā)生，減輕術(shù)后疼痛，進(jìn)而減少阿片類藥物的使用[13]。超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉骨性標(biāo)志物明顯，并發(fā)癥少，安全性較高[14]。

與前鋸肌平面阻滯相比，其他阻滯方法存在一些問題：①胸膜間阻滯局麻藥用量大；②胸腔硬膜外穿刺困難且風(fēng)險大；③切口浸潤易發(fā)生局麻藥中毒，持續(xù)時間短；④肋間神經(jīng)阻滯易發(fā)生鎮(zhèn)痛功能不全、氣胸；⑤超聲引導(dǎo)下胸椎旁阻滯失敗率高，易造成神經(jīng)損傷，阻滯效果不準(zhǔn)確[15]。

林勝仙等[16]在羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定超聲引導(dǎo)SAPB 對乳腺癌術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的研究中，選取行乳腺癌根治術(shù)的患者200 例（2017 年1 月—2018年3 月）為研究對象，隨機(jī)分為羅哌卡因聯(lián)合右美托咪定組（RD 組）和羅哌卡因組（R 組），每組100例，RD 組術(shù)后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次數(shù)分別為（3.6±1.3）、（1.7±0.4）、（1.5±0.5）次，均低于R組 的（5.1±0.8）、（2.8±0.5）、（2.3±0.9）次（P＜0.05）。本文研究組術(shù)后12、24、48 h 鎮(zhèn)痛泵有效按壓次分別 為（3.45±0.11）、（1.56±0.19）、（1.53±0.13）次，均低 于 對 照 組 的（5.29±0.15）、（2.35±0.11）、（2.33±0.16）次（P＜0.05），此研究結(jié)果與本文的結(jié)果一致性較高。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后視覺模擬評分更低、鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)更低、鎮(zhèn)靜評分更低、住院時間較短（P＜0.05）。其原因分析結(jié)果顯示：超聲引導(dǎo)下前鋸肌平面阻滯麻醉可降低術(shù)后疼痛評分和阿片類藥物的消耗，不會造成過度的神經(jīng)損傷，可以提供良好的切口鎮(zhèn)痛，對術(shù)后恢復(fù)速度具有促進(jìn)作用，因此，已廣泛應(yīng)用于麻醉和疼痛領(lǐng)域[17]。臨床上羅哌卡因有明顯的神經(jīng)阻滯作用，被認(rèn)為是一種長效局部麻醉劑[18]。右美托咪定具有無呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用，是一種α2腎上腺素受體激動劑，具有較高的選擇性。近年來，右美托咪定在臨床上越來越受到重視，右美托咪定具有獨特的麻醉喚醒能力，可提高睡眠質(zhì)量，幫助免疫系統(tǒng)恢復(fù)。右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用呈劑量依賴性，與阿片類藥物聯(lián)用，不僅能增強(qiáng)鎮(zhèn)痛作用，并且可減少阿片類藥物用量，有效避免阿片類藥物過量引起的不良反應(yīng)。右美托咪定具有血流動力學(xué)穩(wěn)定性，可以降低術(shù)后躁動、惡心、嘔吐的發(fā)生率。研究表明，合理復(fù)合局麻藥，具有相互協(xié)同作用，可延長周圍神經(jīng)阻滯作用。右美托咪定和羅哌卡因的組合在發(fā)揮最大的麻醉效應(yīng)的基礎(chǔ)上，可減少各自的劑量，對疾病治療及預(yù)后均具積極意義。

綜上所述，超聲引導(dǎo)下羅哌卡因復(fù)合右美托咪定前鋸肌平面阻滯麻醉推廣價值較高，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果好，值得臨床推廣應(yīng)用。