體外模擬預混法應用于老年危重患者血管活性藥物管路更換的臨床效果

郭 妍,石海燕,馬 驍,王 璐,馬雅維

對于循環不穩定的危重患者常需依賴血管活性藥物維持有效循環，但血管活性藥物具有劑量敏感、作用迅速及半衰期短的特點，微小的劑量改變即可對血流動力學產生影響、引起血壓及心率的改變，因此精準、微量、勻速、持續的靜脈泵注，對臨床治療有較大的影響。臨床按藥物降解規律及無菌要求，24 h必須重新配置藥液并更換輸注管路，血管活性藥物的輸注也會因此而中斷；更換后的藥物輸注在微量泵啟動和藥物進入延長管這兩個環節存在延遲。老年患者血管彈性下降、舒縮功能減退，心血管系統代償性反應不足，血管活性藥物輸注驟然中斷或用量突然改變都易打破血流動力學穩態，產生較大的危害，影響患者病情轉歸。本研究采用“體外模擬預混法”進行血管活性藥物的管路更換，探討縮短輸注中斷時間、解決輸注延遲問題，以期最大限度減小管路更換導致的血流動力學波動，降低對患者的影響。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2016-06至2020-10在解放軍總醫院第二醫學中心心內科診治，應用血管活性藥物的老年危重患者98例，其中男86例，女12例，年齡74～104歲。隨機分為治療組和對照組，每組49例。納入標準：(1)年齡≥60歲；病危或病重，出現休克或急性心力衰竭；(2)留置有大靜脈導管或PICC導管；(3)靜脈泵注大劑量血管活性藥物維持循環穩定者[多巴胺≥10 μg(kg·min)、鹽酸腎上腺素≥0.1 μg/(kg·min)、去甲腎上腺素≥2 μg/min、硝酸甘油≥1 μg/(kg·min)]。 排除標準：(1)血管活性藥物使用時間<3 d；(2)血管活性藥物不需要24 h持續使用者；(3)惡性腫瘤晚期、腎動脈狹窄、精神疾患、腦血管意外、躁動、譫妄的患者。兩組患者年齡、性別、主要疾病類型、血管活性藥物類型比較差異無統計學意義(>0.05，表1)，具有可比性。所有患者均簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會批準通過。

1.2 方法

1.2.1 設備及材料 采用BeneFusion DSS微量泵及輸液泵(深圳邁瑞公司生產)，MP20型監護儀(菲利普公司生產)。一次性精密過濾輸液器(貝朗公司,型號：4063005CN)，微量泵管(型號規格：8722935)；50 ml一次性使用無菌溶藥注射器及一次性使用連接管(型號規格：直型700 mm,山東威高公司)；一次性使用醫用三通道旋閥(威海潔瑞公司)。

1.2.2 體外試驗 按照醫囑及輸液管理連接順序正確連接靜脈液體、泵注藥物(藥物給予染色)，設置輸液速度為80 ml/h，微量泵輸注速度0.5 ml/h(常用最低速度)，啟動輸液泵及微量泵開始計時，測量血管活性藥物進入延長管及到達延長管末端的時間，測量5次取平均值，由此可以確定此型號微量泵啟動延遲時間為23 s，藥物輸注總延遲時間約為131 s。為保證藥物與靜脈液體充分混合并到達延長管末端，設置預混時間為3 min。

1.2.3 方法 (1)對照組采用常規護理方法，將靜脈液體、血管活性藥物分別以輸液器、微量泵管連接于三通，靜脈液體連接于三通的遠心端，血管活性藥物連接于三通的近心端，標識清楚。連接延長管并排氣，設置微量泵輸注參數。撤除舊管路，以10 ml生理鹽水脈沖式沖管，將新管路與大靜脈導管或PICC導管連接，啟動微量泵，調節輸液速度(20～25滴/min或80～100 ml/h)。(2)治療組應用體外模擬預混法進行更換輸液管路。連接、排氣及參數設置方法與對照組一致，撤除舊管路前先以設定的微量泵參數、靜脈液體輸液速度模擬預混藥物3 min，再撤除舊管路、沖管、連接新管路，啟動運行。

1.3 評價指標 記錄兩組患者管路更換前、更換后1、3、5、10 min的血壓及心率，管路更換前后輸液速度及微量泵輸注速度相同、血壓測量的體位及部位相同，連續測量3 d。對比兩組管路更換后1、3、5、10 min時收縮壓、舒張壓及心率的平均波動值。并對兩組平均動脈壓恢復至更換前水平的時間進行比較。

2 結 果

2.1 兩組更換管路后收縮壓、舒張壓、心率波動值比較 兩組管路更換后1 min，收縮壓、舒張壓、心率波動值差異無統計學意義，更換后3、5、10 min，治療組各項指標均明顯低于對照組，差異有統計學意義(<0.05，表2)。兩組平均動脈壓隨時間波動趨勢見圖1。

2.2 兩組血流動力學指標恢復情況比較 治療組5 min內平均動脈壓恢復至管道更換前例數明顯多于對照組，差異有統計學意義(<0.05，表3)。治療組恢復時間>10 min僅有2例，明顯少于對照組的18例，兩組對比差異有統計學意義(<0.05，表3)。

3 討 論

血管活性藥物對穩定危重患者血流動力學指標具有重要作用，臨床常用的血管活性藥物半衰期短，多巴胺為2 min、硝酸甘油為3 min、去甲腎上腺素停藥后作用時效僅維持1～2 min，依據藥物劑量-效應關系，此類半衰期短的藥物使用時應持續輸注以維持一定的血藥濃度。同時，老年危重癥患者血流動力學不穩定，血管舒縮功能減退、代償能力差，對藥物依賴性大、劑量敏感。所以藥物輸注中斷僅幾分種就可引起血壓、心率的波動，且波動的幅度和時間與中斷的時間相關。同時，此類藥物起效迅速，在更換輸液管路后，隨著藥物通過新管路進入體內，血壓、心率的波動值出現一個峰值，后逐漸回歸，血壓、心率數值逐漸回復到管路更換前的水平。本研究結果發現，對照組峰值出現在管路更換后3 min，在治療組峰值出現在管路更換后1 min，與文獻[6，11]不更換輸液管路、僅進行血管活性藥物續泵更換，發現的血壓波動時間規律接近。

諸多學者對血管活性藥物的續泵方法進行了研究，在單泵法中提出管對管法、管對泵法及泵對泵法，雙泵法有包含并行泵速折半法、并行泵速漸降法和智能微量泵雙通道中繼法等。但都僅聚焦于血管活性藥物用盡后的續泵環節，而24 h必須更換輸液管路，發生輸液中斷的環節卻鮮被關注。本研究根據盡可能縮短中斷時間、維持原本輸注速度的原則，針對微量泵啟動延遲和輸注管路延遲兩方面的問題，采取“體外模擬預混法”進行管路更換，預先按照輸注速度啟動微量泵進行3 min運行，將血管活性藥物和靜脈液體預先混合、向前推進，充滿整個輸液延長管，避免了這兩個環節的延遲。結果顯示，運用“體外模擬預混法”，患者血壓及心率波動幅度較小，對維護血流動力學的穩定有較大作用。雖然管路更換后經過一段時間的藥物輸注，血壓、心率可逐漸恢復到管路更換前的水平，但老年危重患者血管自身調節能力差，組織、器官對血流低灌注難以耐受，易發生多器官衰竭；血管脆性大，血壓驟然升高可能引發出血和卒中。心率、血壓恢復時間延長可能對重要臟器產生打擊，出現不可逆的損傷，甚至危及生命。本研究運用“體外模擬預混法”，治療組5 min內平均動脈壓恢復至管道更換前水平的例數明顯多于對照組，治療組恢復時間>10 min僅有2例，明顯少于對照組的18例。說明在病情、輸注速度恒定的情況下，縮短血管活性藥物中斷時間對促進血壓及心率盡快恢復具有重要意義。

另外，在傳統更換管路方法中常出現血壓的大幅波動，臨床護士通常會采用將血管活性藥物靜脈推注0.3～0.5 ml或加快輸液速度的做法，使藥物快速到達血管、抵消藥物中斷產生的效應，期望達到快速恢復血壓水平的目的。但本研究認為由于機體對藥物劑量的敏感性的不同，快速推注瞬時提高的藥物劑量存在很大的個體差異，可能會產生超出預期的效應，使血壓、心率過高或過低，波動加劇，反而加重對機體的損害，因此不推薦更換后直接靜脈推注藥物的方法。

總之，本研究采用“體外模擬預混法”為應用血管活性藥物的老年危重患者更換輸液管路可減小血壓、心率的波動范圍，縮短管路更換后血壓、心率恢復的時間，有利于維持血流動力學的穩定，值得臨床推廣。