腹瀉后高鉀血癥致嚴(yán)重心律失常1例

張興光,李小青，柳 華，楊 梅，鄧全軍，陳朝暉

高鉀血癥是指血清鉀濃度超過(guò)5.5 mmol/L的一種病理生理狀態(tài)，急診發(fā)生率為3.6%。美國(guó)急診每年高鉀血癥相關(guān)疾病超過(guò)80萬(wàn)例，其中近7萬(wàn)例以高鉀血癥為第一診斷，45～84歲年齡段占75%。高鉀血癥具有潛在心律失常的致命性風(fēng)險(xiǎn)，尤其對(duì)有基礎(chǔ)疾病患者。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，老年患者高鉀血癥與心血管病病死率升高相關(guān)，增加室性心律失常的風(fēng)險(xiǎn)。武警特色醫(yī)學(xué)中心消化科收治1例腹瀉后高鉀血癥致嚴(yán)重心律失常的高齡患者，治療效果良好。

1 臨床資料

患者，女，83歲，主因“間斷腹痛、腹瀉3個(gè)月余，加重伴嘔吐2 d”經(jīng)門診以“腹痛、腹瀉待查”于2018-12-25收入院。患者自訴，入院前3個(gè)月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)腹痛，為隱痛，劍突下明顯，呈間斷發(fā)作，腹瀉為黃色稀水樣便，3～5次/d，無(wú)黏液及膿血，無(wú)里急后重。間斷口服“藿香正氣水”等藥物，未予其他診治。2 d前腹痛、腹瀉加重，伴惡心、非噴射性嘔吐胃內(nèi)容物5～6次，無(wú)嘔血，伴心悸、胸悶、憋氣，無(wú)明顯胸痛，伴頭痛、頭暈，伴咳嗽、咳黃白色黏痰，尿量減少，無(wú)發(fā)熱及四肢關(guān)節(jié)痛等，至我院消化內(nèi)科門診就診。血常規(guī)示：白細(xì)胞11.47×10/L，中性粒細(xì)胞百分比85.2%，血紅蛋白108 g/L；肝膽胰脾彩超未見(jiàn)異常。門診以“腹痛、腹瀉待查”收入科。患者自發(fā)病以來(lái)，精神、飲食及睡眠差，體重?zé)o減輕。既往高血壓7年，血壓控制較好；冠心病14年，未規(guī)律服藥，偶有胸悶、憋氣；有腦動(dòng)脈硬化腦供血不足等病史，未口服藥物治療。個(gè)人史及家族史未見(jiàn)特殊。

入院查體：體溫36.5 ℃，心率48次/min，呼吸19次/min，血壓160/50 mmHg，神志清楚，精神萎靡，急性病容，貧血貌，口唇略顯發(fā)紺，半臥位，輕度喘憋，查體欠合作。雙肺呼氣音粗，可聞及干濕性啰音，心率48次/min，心律齊，腹平坦，腹軟，上腹輕度壓痛，無(wú)反跳痛及肌緊張，Murphy征陰性，肝肋下未及，脾未觸及，移動(dòng)性濁音陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音6次/min，雙下肢無(wú)水腫。動(dòng)脈血?dú)?未吸氧)分析示pH 7.16，PCO22.4 mmHg，PO89 mmHg，乳酸3 mmol/L，實(shí)際堿剩余-19 mmol/L；血清鉀8.18 mmol/L；腎功能：尿素氮20.8 mmol/L，肌酐246 μmol/L；N端B型尿鈉肽原(BNP)34 900 pg/ml；心肌復(fù)合物：肌鈣蛋白 0.039 ng/ml，肌紅蛋白 120.3 ng/ml，肌酸激酶-MB同工酶 2.23 ng/ml；血漿D-二聚體(定量)1340 ng/ml。胸部X線片示雙肺炎性反應(yīng)、心臟增大、主動(dòng)脈迂曲及硬化；彩超示雙腎萎縮。心臟彩超示靜息狀態(tài)下，EF 60%，主動(dòng)脈瓣鈣化、二尖瓣中量反流、三尖瓣少量反流，少量心包積液。心電圖提示：竇房結(jié)與房室結(jié)雙節(jié)阻滯室性逸博心律(圖A、B)。初步診斷：(1)腹痛：結(jié)腸炎？消化道腫瘤？(2)高鉀血癥；(3)嚴(yán)重心律失常：室性逸博心律；(4)代謝性酸中毒；(5)急性腎損傷；(6)冠心病：急性冠脈綜合征，心力衰竭；(7)高血壓3級(jí)(極高危)；(8)肺炎；(9)輕度貧血；(10)腦供血不足。給予一級(jí)護(hù)理、報(bào)病危，心電監(jiān)護(hù)及吸氧，記24 h出入量(下尿管)，請(qǐng)多學(xué)科(ICU、心內(nèi)科及腎病科)聯(lián)合會(huì)診，建議透析-連續(xù)腎臟替代療法(continuous renal replacement therapy, CRRT)。考慮患者高齡及費(fèi)用較高，家屬拒絕行CRRT，要求對(duì)癥藥物治療。

治療經(jīng)過(guò)：呋塞米注射液20 mg,2次/d；碳酸氫鈉注射液(100 ml,1次/d)糾酸；10%葡萄糖酸鈣(20 ml,1次/d)對(duì)抗鉀的心肌毒性、葡萄糖和胰島素(4∶1)促血清鉀轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)、頭孢西丁(2 g,2次/d)抗感染、補(bǔ)液及能量支持等治療，治療6 h后心電圖恢復(fù)竇性心律，心率60次/min，V導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，提示心肌缺血，加用左卡尼汀及單硝酸異山梨酯營(yíng)養(yǎng)心肌治療。治療第3天復(fù)查心電圖基本恢復(fù)正常，血清鉀自8.18 mmol/L降至5.87 mmol/L，酸堿平衡基本糾正，BNP及心肌復(fù)合物接近正常值，但腎功能示尿素氮24.8 mmol/L，肌酐192 μmol/L，下降不明顯，結(jié)合彩超示雙腎萎縮，考慮存在慢性腎臟疾病(CKD)，隨即調(diào)整補(bǔ)液量，停用碳酸氫鈉糾酸治療，余繼續(xù)利尿、補(bǔ)鈣、營(yíng)養(yǎng)心肌等治療。患者于入院第6天(2018-12-31)復(fù)查血清鉀、pH、心肌復(fù)合物、BNP、腎功能等指標(biāo)，均恢復(fù)良好(表1)，病情好轉(zhuǎn)出院。

A.心電圖肢體導(dǎo)聯(lián)，竇房結(jié)與房室結(jié)雙節(jié)阻滯、室性逸博心律(因可見(jiàn)偶發(fā)p波,不考慮竇室傳導(dǎo))、QRS波群變寬、T波高尖； B.心電圖胸導(dǎo)聯(lián)，竇房結(jié)與房室結(jié)雙節(jié)阻滯、室性逸博心律、QRS波群變寬、T波高尖

2 討 論

急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)是指由多種病因引起的腎功能快速下降而出現(xiàn)的臨床綜合征，病因中腎前性最常見(jiàn)，由腎臟血液灌注不足所致，如有效血容量不足等。住院腹瀉成人患者中，有10%會(huì)發(fā)生AKI，其中老年患者最高。慢性腎臟疾病(chronic kidney disease, CKD)和高血壓增加腹瀉患者AKI的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。瑞典一項(xiàng)橫斷面研究，分析某公立醫(yī)院2年內(nèi)急診科收治2萬(wàn)例患者的肌酐和血清鉀資料，AKI發(fā)生率8%，其高鉀血癥發(fā)生率13%。腹瀉患者常因鉀的丟失出現(xiàn)低鉀血癥，本例患者慢性腹瀉3個(gè)月，卻出現(xiàn)嚴(yán)重的高鉀血癥，可能與慢性腹瀉、嘔吐導(dǎo)致有效血容量不足，合并高血壓導(dǎo)致AKI，出現(xiàn)腎排泄鉀減少，同時(shí)合并代謝性酸中毒使鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞外，及應(yīng)激狀態(tài)下組織分解過(guò)快等有關(guān)。所以，對(duì)于老年患者，特別是合并CKD、高血壓、冠心病等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體代償能力較差的，應(yīng)做好健康宣教，若出現(xiàn)腹瀉癥狀，應(yīng)及時(shí)就診，并監(jiān)測(cè)血清鉀及腎功能指標(biāo)。

高鉀血癥是急診科常見(jiàn)的代謝異常，易誘發(fā)心臟興奮過(guò)度(室性心動(dòng)過(guò)速、心室顫動(dòng))或抑制(心動(dòng)過(guò)緩、房室傳導(dǎo)阻滯、心室傳導(dǎo)延遲，心搏停止)，兩者都可能是致命的。一項(xiàng)回顧性分析，應(yīng)用利尿藥或血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制藥(angiotensin-converting enzyme inhibitors, ACEIs)的高血壓患者，血清鉀>6 mmol/L時(shí)死亡風(fēng)險(xiǎn)會(huì)急劇增加。多變量分析顯示，血清鉀>5.5 μmmol/L與心力衰竭(heart failure, HF)患者的死亡率和再住院率增高相關(guān)。另一項(xiàng)研究回顧性分析了2005年度245 808名退伍軍人的2 103 422份血清鉀記錄，CKD是高鉀血癥的主要預(yù)測(cè)因素，增高了高鉀血癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)和24 h內(nèi)的病死率。一項(xiàng)前瞻性研究顯示，高鉀血癥的原因包括CKD(67%)、急性腎衰竭(28%)、糖尿病(27%)和ACEIs/ARBs (16%)。所以本例為高齡患者，合并高血壓、冠心病、心力衰竭、CKD等高危因素，入院時(shí)血清鉀高達(dá)8.18 mmol/L，心電圖已提示嚴(yán)重心律失常室性逸博心律，死亡風(fēng)險(xiǎn)很高。

由于高鉀血癥沒(méi)有特異的癥狀，常根據(jù)血清鉀的檢測(cè)結(jié)果來(lái)診斷及評(píng)估危險(xiǎn)程度，心電圖對(duì)提高診斷率有重要意義。典型心電圖表現(xiàn)為“尖峰或帳篷形”T波，以心前區(qū)(V)導(dǎo)聯(lián)表現(xiàn)最典型。然而文獻(xiàn)[9]認(rèn)為心電圖在預(yù)測(cè)高鉀血癥時(shí)并不敏感，即使血清鉀>7.0 mmol/L時(shí)其相關(guān)的峰值T波也僅在45%患者中出現(xiàn)。同樣，另一項(xiàng)研究也認(rèn)為，血清鉀在7.2～9.4 mmol/L時(shí)心電圖才接近最小的預(yù)測(cè)能力。本例患者血清鉀為8.18 mmol/L，心電圖提示T波高尖，結(jié)合血清鉀水平，及時(shí)診斷及治療高鉀血癥，與文獻(xiàn)[10]結(jié)果一致。

目前，在短期內(nèi)有效的治療可以降低血清鉀水平，降低病死率，傳統(tǒng)治療方法包括:靜脈注射葡萄糖酸鈣、靜脈注射胰島素/葡萄糖、吸入β激動(dòng)藥、靜脈注射利尿藥、靜脈注射碳酸氫鹽、口服降血鉀樹(shù)脂(sodium polystyrene sulfonate, SPS)等。在發(fā)病的最初4 h內(nèi)，急診治療最常用靜脈注射胰島素/葡萄糖、葡萄糖酸鈣能防止心臟惡性興奮過(guò)度，為治療爭(zhēng)取時(shí)間。SPS是一種用鈉交換鉀的陽(yáng)離子交換樹(shù)脂，如環(huán)硅酸鋯鈉可在數(shù)小時(shí)內(nèi)迅速降低血清鉀水平。但結(jié)腸損傷和透壁性壞死是其最常見(jiàn)的胃腸道不良事件。美國(guó)食品和藥物管理局(Food and Drug Administration，F(xiàn)DA)對(duì)患者使用SPS存在并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)出警告。透析是目前治療高鉀血癥最有效的方法，可以在4 h內(nèi)使血清鉀的中位濃度< 5.0 mmol/L，但常需要克服高額的費(fèi)用問(wèn)題，對(duì)基礎(chǔ)疾病較多的老年患者進(jìn)行操作常有一定的挑戰(zhàn)和風(fēng)險(xiǎn)，基層醫(yī)院常不具備開(kāi)展透析的設(shè)備和技術(shù)。目前中國(guó)成人CKD患病率已超過(guò)10%，且隨人口老齡化程度進(jìn)一步增加。本例患者血清鉀高，病情危重，經(jīng)多學(xué)科會(huì)診均建議行CRRT快速降低血清鉀治療，但考慮患者高齡及費(fèi)用較高，家屬拒絕行CRRT，要求對(duì)癥藥物治療。經(jīng)應(yīng)用葡萄糖酸鈣、胰島素/葡萄糖、利尿藥及碳酸氫鹽、補(bǔ)液等傳統(tǒng)方法聯(lián)合治療，療效顯著，避免了嚴(yán)重后果。