祛濕除痹湯聯合針刺對寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者TGF-β1、COX-2、IL-23、NO及腰椎功能的影響*

賴智君，劉利濤，李志，林慧，倪湘

海口市中醫醫院，海南 海口 570203

腰椎間盤突出癥以腰椎退行性病變為基礎，又稱為“椎間盤纖維環破裂癥”，以腰背部疼痛、感覺減退、肌力降低為主要表現，部分患者可因神經受壓而引起肌肉萎縮，對患者自理能力造成嚴重影響［1］。本病好發于中老年男性，約占所有患者的65.0%，且發病率逐年升高［1］。本病病機復雜，目前臨床認為該病與職業、年齡、超負荷負重、外傷等因素關系密切［2］。對于腰椎間盤突出癥患者而言，解除壓迫是臨床治療的關鍵，受到壓迫影響椎間盤組織可引起水腫，進一步加重組織受壓，形成惡性循環［3］。炎性因子參與本病發生及發展，炎癥反應持續存在可影響機體正常氧化代謝，甚至引發纖維化，因此，減輕炎癥反應具有重要意義［4］。中醫認為，外感風寒濕邪是引起本病的重要因素，機體衛外不固則風寒濕邪侵襲腰椎，影響腰椎功能，證型以寒濕痹阻證多見［5］。祛濕除痹湯具有祛風除濕、散寒止痛的功效，是我院治療本病的常用方。針灸是中醫特色外治法，筆者在常規治療基礎上聯合祛濕除痹湯及針刺效果顯著，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2017年7月至2020年9月在海口市中醫醫院就診的寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者112例，按照隨機數字表法平均分為對照組和觀察組。對照組男31例，女25例；年齡36～71（46.07±5.09）歲；體質量59～92（64.65±5.61）kg；病程7個月～10（3.63±0.74）年。觀察組男33例，女23例；年齡35～72（45.62±5.46）歲；體質量60～94（65.27±5.21）kg；病程6個月～12（4.03±0.63）年。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經醫學倫理會審核通過，編號：20170503。

1.2 診斷標準①患者腰背部疼痛，活動障礙，可伴有下肢放射痛，甚至下肢肌肉萎縮；②腿痛呈坐骨神經分布區域疼痛；③直腿抬高試驗陽性，膝、跟腱反射減弱；④腰椎CT或MR提示椎間盤突出［6］。寒濕痹阻證：患者主癥為腰背部疼痛、腰背部酸脹，次癥為肢體冷、口中黏膩感、大便溏、舌淡紅苔白厚膩、脈弦滑［7］。

1.3 病例納入標準（自擬）①患者入院時均診斷為腰椎間盤突出癥，要求治療并住院者；②中醫證型為寒濕痹阻證；③初次接受治療者；④均簽署受試知情同意書。

1.4 病例排除標準（自擬）①本研究受試藥物過敏者；②4周內接受過其他研究者；③存在肝功能異常者；④既往已行腰椎間盤手術治療者；⑤合并腰椎骨折、強直性脊柱炎、類風濕性關節炎者。

1.5 治療方法所有患者均給予基礎治療：美洛昔康片（揚子江藥業，批號：20170402、20180703、20191105、20200304）7.5 mg，每天1次。對照組：給予基礎治療+針刺治療，針刺：選擇L3-5夾脊穴、腎俞、腰陽關、大腸俞、委中、環跳、足三里、陽陵泉為主穴，關節疼痛明顯加血海，濕邪重者加陰陵泉。L3-5夾脊穴、腎俞、腰陽關選取雙側穴，其余穴位選擇患側。治療時囑患者仰臥于治療床，常規消毒施針處皮膚，采用一次性毫針（0.25 mm×40.00 mm）操作，均采用直刺法，腎俞采用補法，其余穴位采用平補平瀉法，得氣后留針30 min，每天1次，每周連續針刺治療5 d，休息2 d。觀察組在對照組治療基礎上給予祛濕除痹湯，方藥組成：制附子15 g，獨活15 g，防風15 g，炒白芍15 g，炒白術15 g，麻黃10 g，川芎10 g，烏梢蛇10 g，當歸10 g，細辛5 g，炙甘草3 g。畏寒肢冷者加肉桂6 g；乏力明顯者加人參6 g；腫脹明顯者加澤蘭10 g。由本院中藥房統一提供，每日1劑，每劑方藥均標準煎煮，取汁300 mL，上午、下午各150 mL，兩組均治療4周。

1.6 觀察指標①比較兩組患者治療前后血清轉化生長因子-β1（transforming growth factor-β1，TGF-β1）、環氧合酶2（cyclooxygenase 2，COX-2）、白細胞介素-23（interleukin-23，IL-23）水平，均采用酶聯免疫吸附法測定，TGF-β1、IL-23所需試劑盒由上海研卉生物公司提供（批號：20170304、20180903、20190805、20200501），COX-2測定所需試劑盒由上海邦奕生物公司提供（批號：20140301、20180705、20191103）；②比較兩組患者治療前后血清前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、一氧化氮（nitric oxide，NO）改善情況，均采用酶聯免疫吸附法測定，所需試劑盒由德國西門子公司提供（批號：20170401、20181106、20190905、20200501）；③比較兩組患者治療前后腰腿痛麥吉爾疼痛問卷調查（McGill pain questionnaire，MPQ）評分［6］、中醫證候總積分［7］、腰椎功能評分（Joa score，JOA）［6］改善情況。癥狀積分：腰背部疼痛：2分：稍感疼痛；4分：反復疼痛，尚可忍受；6分：持續疼痛且自覺疼痛難忍。腰背部酸脹：2分：偶有發作；4分：反復發作；6分：持續存在。肢體冷：1分：稍感肢冷，可自行緩解；2分：肢冷明顯，需要藥物干預，治療后暫時緩解；6分：持續存在。口中黏膩感：1分：偶有發作，或僅在清晨起床時存在；2分：反復發作，需要藥物干預；3分：持續存在，生活質量受到嚴重影響；④比較兩組不良反應情況。

1.7 臨床療效判定標準顯效：治療后腰背部疼痛消失，直腿抬高試驗（-），腰椎活動功能恢復正常；有效：治療后腰背痛較前明顯改善，但仍存在，腰椎活動功能較前改善，直腿抬高試驗（+）；無效：治療后癥狀體征未改善［7］。

有效率＝（顯效+有效）／n×100%

1.8 統計學方法采用SPSS 21.0統計學軟件，計量資料數值分布符合正態分布，以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比較兩組患者治療前血清TGF-β1、COX-2、IL-23比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平低于治療前，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組治療后以上指標低于同期對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比較 （±s）

表1 兩組患者治療前后血清TGF-β1、COX-2、IL-23水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n TGF-β1（ρ／μg·L-1）COX-2（ρ／ng·L-1）IL-23（ρ／ng·L-1）治療前 治療后對照組 56 49.25±5.82 34.37±4.91* 17.06±3.67 12.15±2.87* 61.10±5.97 43.17±4.03治療前 治療后治療前 治療后*觀察組 56 50.13±6.07 19.83±3.74*＃ 16.83±3.49 7.46±1.52*＃ 62.28±6.06 28.63±3.61*＃

2.2 兩組患者治療前后血清PGE2、NO水平比較

治療后觀察組血清PGE2、NO水平低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后血清PGE2、NO水平比較 （±s）

表2 兩組患者治療前后血清PGE2、NO水平比較 （±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n PGE2（ρ／μg·L-1）NO（c／μmol·L-1）治療前 治療后對照組 56 381.20±43.17 276.14±28.16* 81.64±9.75 56.18±6.90治療前 治療后*觀察組 56 383.27±44.62 198.24±24.17*＃ 82.53±10.01 37.93±5.61*＃

2.3 兩組患者治療前后腰腿痛MPQ評分、JOA評分、中醫證候總積分比較治療后，觀察組腰腿痛麥吉爾疼痛問卷調查（McGill pain questionnaire，MPQ）評分、中醫證候總積分（主癥：腰背部疼痛、腰背部酸脹，次癥：肢體冷、口中黏膩感）低于對照組，腰椎功能評分（Joa score，JOA）高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后腰腿痛MPQ評分、JOA評分、中醫證候總積分比較 （±s，分）

表3 兩組患者治療前后腰腿痛MPQ評分、JOA評分、中醫證候總積分比較 （±s，分）

注：與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，＃P＜0.05

組別 n 腰腿痛MPQ評分JOA評分中醫證候總積分治療前 治療后對照組 56 18.25±3.08 13.16±2.07* 12.05±2.72 19.05±3.05* 15.69±3.37 8.16±1.47治療前 治療后治療前 治療后*觀察組 56 19.13±3.19 9.25±1.06*＃ 12.63±3.03 23.07±3.63*＃ 16.21±3.25 4.26±0.60*＃

2.4 兩組患者臨床療效比較觀察組有效率為98.21%（55／56），高于對照組的80.36%（45／56），差異有統計學意義（χ2＝9.333，P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者臨床療效比較 例（%）

2.5 兩組患者不良反應比較兩組患者不良反應均以腹痛腹瀉、惡心嘔吐、食欲不振、肝功能損傷為主，觀察組發生率12.50%，對照組為10.71%，差異無統計學意義（χ2＝0.087，P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應比較 例（%）

3 討論

椎間盤退行性改變是引起椎間盤突出癥的基礎。人體進入青春期后，腰椎間盤髓核韌性及彈性逐漸降低，且呈現低齡化趨勢［8］。本病病機復雜，目前以機械壓迫學說最為成熟，當組織受壓時神經根張力提高，出現炎癥、水腫，引起下肢麻木。但是，單純從機械受壓學說并不能解釋腰痛，而炎癥反應的存在被認為是引起疼痛的關鍵機制［9］。有研究表明，在免疫炎癥存在的基礎上，即使輕微機械壓迫也可導致疼痛［10］。

椎間盤組織受壓時相應椎間盤及神經根組織水腫，長期存在炎癥反應，表現為促炎性因子水平顯著升高。組織受壓時椎間盤組織血供障礙，當體位改變組織回縮時血供恢復，大量氧氣涌入，從而引起再灌注損傷，而組織炎性因子引起的炎性風暴可有效改善預后［11］。IL-23是由Th2細胞分泌的促炎性因子，參與炎癥反應發生，此類患者血液中IL-23水平顯著升高［12］。IL-23可促使內皮細胞“捕獲”中性粒細胞，刺激T細胞產生，還可損傷血管內皮功能，誘發微血栓形成，并且可促使PGE2等疼痛介質大量分泌［13］。COX-2與疼痛的關系已得到證實，由前列腺素分泌合成，腰椎間盤突出癥患者血液中COX-2呈高表達［14］。COX-2參與多種關節炎癥性疾病發生及發展，其數值升高可促使PGE2、5-HT分泌而引起疼痛［15］。本研究結果顯示，治療后觀察組血清COX-2、IL-23、PGE2水平低于對照組。

纖維化是形成組織粘連的基礎，TGF-β1是公認的致纖因子。TGF-β1由巨噬細胞分泌，可通過激活TGF-β1／Smads通路，結合纖維細胞上的受體，影響細胞外基質代謝，從而促進纖維化形成［16］。研究表明，NO是炎性反應的中間介質，可促使其他促炎性因子分泌，導致中性粒細胞聚集于病灶處［17］。同時，中性粒細胞可大量釋放膠原酶，擴張毛細血管，并使血管通透性明顯提高，并加重組織水腫。腰椎間盤突出癥患者血液中NO水平升高，隨著病情改善后其水平逐漸降低，此類患者血液中NO水平明顯高于健康同齡人群，其水平病情嚴重程度呈正相關［18］。本研究結果顯示，治療后觀察組血清TGF-β1、NO水平低于對照組。

本病屬中醫“腰痛病”范疇，主要可分為外因、內因及外傷。本病病機復雜。孫思邈認為，本虛標實是本病病機，隨著年齡增長，腎氣日漸虧虛，風寒濕邪外感侵襲腰椎而發病。寒性收引，可影響氣機運行，故受寒后加重；濕性黏滯，導致疾病日久不愈。對于寒濕困阻證患者而言，治療應以祛風散寒除濕為主，促進病邪清除，避免病邪郁久化熱甚至繼續入里，從而增大治療難度。穴位是臟腑經絡之氣輸注之處，華佗夾脊穴位于脊柱兩側，可調節膀胱經及督脈氣血，是治療椎體疾病的常用穴位。《素問·繆刺論》載：“邪客于足太陽之絡……刺之從項始數脊椎夾脊。”針刺夾脊穴還具有活血化瘀、消腫止痛的功效，體現了針刺的局部治療作用。腎俞是腎氣流轉輸注之處，可調節腎臟功能，促進元氣恢復。大腸俞位于足太陽膀胱經，具有化瘀止痛的功效。腰陽關可鼓舞陽氣，具有祛風止痛、溫陽散寒、強腰膝的功效。《針灸甲乙經》曰：“腰痛不可屈……環跳主之。”環跳位于足少陽膽經，委中屬足太陽膀胱經。二者均是腰背部疾病的常用治療穴位，具有化瘀消腫的功效。足三里是人體常用的保健穴，具有強腰膝、化瘀的功效；陽陵泉是下肢放射痛常見痛點，具有溫陽散寒、化瘀止痛的功效，可調節下肢氣血，促進經氣通暢。祛濕除痹湯具有祛風散寒、除濕止痛的功效。方中制附子溫陽散寒、止痛，可促進陽氣恢復，為全方君藥。獨活、防風祛風除濕、散寒止痛；麻黃發散風寒、宣肺解表，促進病邪從表而解；細辛溫陽散寒止痛，加強附子溫陽散寒的功效，上述藥物合為臣藥。炒白芍柔肝止痛；炒白術具有燥濕健脾的功效，既可以燥濕以促進濕邪清除，又可以扶正以避免病邪入里；川芎行氣化瘀、祛風止痛；烏梢蛇搜風通絡、化痰，善于治療各類頑痰；當歸養血補血、化瘀，避免久病瘀血內生，上述藥物合為佐藥。炙甘草調和諸藥，為使藥。研究表明，獨活提取物可抑制炎性滲出，抑制炎性介質分泌［19］。川芎中川芎嗪可改善微循環，且具有抗氧化作用［20］。防風可減輕炎癥反應，抑制疼痛介質分泌［21］。祛濕除痹湯聯合針刺治療該病的機制主要包括以下方面［22-25］：①祛濕除痹湯聯合針刺有助于降低IL-23水平，減輕炎癥反應，降低NO水平，抑制炎性滲出，緩解組織水腫，抑制疼痛介質分泌；②祛濕除痹湯聯合針刺可降低TGF-β1水平，預防椎間盤重構。

觀察組采用祛濕除痹湯聯合針刺治療結果顯示，治療后觀察組腰腿痛MPQ評分、中醫證候總積分低于對照組，JOA評分高于對照組；觀察組有效率為98.21%，高于對照組的80.36%，差異有統計學意義（P＜0.05）。

綜上，祛濕除痹湯聯合針刺治療寒濕痹阻型腰椎間盤突出癥患者療效顯著，可減輕患者炎癥反應，改善腰椎功能。