新型冠狀病毒肺炎康復期感染肺孢子菌肺炎一例并文獻復習

彭 輝，陳 沐，韓俊彥，張德榮，李世聞，莫曉能，彭 平

(廣州醫科大學附屬市八醫院呼吸內科，廣東 廣州 510060)

隨著新型冠狀病毒(SARS-CoV-2)Delta變異株的全球流行，新型冠狀病毒肺炎(COVID -19)病例仍在快速增加，人們越來越多地認識到真菌混合感染將使COVID -19治療更復雜化。雖然曲霉菌似乎是COVID -19患者合并真菌感染的常見病原體[1]，但也有新的報告稱COVID -19可同時或之后合并肺孢子菌肺炎(Pneumocystis pneumonia, PCP)[2-3]。

本研究報告1例COVID -19(Delta變異株)患者，在康復期出現咳嗽、呼吸困難、呼吸衰竭加重，經支氣管鏡肺泡灌洗液(BAL)病理檢查診斷合并PCP。同時回顧性分析COVID -19合并PCP的文獻，探討其臨床特征，為臨床診斷及治療提供參考依據。

1 病歷資料

1.1 病史 患者男性，56歲，既往有磺胺過敏、慢性支氣管炎、肺結核病史，2021年6月6日因“發熱、咳嗽、咳痰半天”入院。

1.2 體格檢查 體溫 37.4℃，脈搏101次/min，呼吸20次/min，血壓119/72 mmHg。發育正常，營養中等，神志清楚，精神可。雙肺呼吸音清晰，未聞及干濕啰音。心、腹查體無明顯異常。

1.3 實驗室及影像學檢查 入院鼻拭子SARS-CoV-2核酸檢測陽性(N基因Ct值為13.284，ORF1a/b基因Ct值為14.504)；SARS-CoV-2抗體陰性，基因測序為SARS-CoV-2 delta變異株(B.1.617.2進化分支)。人類免疫缺陷病毒(HIV)抗原、抗體定量檢測陰性。血常規：白細胞計數3.66×109/L，中性粒細胞計數2.09×109/L，淋巴細胞計數0.69×109/L(下降)，血小板計數128×109/L，血紅蛋白157 g/L。C反應蛋白(CRP)<10 mg/L，血清淀粉樣蛋白A(SAA)7.28mg/L，白細胞介素6(IL-6)5.23 pg/mL，降鈣素原(PCT)0.057 ng/mL；T 淋巴細胞(CD3+CD45+)585個/μL(下降)，輔助性 T 細胞(CD3+CD4+)286個/μL(下降)，細胞毒性 T 細胞(CD3+CD8+)262個/μL(下降)，輔助/細胞毒性T淋巴細胞比值(CD4+/CD8+) 1.09(下降)，B 淋巴細胞(CD3+CD19+)48個/μL(下降)；D二聚體 0.58 mg/L，乳酸脫氫酶(LDH)221 IU/L，動脈氧分壓148 mmHg(氧合指數510 mmHg)；6月7日胸部CT考慮雙下肺散在炎癥，雙肺間質性改變，雙肺多發肺大泡(見圖1a)。

1.4 治療過程 患者入院后予以高流量濕化氧療、胸腺法新、塞來昔布、氨溴索、復方甲氧那明等治療，6月10日復查CT提示雙肺炎癥加重，加用人丙種球蛋白、俯臥位通氣治療。6月14日開始出現進行性呼吸困難，6月15日胸部CT示雙肺多發斑片狀磨玻璃影較前明顯增多，6月16日氧合指數165 mmHg，診斷為重型COVID -19。6月17日予以地塞米松(10 mg，qd)抗炎，哌拉西林/他唑巴坦(4.5 g，q8h)抗感染。6月19日升級為亞胺培南/西司他丁鈉抗感染，甲強龍抗炎(40 mg，qd×3 d)。6月20日出現發熱，體溫波動在37.7～38.8℃，6月21日氧合指數為120 mmHg，淋巴細胞計數最低至0.33×109/L，CD4+T細胞最低至70個/μL，胸部CT示雙肺多發炎癥，較前明顯加重，右肺下葉實變，提示雙肺炎癥快速進展(見圖1b)，予以氣管插管+有創呼吸機輔助通氣，萬古霉素抗感染。6月22日PCT 6.13 ng/mL，氧合指數102 mmHg，開始靜脈-靜脈體外膜肺氧合(VV-ECMO)治療，調整抗感染治療方案為萬古霉素+美羅培南+卡泊芬凈，治療后患者病情逐漸好轉。6月27日SARS-CoV-2核酸檢測結果轉陰性，于7月1日停止VV-ECMO治療，7月7日停止機械輔助通氣，改為高流量濕化氧療。7月9日胸部CT示雙肺炎癥較前好轉(見圖1c)，予轉康復病區。

7月14日患者再次出現咳嗽、咳痰、氣促，伴有食欲下降，痰培養出肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌，血清1,3-β-D葡聚糖(BDG)347 pg/mL。7月19日胸部CT示雙肺多發炎癥，右上肺后段及右下肺實變加重，雙肺內多發囊狀無紋理透亮影(見圖2a)，予以美羅培南抗細菌感染，伏立康唑抗真菌感染，以及對癥支持治療，但患者咳嗽、咳痰等呼吸道癥狀及納差、疲乏等中毒癥狀持續加重，并出現氣促，血清SAA、CRP等炎癥指標持續升高，氧合指數下降，最低為223 mmHg，血清BDG>1 000 pg/mL。7月24日行床旁電子支氣管鏡檢查，留取BAL送病原學及病理檢查，7月27日檢查結果回報：六胺銀染色見少量類圓形及個別瓜子樣或新月形病原體，依據形態考慮可能為肺孢子菌(見圖3)。7月28日復查胸部CT提示肺部病灶較前增大(圖2b)，結合影像學結果考慮為PCP，遂開始予卡泊芬凈(50 mg，qd，首劑70 mg)+克林霉素(0.6 g， q12h)抗肺孢子菌感染治療，以及小劑量甲強龍抗炎，患者咳嗽、咳痰、氣促改善，精神、體力、食欲恢復正常。8月3日復查胸部CT提示雙肺多發炎癥較前吸收好轉(見圖2c)，炎癥指標降至正常， 8月5日患者血清BDG降至31 pg/mL，準予出院。出院后繼續口服克林霉素(0.3 qid)+氨苯砜(100 mg qd)1周。9月7日隨訪，患者精神、食欲、睡眠、體力良好，無咳嗽、咳痰、呼吸困難及其他不適，由于當地條件限制未能復查胸部CT檢查。

2 文獻復習

表1 22例COVID -19合并PCP患者的臨床特點

表2 22例COVID -19合并PCP患者的治療及轉歸

3 討論

PCP是一種由耶氏肺孢子菌(之前稱為卡氏肺孢子蟲)引起，主要發生于免疫功能抑制患者的機會性感染。臨床有兩類人群易感，一類是HIV感染人群，尤其是外周血CD4+T淋巴細胞<200/mm3者；另一類是血液腫瘤、器官移植、自身免疫性疾病以及其他使用免疫抑制劑治療的非HIV感染的免疫缺陷患者[21]，特別是使用糖皮質激素患者[22]。

COVID -19患者常常存在淋巴細胞減少，重癥患者需要使用糖皮質激素和/或免疫調節劑治療急性呼吸窘迫綜合征，這些均是感染肺孢子菌的易感因素[23]。本研究22例COVID -19合并PCP患者中，18例為HIV感染或使用免疫抑制劑治療者，提示存在上述基礎病史的COVID -19患者發生PCP的風險增加，需要高度警惕。即使是在已知風險組之外的COVID -19患者，由于嚴重的COVID -19相關淋巴細胞減少或應用免疫調節治療也可能出現PCP感染[3-4]。三項關于重癥COVID -19患者肺標本中肺孢子菌檢出率與PCP發病率相關性研究顯示，采用PCR技術檢測肺孢子菌的陽性率分別為1.4%、2.6%、9.3%[24-26]，其中兩項研究中，所有肺孢子菌陽性標本中都觀察到相對較低的真菌負荷，因此被認為是肺孢子菌定植[24, 26]；另一項研究未進一步確認是肺孢子菌定植還是感染[25]，說明COVID -19合并PCP的發病率仍不明確。

PCP和COVID -19有許多共同的臨床特征，兩者均常表現為發熱、咳嗽和呼吸困難，均可出現LDH升高，胸部CT均可見雙側對稱性磨玻璃影[27]，使得兩者很難區分。但在臨床上PCP有更亞急性的病程，更早期的缺氧狀態。在已確診的PCP且胸部X線正常或接近正常的患者中，靜息時80%的患者存在低氧血癥，運動時存在低氧血癥患者高達94%[28]，而COVID -19只有重癥患者才有明顯缺氧。另外，口腔鵝口瘡與PCP有很強的相關性，在COVID -19中尚無相關報道[27]。血清BDG可用于PCP的診斷[29]，但需考慮靜脈免疫球蛋白、白蛋白或靜脈注射β-內酰胺類抗生素等因素的干擾。在HRCT影像上區分PCP與COVID -19的微妙線索可能是PCP中更集中的磨玻璃分布，外周可無異常，雙肺上葉好發，以及高達三分之一的病例中出現形狀、大小和壁厚不同的肺囊腫，并可出現自發性氣胸，嚴重者可出現實變、“瘋狂堆砌”征[30]。而在COVID -19中，最具特征性的表現是肺外周磨玻璃影，呈多葉分布[31]，肺囊腫并不常見。

診斷PCP仍有賴于病原學診斷，其診斷方法是在呼吸道標本中找到病原體。檢測技術包括Grocott銀染色、吉姆薩染色、甲苯胺藍染色、免疫熒光染色、PCR技術[32]。常規PCR比顯微鏡觀察具有更高的靈敏度，但特異度低，陽性預測值低，更多的意義在于其高陰性預測值；定量PCR意義更大，可以通過臨界值區分定植和感染[32]。呼吸道標本包括痰、誘導痰、BAL和各種肺活檢標本。據報道找到病原體誘導痰的靈敏度為74%～90%，支氣管肺泡灌洗液(BALF)的靈敏度為89%～98%[29]。目前BAL找到病原體仍是PCP診斷的金標準，但通過支氣管鏡檢查獲取支氣管肺泡灌洗標本是一種侵入性檢查，在嚴重缺氧的患者中并不容易施行，而且由于SARS-CoV-2存在氣溶膠傳播的風險，因此需要特別謹慎操作[5]。

治療上，TMP/SMZ 是治療PCP的首選藥物，標準治療療程為3周，常見不良反應包括過敏、血細胞減少、肝腎功能異常、高鉀血癥、胃腸功能紊亂。二線治療藥物包括氨苯砜、克林霉素、伯氨喹、阿托伐醌、卡泊芬凈。對于中重度PCP患者在正規抗PCP感染的基礎上加用糖皮質激素治療可降低病死率，其指征為PaO2<70 mmHg,肺泡動脈血氧分壓差[P(A-a)O2]>35 mmHg[29]。

本研究報告的病例為COVID -19恢復期患者，雙肺磨玻璃樣病灶明顯吸收，但出現雙下肺實變及新增肺囊腫樣病變，血清BDG明顯升高，伴有呼吸衰竭再次加重，多次復查PCT不高、鼻拭子SARS-CoV-2陰性、痰涂片及培養為正常菌群，一般抗細菌、真菌感染治療無效。由于患者影像學表現不典型，原有肺氣腫與新增肺囊腫樣病變重疊，在影像學上更不易與PCP鑒別，同時患者存在SARS-CoV-2復陽氣溶膠傳播風險，未能及時行支氣管鏡檢查查找病原學證據，患者病情逐漸加重，經全科討論后醫務人員在正壓頭套保護下行支氣管鏡及診斷性肺泡灌洗檢查，由于存在傳播風險未能外送標本進行PCR檢測，最后在六胺銀染色下找到肺孢子菌而診斷為PCP。因為患者對磺胺類藥物過敏，故予以卡泊芬凈+克林霉素及糖皮質激素治療，患者病情快速改善并于抗PCP感染治療9 d后出院，出院后口服克林霉素、氨苯砜治療，1月后隨訪患者恢復良好。

結合相關文獻復習，從本例COVID -19合并PCP患者的診療過程中獲得以下體會：(1)重癥COVID -19患者有合并PCP的風險，其發病基礎為免疫抑制，高危人群為既往存在HIV或其他免疫抑制疾病患者。既往免疫功能正常的重癥COVID -19患者，住院期間如出現淋巴細胞減少及使用糖皮質激素、免疫抑制劑如IL-6單克隆抗體也可能合并PCP感染，COVID -19恢復期患者也可繼發，值得警惕。(2)COVID -19和PCP有很多共同的臨床特征，兩者不易鑒別，血清LDH、BDG升高，HRCT在在原發磨玻璃影上出現多發囊腫樣改變有一定的提示意義。(3)最終確診仍有賴于病原學診斷，BAL檢出肺泡子菌仍是PCP診斷的金標準，但SARS-CoV-2的存在給臨床診斷帶來了困難。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。