1例重癥急性胰腺炎病人早期腸內營養管理的護理

易銀萍，陶 琳，荊 嬋，單 豫

重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是急性胰腺炎的一種重度分型，具有高代謝分解和高能量消耗的特點，易導致營養失衡[1]。研究表明相較于靜脈營養，早期腸內營養(48 h內)不僅可以為病人提供能量和蛋白質等營養物質，還能對腸黏膜有滋養性營養作用，有助于降低胰腺壞死風險，降低感染、敗血癥及多器官功能衰竭的發生率，對SAP病人預后有積極作用[2-4]。但SAP病人由于腹腔內壓力增高可引起胃腸功能障礙，使早期腸內營養支持耐受性下降，容易導致腹脹、嘔吐、腹瀉、胃潴留甚至誤吸等并發癥，不得不中止早期腸內營養[2]。因此，該類病人早期腸內營養的安全實施是護理的難點。我科于收治1例SAP病人，行早期營養支持出現嘔吐、腹脹及腹瀉等并發癥，通過包括耐受性評估、分階段喂養等措施后病人營養支持達標，取得了滿意效果。現將護理方法報告如下。

1 病例介紹

病人，男，41歲，以“重癥胰腺炎、急性腹膜炎、感染性休克、陣發性心房顫動”為主要診斷收治入院。病人入院5 d前飲酒后出現腹痛伴腹脹、嘔吐，至鄭州市第六人民醫院就診，診斷為“急性胰腺炎、胰周膿腫形成、急性腹膜炎”，行胃腸減壓、抗感染等治療后效果不佳，遂于我院就診。入院查體：體溫39.4 ℃，心率145/min，脈搏102/min，呼吸43/min，血壓89/56 mmHg(1 mmHg=0.133kPa)，急性生理與慢性健康評分Ⅱ為19分；身高174 cm，體重79 kg，體質指數(BMI)為26.09 kg/m2。營養風險篩查(Nutritional Risk Screening 2002,NRS 2002)評分為5分。白蛋白27.3 g/L，血紅蛋白72 g/L，白細胞計數9.3×109/L，C反應蛋白167.4 mg/L。入院當天病人腹部膨隆，腹腔壓力為20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，腸鳴音2/min；查CT提示：胰周及左側結腸旁溝積液，行腹腔穿刺置管引流術。給予胃腸減壓、抑酸、抑酶、抗感染、補液、中藥灌腸保持大便通暢等治療。入院第2天床旁留置鼻腸管，開始早期腸內營養支持治療，初期試用葡萄糖溫開水口服無癥狀后，選擇百普力以20 mL/h的速度持續喂養，期間病人訴腹脹，嘔吐每天2～3次，腹瀉每天7次，暫停早期營養支持治療。第3天加強營養支持耐受性評估，繼續予分階段目標喂養的腸內營養支持治療，給予止嘔、促胃動力藥物、調整腸道菌群藥物等使用。病人嘔吐、腹脹等癥狀逐漸緩解。第11天營養支持逐漸達到全量，腹腔壓力為15 cmH2O。入院13 d病人體溫37.5 ℃，白蛋白34.8 g/L，前白蛋白125 g/L，血紅蛋白128 g/L，白細胞計數8.9×109/L，C-反應蛋白72 mg/L，腹腔感染得到控制，營養狀況得到改善。第15天病人病情平穩好轉，轉科至肝膽胰腺外科五病區繼續治療。

2 護理

2.1 早期腸內營養耐受性評估管理方案的制定與實施 研究表明，危重病人實施腸內營養期間喂養不耐受的發生率高達30.5%～75.0%，耐受性差是危重癥病人早期腸內營養順利實施的阻礙[5]。因此，在實施早期腸內營養支持過程中應加強腸內營養支持耐受性評估管理。通過查閱文獻[6-8]及科室營養支持小組討論后自制該病人的早期耐受性評估方案。評估指標主要包括腹瀉、嘔吐、腹脹與腹內壓增高、胃潴留、消化道出血5個方面，評估后根據腸內營養耐受性選項恰當的處理措施。評估的具體內容及處理方法見表1。

表1 早期腸內營養耐受性評估管理方案

2.2 早期腸內營養開始時機與方法 歐洲臨床營養和代謝學會(ESPEN)指南[9]推薦中度或重度急性胰腺炎病人建議72 h內提供腸內營養，若沒有存在腸梗阻，建議在充分液體復蘇后(48 h)開始予腸內營養。該病人不存在腸梗阻的現象，因此選擇在充分液體復蘇后，血流動力學穩定后選擇用鼻腸管開始進行早期腸內營養干預。開始早期腸內營養前，先用5%葡萄糖注射液100 mL分5次鼻飼，30 min 1次，每次鼻飼20 mL，觀察2 h病人無腹脹、嘔吐等不適后開始腸內營養。指南推薦對于重癥急性胰腺炎病人，建議提供要素型或整蛋白型腸內營養制劑，推薦先從短肽型制劑到整蛋白型制劑的過渡形式[10]。因此，選擇以百普力腸內營養液以20 mL/h輸注。輸注約6 h后病人出現腹脹，伴發嘔吐1次，行腹內壓測量19 cmH2O。病人出現早期腸內營養不耐受情況，先于減慢腸內營養輸注速度以10 mL/h泵入，病人后又發生嘔吐，立即予暫停腸內營養支持。給予止嘔、應用促胃動力藥物營養等對癥治療。加強病人耐受性評估(具體見表1)，12 h后病人癥狀緩解，予入院第3天繼續行腸內營養。

2.3 分階段目標喂養 根據危重癥病人允許性低熱量喂養原則，目標供給能量可在每天83.72～104.65 kJ/kg[11]。指南表明，有營養風險的重癥病人，如無腸內營養不耐受，應在行腸內營養5 d內達到熱量需求目標量的80%，7 d達目標量的100%[12-13]。但由于病人開始腸內營養的第1天出現了腹脹、嘔吐等不耐受癥狀，為促進病人適應腸內營養支持方式，盡早達到全量喂養的目標，采取分階段目標喂養的方式，包括滋養型喂養階段、過渡型喂養階段、標準喂養階段和全量喂養階段。目標熱量以病人理想體重計算，病人理想體重計算方式：[身高(cm)-100]×0.9=66.6 kg，根據病人情況設置每階段腸內營養供給量。

2.3.1 滋養型喂養階段 研究表明，早期腸內營養支持可以刺激腸道黏膜上皮細胞生長，促進腸道血液循環，減少腸道菌群移位，以減少腸源性感染的發生[14]。因此，該階段的主要任務是采用低輸注速度以維持病人的腸道黏膜屏障。由于病人發生了腸內營養不耐受，在滋養型喂養階段，按照腸內營養量量占比目標熱量10%～20%進行。入院第3天遵醫囑選擇百普力繼續喂養，初始喂養速度10 mL/h，4 h后病人無不適增加至20 mL/h，采用24 h連續輸注的方式。輸注期間病人未訴腹脹，每6 h測1次腹內壓，波動在18～19 cmH2O；病人全天排便6次，考慮該病人目前每6 h行中藥灌腸，因此判斷病人耐受良好。第4天增加百普力輸注速度，以20 mL/h進行輸注，病人訴輕度腹脹，測腹內壓19 cmH2O，未發生胃潴留，遵醫囑予莫沙必利片5 mg，每天3次，以促進胃腸蠕動。病人2 d圓滿度過滋養型喂養階段。

2.3.2 過渡型喂養階段 現有證據表明，每天腸內營養能量供給達30%～60%，可以達到病人腸道黏膜屏障功能維護的目的[15]。因此，過渡期需要增加能量需求以實現腸黏膜屏障維護作用。病人經過2 d的早期腸內營養適應階段，該病人對腸內營養適應尚可。此階段通過不斷增加每天腸內營養的攝入以達到腸內營養能量供給量為目標熱量的30%～50%。因此，入院第5天開始，以30 mL/h泵入，病人耐受良好。入院第6天以40 mL/h泵入，病人出現嚴重腹瀉，3 h大便次數為5次，每次均為黃色稀水樣便。盡管予病人實施中藥灌腸，但是腹瀉次數遠超過前期次數，因此考慮腸內營養不耐受。遵醫囑暫停中藥灌腸次數，并予雙歧桿菌、胰酶腸溶膠囊服用，以調整腸道菌群，增加腸道耐受性。此外，研究表明膳食纖維可以加快結腸傳輸，保護腸黏膜屏障，維持腸道菌群平衡，雙向調節腸道動力[16]。因此，開始予果膠應用，促進腸道消化對腸內營養液的吸收，密切監測腸道功能。入院第8天病人腹瀉情況較前有明顯好轉，實現過渡型喂養。

2.3.3 標準喂養階段 SAP病人因胰腺功能受損，胰酶分泌減少，因此早期腸內營養支持使用不需胰酶參與消化的短肽型腸內營養制劑。但整蛋白型制劑不僅可以減少代謝并發癥的發生率，還能提高免疫力[17]。現有研究表明，整蛋白型腸內營養制劑能夠在SAP病人早期營養支持中使用[18]。因此，標準喂養階段的主要任務是為了使病人的腸道進一步適應標準型蛋白制劑，并進一步提高腸內營養熱量供給占比至目標量的60%～80%。入院第9天，即開始使用腸內營養混懸液(百普力)500 mL與腸內營養混懸液(能全力)500 mL混合喂養方式。遵醫囑予能全力以50 mL/h泵入，但病人出現腹瀉，6 h 4次，為嚴重腹瀉，予降低能全力輸注速度以30 mL/h泵入，并加用止瀉藥物。6 h評估1次腸道功能，病人腹瀉次數較少至6 h 1次。為保證腸內營養供給量，更換為百普力以40 mL/h泵入，病人腹瀉情況為12 h 2次。入院第10天以能全力35 mL/h泵入500 mL，后以百普力50 mL/h泵入。病人腹瀉次數為12 h 1～2次，達到標準喂養目標。

2.3.4 全量喂養階段 全量喂養階段的任務是提高腸內營養喂養量達目標量100%。研究表明，腸內營養中斷與喂養不足有較大的聯系，中斷后可能會進一步損害腸道功能，加重應用不良，影響病人預后[19]。盡管在上一階段病人發生了腹瀉，但是并未考慮中斷腸內營養治療，經過止瀉藥物應用后，病人腹瀉明顯好轉。入院第11天以能全力45 mL/h泵入500 mL后，以百普力55 mL/h泵入，基本實現全量喂養。病人腹瀉次數為12 h 1～2次，遵醫囑暫停止瀉藥物應用，繼續加強液體果膠、胰酶腸溶膠囊、雙歧桿菌四聯活菌片調整腸道菌群等綜合治療護理措施，以促進腸內營養吸收。全量喂養階段，逐漸增加能全力所占比例，經過腸道耐受評估及綜合治療護理、監測補充電解質等措施，實現能全力50 mL/h鼻腸管泵入+百普力65 mL/h泵入，滿足了病人腸內營養能量需求。

3 小結

早期腸內營養支持對SAP病人具有重要作用，但是由于胃腸道功能受損，SAP病人早期腸內營養容易發生嘔吐、腹脹、腹瀉等腸內營養不耐受的問題，導致病人喂養中斷。因此，針對此類病人，早期腸內營養的連續安全實施是難點。本個案中病人長期腸內營養支持治療中多次發生不耐受情況，但是通過主動腸道耐受性評估、營養評估、實施分階段目標喂養方案、調整腸內營養制劑及劑量等，使病人逐漸適應腸內營養，并達到全量喂養的目的。