個案管理在冠心病病人初次行經皮冠狀動脈介入治療術后二級預防中的應用

楊 紅，黃 英，孫云華，李 嬌

這些年，受到公眾生活形式變化的影響，心血管疾病病人數量持續提高。基于2020年《中國心血管健康與疾病報告》[1]可知，心血管疾病病人的數量達3.3億例左右，冠心病(CHD)病人有11.39萬，心血管病人的病死率排名首位，與其他腫瘤疾病相比皆偏高。就心血管疾病病死率而言，農村較城市偏高。經皮冠狀動脈介入治療(PCI)具諸多優勢，包括療效顯著、低創傷與恢復快等，在治療冠心病方面發揮著關鍵作用。但是，支架植入僅可緩解冠狀動脈(CA)的機械性狹窄，無法抑制動脈粥樣硬化(AS)的進行[2]。冠心病PCI術后心臟康復已成為重要輔助手段[3]。而我國心臟康復相對落后，參與率低，依從性差[4]。個案管理是一種新型醫療管理模式[5]，個案管理在慢性病，特別是糖尿病、腫瘤和慢性阻塞性肺疾病的管理中取得了良好的效果[6]。關于PCI術后冠心病二級預防的病例管理研究不多。所以，本研究主要研究個案管理在冠心病PCI術后二級預防中應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采取便利抽樣法選取2021年1月—2021年5月昆明市延安醫院心內科符合納入標準病人作為研究對象。納入標準：①符合冠心病診斷標準[7]；②首次成功行PCI的且屬于簡單冠狀動脈病變病人；③年齡18～70歲；④心臟康復運動分層為中低危；⑤病人一般情況良好，溝通能力、閱讀及理解能力良好，能使用微信進行正常交流。排除標準:①合并心力衰竭、心律失常、心源性休克等；②合并肝腎衰竭、主動脈夾層等；③合并惡性腫瘤病人。采用隨機數字表法對病人進行分組，具體分組流程如下：①根據入院順序將病人按1～100進行編號；②從隨機數表的任何一個數字開始，第2行第5列向右讀取，一位數作為一個隨機錄入編號；③全部取出的隨機數字按照從小到大進行編號，前50個為對照組，后50號為觀察組。本研究最終完成研究的病人97例，其中觀察組47例，對照組50例。本研究已獲得倫理委員會批準，病人家屬已簽署知情同意書。搜集病人基本資料，涉及年齡、性別、婚姻狀況、受教育程度、職業、家庭收入、住院費用支付方式、診斷、是否合并糖尿病、高收縮壓/舒張壓、吸煙、飲酒等。兩組病人基本資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組病人一般資料比較 單位：例

1.2 干預方法

1.2.1 觀察組 觀察組行常規護理教育+冠心病行PCI后的個案管理，具體如下。

1.2.1.1 建立PCI個案管理小組 基于本院客觀狀況組建PCI個案管理團隊，成員包括主管醫生、康復治療師、個案管理師與營養師各1人，對個案小組成員嚴格考核和篩選，通過者才能進入冠心病PCI個案管理小組。

1.2.1.2 實施方法 ①收案：入院診斷為冠心病，初次且成功行PCI手術的病人，符合條件，簽署知情同意書并建立健康檔案。②評估：參照中華護理學會《心血管疾病二級預防》進行病人信息的收集，根據病人病情及危險因素評估表，對冠心病危險因素進行評估，確定病人需要解決的問題和需求。③實施：記錄病人的藥物、戒煙、飲食、心理與運動狀況，通過微信每周進行推送，根據病人實施結果進行方案調整。藥物處方：通過Morisky用藥依從性問卷和藥物清單對病人服藥依從性和藥物名稱、顏色、劑量、服用頻次、藥物主要作用、不良反應等知識進行評估，基于病人藥物知識認識情況、依從性對方案進行合理調整。飲食處方：經由飲食日記、飲食回顧法，還有參考李素梅[8]的研究，對每天營養攝入量(含總能量、鈉、飽和脂肪與總脂肪等)進行記錄，掌握病人的烹飪特點與飲食偏好，平衡飲食，合理管控總攝入量，制定病人飲食處方，推薦病人使用，并根據病人實施結果調整計劃。運動處方：基于病人6 min步行試驗結果、運動習慣、RPE與運動日志，確立1周的運動方案，運動處方包括方式、頻率、時間、強度與要點[9]。給病人詳細講解開始運動的指證和避免或停止運動的指證，并根據病人實施結果進行計劃的調整。心理處方：通過認知功能評估[采用簡易智力狀態檢查量表(Mini-mental State Examination,MMSE)]、焦慮評估 [采用廣泛性焦慮障礙量表-2(Generalized Anxiety Disorder-2,GAD-2)和廣泛性焦慮量表(GAD-7)]、抑郁評估[采用病人健康問卷抑郁量表(Patient Health Questionnaire-2,PHQ-2)和PHQ-9]、生活質量評估[采用健康調查簡表(the MOS Item Short From Health Survey,SF-36)或SF-12]、睡眠質量評估 [采用匹茲堡睡眠質量評定量表(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)]對病人進行心理評估，同時基于評估結果確立心理處方。戒煙處方：采用國際通用的尼古丁依賴程度評估表評估煙草依賴程度，并根據評估結果對病人進行藥物或者非藥物干預。④追蹤：根據實施結果評價病人是否完成既定的目標，如果完成目標，制訂下一階段的計劃，如果未完成，則分析原因，按照病人實際需求修訂計劃。干預1個月、3個月、6個月時復查，對病人實施再次評估，基于其康復狀況調整原方案。⑤結案：根據病人對冠心病二級預防五大處方的實施和掌握情況，確定回訪結束時間。

1.2.2 對照組 開展常規康復護理：飲食、用藥、戒煙、心理與運動，臨出院時記錄聯系方式、成功添加微信好友開展回訪，病人出院后1個月、3個月、6個月時常規復查。

1.3 評價指標 ①冠心病危險因素控制情況評價指標：比較病人入院時和出院6個月時的收縮壓/舒張壓、空腹血糖、總膽固醇(TC)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、體質指數(BMI)。②心血管不良事件發生情況：統計病人6個月內是否發生心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、復發再入院等心血管意外事件發生情況。③左心室射血分數(LVEF)：比較病人入院時與出院半年時LVEF。

1.4 質量控制

1.4.1 評估過程 ①組建個案管理團隊，對團隊成員實施考核，合格者參與研究。②干預前咨詢心血管專家、護理專家、營養師、運動康復師，及時發現問題，修訂和完善方案，方可推送。

1.4.2 實施過程 嚴格按照制定的干預措施微信推送給病人，確保病人掌握，電話回訪病人掌握和執行情況，進行追蹤。

1.4.3 資料收集過程 由個案管理者負責病人一般資料的收集、危險因素評估、統一表格和填寫要求，保證數據真實有效。

1.4.4 數據統計 構建數據庫，專人負責錄入數值，同時由雙人進行核對，確保錄入數值的有效性與準確性。

1.5 倫理考量 此項研究的審核與準可機構為延安醫院醫學倫理委員會。首先，告知病人及家屬參與本研究的具體實施步驟，病人和家屬同意后方可加入研究。研究者對病人資料進行保密。研究結束后若能對病人有益，本研究團隊將通過個案管理方案對對照組實施，以滿足其公平性。

2 結果

表2 兩組病人入院時和出院6個月時冠心病危險因素評價指標比較

表3 兩組病人入院時和出院6個月時LVEF比較 單位：%

表4 兩組病人干預后心血管事件發生情況比較 單位：例

3 討論

3.1 個案管理模式對冠心病病人危險因素控制的影響 本研究結果顯示，在進行6個月的干預后觀察組病人冠心病危險因素評價指標均低于對照組，包括BMI、收縮壓、舒張壓、空腹血糖、LDL-C、 TC。與肖麗娜等[10]的研究結果相符，此類多團隊、個體化與程序化的管理模式對冠心病危險因素起著積極控制作用；同尚清爽[11]的研究結果相符，對老齡心肌梗死(MI)病人行延續性個案管理，能夠使其血脂、血壓得到改善；冠心病病人支架植入術并不是一勞永逸的，術后雖然解除了機械性狹窄，但是未改變病理過程，危險因素仍然存在，需改變生活方式，控制危險因素，通過個案管理模式能夠使病人充分了解冠心病危險因素控制的關鍵性，主動參與到冠心病PCI術后二級預防的管理過程中，有效控制危險因素的發生，從而緩解疾病的進程，改善病人的預后。

3.2 個案管理模式對冠心病病人生存質量的影響 本研究結果顯示，在進行6個月的干預后觀察組病人心血管事件發生率低于對照組。提示個性化的病例管理程序可以減少心臟不良事件的發生，改善臨床癥狀，提高病人的生活質量，與劉曉燕等[12]的研究結果相一致。與張佳等[13]的研究也一致，冠心病PCI術后危險因素并未消除，仍存在冠狀動脈狹窄、急性心血管疾病復發等風險；對病人實施個案管理，可以控制危險因素，改善心理狀態、降低室性心律失常以及支架部位再次狹窄等心血管不良事件發生概率，使病人再入院率與病死率下降，個案管理可以提升病人自我管理能力與對疾病知識的知曉率，減少冠心病PCI術后并發癥的發生，同時家屬參與到疾病的管理過程，病人身心倍受關注，從而提高病人的生存質量。

3.3 個案管理模式對冠心病病人心功能恢復的影響 本研究結果顯示，在進行6個月的干預后觀察組病人LVEF水平高于對照組。提示個案管理能夠改善冠心病病人的心臟機能。同莊英等[14]的發現相符，個案管理能夠使病人心功能得到改善，抑制心肌缺血的出現。與胡婉琴[15]的研究結果也相同，個案管理可提高病人的運動耐力，改善心肺功能。研究顯示，運動可以促進血管新生和內皮修復、延緩動脈硬化，從而提高心肺功能[16]。冠心病PCI術后病人存在運動恐懼和焦慮[17]，通過個案管理病人全程參與到疾病治療的過程中，可降低病人的抑郁、焦慮，提高病人的運動能力，促進病人心功能水平的恢復，樹立康復的信心，對其盡快回歸社會有利。

3.4 個案管理模式對冠心病病人心臟康復依從性的影響 在我國經濟迅猛發展的同時，老齡化速度隨之提升，冠心病的發病率也不斷上升。而冠心病的治療是一個長久的過程，病人出院后心臟康復的依從性較差，參與率低[18]，給社會和家庭帶來了巨大的壓力，個案管理通過個案管理師為病人制定個性化的護理措施，讓病人意識到改變生活方式的重要性，通過實際行動落實在日常生活中，是知-信-行合-的體現。在實施個案管理時，個案管理師具體經由收案、管案、結案這3個階段，以及評估、計劃、實施、評價與反饋這5個核心環節[19]實現對病人行為的持續、動態與個性化管理，實現由關注疾病到關注健康的轉變，主動參與到疾病預防過程。通過科學的個案管理模式，把個案管理模式以及冠心病PCI術后二級預防相結合，改善病人健康信念，提升病人心臟康復的參與率，以此來建立健康的生活方式，不斷地提升生活的品質。

個案管理在國外已經有30多年的歷史，國外已經有完善的個案管理師準入制度和嚴格的考評培養機制[20]，目前國內正在積極開展個案管理管理師的培養，旨在推廣個案管理的理念。冠心病心臟康復個案管理屬于一類創新型的管理模式，亟待確立標準化冠心病的個案管理模式，充分明晰個案管理師的培訓與考核機制與職責，增進多學科團隊間的合作。所以，個案管理模式在冠心病PCI術后二級預防的管理既是機遇又是挑戰。

綜上所述，對于冠心病PCI術后二級預防，個案管理起著正向作用，《國務院關于實施健康中國行動的意見》主張應從治病轉變為防病[21]，是“大健康”背景下的必然趨勢[22]，也是符合我國國情的心臟康復體系，個案管理作為一種新型的服務模式，個案管理用在冠心病病人PCI術后心臟康復方面，符合時代愿景和中國國情，所以，個案管理應用于冠心病PCI術后心臟康復研究迫在眉睫，意義重大。