安寧療護理念下疼痛管理對癌痛病人生活質量的影響

蓋 垚，朱 雁，彭小花

世界范圍內臨床惡性腫瘤發病率逐年升高，大多數臨終階段腫瘤病人存在焦慮、消瘦、疼痛等癥狀[1]。癌性疼痛為癌癥病人普遍存在的病癥之一，惡性腫瘤導致的疼痛為癌癥自身、癌癥診斷以及抗腫瘤治療和病人心理等因素綜合導致的疼痛，50%以上的病人對癌痛控制不夠理想[2-3]。據報道全球每天有550例腫瘤病人受到疼痛的折磨，而晚期腫瘤病人占70%～90%[4-5]。中晚期癌癥病人需忍受病痛帶來巨大折磨，導致其心理與生理出現異常，嚴重影響了病人的生存質量與生存時間。癌痛控制的必要手段為服用止痛藥，但易受各種因素影響，造成病人治療依從性較低，影響了最終的治療效果[6]。近年來，人們除了關注腫瘤病人的健康結局，對于腫瘤綜合照護中安寧療護也越來越重視[7]。美國國家綜合癌癥網絡(NCCN)把安寧療護定義是為終末期病人和其家屬采用全人照顧理念為他們的身、心、社、靈提供全方位照顧，以使病人面對危機的能力與生存質量提高的一種系統方法。截止到2015年，全球建立安寧療護機構的國家已有136個，其中有20多個國家和地區已經將安寧療護納入到了全民醫療保險體系[8]。我國關于安寧療護的研究也取得了較大的進展，但相關臨床研究仍然較少。因此，本研究探討安寧療護理念下疼痛管理對癌痛病人生活質量的影響，以期為晚期癌癥病人臨床診療提供更多借鑒。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年3月—2021年3月于深圳市第二人民醫院腫瘤科接受治療的104例晚期腫瘤病人為研究對象。納入標準：①經實驗室、影像學檢測以及臨床表現確診是晚期腫瘤；②無意識障礙及精神疾病，有一定理解與溝通能力；③預期生存時間>3個月；④疼痛程度數字分級法(NRS)評分≥4分；⑤病人或家屬知情并簽署同意書。排除標準：①合并血液系統、免疫系統疾病及器質性疾病者；②慢性疾病晚期和非惡性腫瘤者；③合并神經系統疾病者。依據病人入院先后順序交叉分為對照組和觀察組各52例。對照組男29例，女23例；年齡28～78(61.84±9.51)歲；病程6～25(13.62±3.01)個月；文化程度：初中及以下11例，高中或中專19例，專科及以上22例；腫瘤類型：肺癌11例，腸癌13例，胃癌9例，乳腺癌6例，肝癌5例，胰腺癌4例，其他4例。觀察組男30例，女22例；年齡21～79(62.09±10.15)歲；病程7～26(14.28±2.65)個月；文化程度：初中及以下10例，高中或中專18例，專科及以上24例；腫瘤類型：肺癌13例，腸癌12例，胃癌7例，乳腺癌7例，肝癌5例，胰腺癌5例，其他3例。兩組年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組 采取健康宣教、心理干預等常規護理。對病人心理變化密切觀察，對病人心理健康水平進行評估，而后依據評估結果應用針對性心理疏導；糾正病人錯誤的認知，告知病人和家屬病情、治療和預后的相關信息，協助病人客觀、辨證地看待生死情況。主管醫生在《癌癥疼痛診療規范》[9]和《NCCN成人癌痛臨床實踐指南》[10]指導下對病人進行鎮痛藥物治療，責任護士遵醫囑定量、定時，督促病人按時服藥。

1.2.2 觀察組 在常規護理基礎上采取基于安寧療護理念下的疼痛管理。①構建安寧療護小組，成員包括3名安寧療護專科護士、5名疼痛護士、1名臨床藥師和1名醫務社工，定期對小組成員進行干預培訓，系統學習癌痛的知識體系及溝通交流的技巧。②健康教育：評估病人心理與身體狀況，依據病人個體差異制定個體化培訓方案，培訓內容需明確，對病人和家屬進行常規宣教，告知病人治療方法、疼痛狀況、病情相關信息、注意事項和預后情況等，加強病人及家屬對于疼痛的理解和認知，積極引導病人對癌痛正確看待。醫護人員每天評估病人疼痛情況，包含疼痛時間、疼痛程度以及疼痛部位。③心理干預：安慰、支持并鼓勵病人，采用放松療法對病人注意力訓練，使其疼痛閾值和耐受度提高；鼓勵病人及時、積極地向醫護工作者匯報自身的相關疼痛狀況，并指導病人學習與掌握管理自我疼痛一些方法。④思想觀念轉變：協助病人掌握并理解相關疼痛知識，使其了解癌痛控制的一些益處，樹立控制癌痛有利于改善預后和提高生命質量的觀念，指導病人和家屬對疾病正確評估，耐心解答病人和家屬所提出的疑問與問題，告知病人家屬家庭和社會支持對病人治療的重要性，加強其治療信心。⑤物理干預：為病人進行力度適宜按摩和熱敷等，使病人血液循環增大從而緩解疼痛癥狀。⑥運動干預：在病人身體條件許可下鼓勵病人進行自主運動，如上下樓梯、散步等，早晚分別鍛煉1次，每次時間可持續20～25 min。醫護人員制訂病人的個體化運動計劃表，協助病人進行合理運動，在不疲勞的前提下逐步提升病人的身體機能，加強身體抵抗力。⑦飲食干預：止痛藥物特別是阿片類藥物易導致病人出現便秘，所以在飲食上需多飲水、多食用高纖維素、高維生素食物，若病情許可可采用麻仁丸或者果導片等緩解便秘癥狀。

1.3 觀察指標 ①疼痛評估：干預前后采用NRS評估病人疼痛程度，10分表示強烈疼痛，0分表示無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。②生活質量評估：干預前后采用中文版癌癥病人生命質量測定量表(FACT-G)對病人生活質量進行評估，包含功能狀況、社會與家庭狀況、生理狀況以及情感狀況，共計27個項目，采用5級評分法，0～5分分別為一點也不、有一點、有些、相當、非常，病人得分越高表明生活質量越好。功能狀況、社會與家庭狀況、生理狀況和情感狀況的Cronbach′s α系數分別為0.83、0.82、0.88、0.87[11]。③治療依從性評估。依從：干預3個月后病人對醫護工作者所制定護理與用藥方案完全依從，順利完成了全部的醫療過程；部分依從：對于醫護工作者所制定醫療方案部分依從，完成了部分醫療過程；不依從：對于醫護工作者所制定的護理與治療方案全部拒絕。治療依從率為(依從+部分依從)/總例數×100%。

2 結果

表1 兩組病人干預前后NRS評分比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后FACT-G評分比較 單位：分

表3 兩組病人治療依從性比較

3 討論

癌痛為由于癌癥相關病變和臨床抗癌治療所導致的疼痛，病人常見臨床表現為傷害感受性疼痛以及內臟神經痛等，其中內臟神經痛呈現間歇性疼痛，而傷害感受性疼痛為骨骼、皮膚等伴隨持續性疼痛[12]。相關研究顯示，初次就診癌癥病人發生癌痛比例為26%，而晚期癌癥病人發生癌痛比例則升至70%[13]。流行病學報道，目前世界范圍內每年新發的腫瘤病人高達900萬例，而由于癌癥而死亡病人更是高于700萬例；我國作為世界上腫瘤高發國家之一，每年新增腫瘤病人約180萬例，而因癌癥死亡為130萬例，已成為造成病人死亡的主要因素之一[14-15]。目前臨床多采用藥物治療癌痛，可使病人疼痛情況得到部分緩解，但由于病人對于癌痛缺少足夠的認知，臨床治療依從性較低，多數病人癌痛療效并不理想。

安寧療護為組織化醫療方案的一種，對臨床病人提供支持照護為其關注的重點，晚期病人和所屬家庭為基本照護單位，其目的在于消除病人的心理與身體痛苦，為病人和家屬創造較為充實、舒適的生活[16-17]。安寧療護依據“全人、全家、全程和全隊”整體照護模式，對病人治療目標由“治愈”調節成“舒緩”，既不延長也不加速病人的死亡進程，將死亡看作是人類生命周期中必不可少的一部分，在對病人自主權充分尊重的基礎上，協助病人對死亡有一個正確的認知，并對生命意義與價值積極尋求[18-19]。目前，隨著我國安寧療護事業的不斷進展，也取得了顯著的成績，并當作臨床惡性腫瘤的綜合護理手段之一。但我國安寧療護仍存在病人與家屬接受度低、實施者態度消極、本土化模式缺乏等一些問題，那么通過總結前人的經驗，不斷創新，采取措施探索出符合我國國情的安寧療護模式具有重要的臨床價值。

本研究中對進行安寧療護的意義為可充分體現醫學的人道主義思想，對于個體價值充分尊重，核心為醫學人道主義，護理作用為對臨終病人或者無治療希望病人通過精湛護理方式與科學的人文關懷，使病人舒適、有尊嚴地走向死亡，降低病人晚期痛苦；而安寧療護的重要構成部分——疼痛管理，主要為經過科學有效的疼痛管理來使病人痛苦減輕[20-21]。本研究結果顯示，兩組病人干預后NRS評分較干預前降低，且觀察組低于對照組(P<0.05)；兩組病人干預后FACT-G各維度評分較干預前升高，且觀察組高于對照組(P<0.05)；觀察組病人治療依從率為96.15%，高于對照組的78.85%(P<0.05)。說明基于安寧療護下的疼痛管理可改善病人生活質量，減輕病人的疼痛程度；這是由于安寧療護理念下的疼痛管理對病人及家屬的健康教育更重視，對病人“身、心、社、靈”更關注，可使病人及家屬對癌痛以及相關干預措施認知更清晰，準確地動態評估自身疼痛，依據評估的結果而采取個體化診療方案，改善其預后狀況。

綜上所述，安寧療護理念下的疼痛管理可有效提高臨床癌痛病人的生活質量與治療依從性，降低病人疼痛程度。