嬰兒運動表現測試聯合護理措施對早產兒早期運動和智能發育的影響

曹 婧，劉 娟，段亞琴，張 娟，王芝蘭，胡繼紅

在世界衛生組織(WHO)公布報告中顯示早產兒全球出生數量每年≥1 500萬例[1]，我國每年約有180萬例早產兒，發生率達8.1%；統計稱10%～15%存活早產兒會在孕28～34周誘發為腦性癱瘓(cerebral palsy,CP)，簡稱腦癱[2]，且該風險比率與孕周大小成反比。雖然圍生期和新生兒急診醫學在不斷發展，但早產高危兒死亡率降低同時，神經發育損傷數量，如：腦性癱瘓、神經功能障礙或者視、聽覺障礙等卻在持續升高，發生率甚至達到40%[3]。另外，過早娩出受子宮內外環境波動等因素影響，發生運動障礙、腦室出血、腦室附近白質軟化，產后感染、低血糖或高膽紅素血癥等疾病概率比同齡足月兒高[4]。國家為強化早產兒早期診斷，選擇更合理、高效的防護措施，在2017年《早產兒保健工作規范》中就指出[5]，早期早產兒運動發育、神經心理行為發育監測和評估工具十分重要，能夠盡快實行早期神經損害的治療，有效地預防早產導致的一系列并發癥。目前存在Peabody運動發育量表(PDMS-2)、Gesell發育量表(Gesell Developmental Scales,GDS)等可以作為學齡前兒童運動發育專項的評估工具，但是有其最佳的適用年齡范圍、特定測評目標，且分別有未進行廣泛本土的常模標化，需要結合相關的檢查方法與僅適用于足月兒等局限之處[6-7]。嬰兒運動能力檢查(the Test of Infant Motor Performance,TIMP)已經在歐美國家逐步推廣，證實在評價嬰兒姿勢和運動方面有良好的信效度，自1983 年由 Girolami 教授創建起，有研究團隊也將其用在國內個別研究中，少數學者通過TIMP能夠在超早期識別并預測嬰兒運動發育異常，為臨床早產兒早期預防工作提供指導[8]?；谇捌诘难芯?，本研究旨在對比GDS和TIMP在早產兒中的應用狀況，評估在TIMP聯合護理措施對早產兒早期運動智能發育影響價值，進而選取更有效合理的早期運動智能發育護理方案?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2019年10月—2021年3月在本院新生兒科與康復中心收治隨訪的100例家屬自愿參加該研究的早產兒為研究對象，男57例，女43例；胎齡30～36(33.78±1.64)周；出生體重1 395.92～2 484.04(1 733.73±260.64)g。經本院倫理委員會批準后實施此項研究。將早產兒按照隨機數字表法分為對照組和觀察組各50例，兩組性別、胎齡、出生體重與剖宮產比例等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。納入標準：①定期接受隨訪的早產兒；②顱腦超聲圖像及臨床資料完整；③在不安運動、扭動運動階段接受≥1次運動和智能發育評估；④產后6～12個月內確切的隨訪結局。排除標準：①住院期早產兒死亡、轉外科治療或者家長放棄治療；②先天遺傳代謝或發育異常疾??；③失訪者；④預產期或產婦末次月經時間無法確定。

表1 兩組早產兒一般資料比較

1.2 干預方法 兩組早產兒均接受常規的體格檢查，包括身長、頭圍、體質指數(BMI)等，用多功能的檢測儀監測生命體征、血氣分析、護理期間的血氧飽和度保持在88%～95%，或者抗感染、降低顱內壓、糾正低氧血癥等治療、皮膚護理以及定期隨訪、GDS測試和TIMP。對照組GDS測評后(見表2)，由專業兒童康復治療師執行常規的早期干預護理服務，包括抬頭、臥位和姿勢控制等運動指導訓練，每周2次。觀察組依據TIMP 測試結局指導早期護理(見表2)，向早產兒父母解釋TIMP評估對應護理的相關知識，了解對應指標因子和步驟。根據 TIMP結果專業兒童康復治療師配合護士開展針對性的運動指導姿勢訓練，同時對應誘發指標中坐位、仰臥位、翻身、側方位、俯臥、立位予以相應的追蹤，如低的仰臥位視覺追蹤評分對應視覺追蹤，低的臥位時誘發中線位活動評分對應雙手中線位的活動訓練等。

表2 GDS和TIMP測試具體內容

1.3 觀察指標 ①比較兩組早產兒糾正胎齡40周、糾正年齡1個月、3個月后GDS及TIMP評估結果，過程中由專業量表受訓人員開展院內院外或線上視頻面對面開展。②比較兩組早產兒運動、智能發育評分，選取主要是根據Bayley量表結合我國兒童的實際情況編制而成的嬰幼兒智能發育測驗量表(infant intelligence development scale,CDCC)[9]評估早產兒，專人負責，統一在糾正胎齡40周，糾正年齡1個月、3個月、6個月時完成，包括運動、智能發育，將CDCC評分結果劃分為非常優秀(>130 分)、優秀(120～130 分)、中上(110～119 分)、中等(90～110 分)、中下(80～89分、邊緣狀態(70～79 分)、低下(≤69 分)7個等級。③比較兩組早產兒神經發育狀況，記錄運動發育異常(包括運動發育遲緩和腦癱2個方面)，結合院內實際情況納入早產兒視力障礙、先天性斜視、聽力障礙、口吃、腦癱等項[10]。

2 結果

表3 兩組早產兒糾正胎齡40周、糾正年齡1個月、3個月、6個月GDS及 TIMP評估結果比較 單位：分

表4 兩組早產兒糾正胎齡40周、糾正年齡1個月、3個月、6個月運動發育和智能發育評分比較 單位：分

表5 兩組早產兒糾正年齡6個月神經發育狀況比較

3 討論

3.1 早產兒早期運動智能發育評估必要性及預測工具對比 由于過早娩出，早產兒機體各器官功能發育不完善，導致腦損傷或者中樞神經系統發育異常概率增大。文獻調研發現嚴重的運動、感覺及精神障礙性疾病最常在2歲前被診斷，高危早產兒腦癱患病率超過3%且仍處于升高趨勢，故目前建議早產兒，尤其是低出生體重兒，產后越早進行識別、防護越好[11]。孫思媛等[12]研究也提到，早產兒于糾正胎齡3個月時神經運動發育遲滯大概因2～6周齡時胼胝體生長率低下所誘發。所以，本研究指出自產出后除密切關注早產兒體重、身高、頭圍等生長發育基本指標以外，運動、認知及行為發育是我們不容忽視的護理內容，其中用于評估各項量表為診斷、判斷提供客觀依據，促進預后及治療方案實施有無法替代的作用。早產兒腦發育障礙識別方法主要有臨床檢查；運動發育測評方式涵蓋新生兒神經行為評定、Alberta嬰兒運動量表、Vojta姿勢反射等[13]以及頭顱CT、核磁共振成像(MRI)、超聲等的影像學、電生理檢查等。國內外尚無確切、標準化的糾正早產兒認知、運動發育相關情況的臨床報道。本研究中注意到臨床GDS結合相關的檢查，通過評估運動強度、力量和速度方面高低起伏變化，以及沿四肢軸線的旋轉和運動方向輕微復雜轉變，整體全面有效地預測了兒童發育結果甚至腦癱風險[14]。TIMP 與GDS對比也能夠用于早產兒的運動功能評估。從學者相關比較分析來看，TIMP 評估工具優勢在于常模數據均為專門針對早產兒工具，可以廣泛用于評估胎齡34周至年齡4個月運動發育水平[15]；而GDS多用于0～6歲以內的嬰幼兒，針對性稍微偏低。但是2個經典量表均同時涉及大運動、精細運動，所以具體使用效果值得進一步研究。

3.2 TIMP聯合護理措施指導早產兒早期運動智能發育的效果 本研究結果顯示，糾正胎齡40周對兩組早產兒GDS各能區及TIMP 評估結果比較差異均無統計學意義(P>0.05)；糾正年齡1個月、3個月、6個月觀察組早產兒GDS大運動、精細運動評分高于對照組(P<0.05)，兩組早產兒語言、個人社交和適應性方面比較差異無統計學意義(P>0.05)。這與既往研究發現糾正年齡3個月時的TIMP所反映出的運動異常與早產兒6個月時異常神經發育結局有關的結論相似[16]。另外，結果中還顯示：糾正胎齡40周對照組和觀察組早產兒運動、智能發育評分比較差異均無統計學意義(P>0.05)；糾正年齡1個月、3個月、6個月觀察組早產兒運動發育、智能發育評分優于對照組(P<0.05)。這結果表明與對照組的固化早期干預指導，趨于采取相同的干預方法比較，TIMP能更好地評估早產兒的運動功能，指導早期有差異的針對性干預，助于解決遠期早產兒運動發育異常識別與護理實施?？紤]具體原因：①兩種量表在大運動能區具體測評內容，雖然都在于判定新生嬰兒自發性運動模式是否正常以及評估有無存在腦癱等嚴重的神經發育障礙風險，醫護人員在實施工具評估時TIMP不具診斷性傾向，可以有效地降低早產兒及家屬的心理負擔，配合早期干預，顯著提升早產兒運動能力；②TIMP部分測評項目屬精細運動考察的內容，聯合護理涵蓋對應的年齡與評分的比較，可以得出與同齡嬰兒，受測者的運動功能有無落后情況，如同樣是考察握筆，觀察組可針對性地指導捏筆、握筆時拇食、中指與余三指的姿勢與方法，而GDS發育量表測評僅包括用手指拿筆1項[17]。這從2個量表的評分法也可以綜合看出。此外，糾正年齡6個月觀察組早產兒包括運動發育遲緩和腦癱在內的7項神經發育異常情況發生率低于對照組(P<0.05)。早產兒神經發育異常的概率結局與Flegel等證實[18]TIMP有助于遠期運動發育異常兒童嬰兒期的識別結論相近。

總之，TIMP聯合護理措施有助于預測早產兒早期運動和智能發育結局，利于通過干預措施改善運動、智能發育情況，提升早產兒神經發育狀況。