舒適化淺鎮靜策略下早期活動預防重癥監護室老年機械通氣病人譫妄的效果及其對肌力及重癥監護痛苦體驗的影響

王書會，翟靜雅，趙俊紅

機械通氣是維持重癥監護室(ICU)病人生命活動的重要手段，但機械通氣會造成病人生理機能適應性改變，影響病人精神狀態和認知水平[1]。老年病人自身機體功能退化，無法耐受機械通氣帶來的痛苦。鎮靜鎮痛可保證機械通氣的安全性，減輕病人不適感，提高舒適度[2]。但過度鎮靜鎮痛可導致病人循環波動，引發譫妄和精神狀態異常，造成脫機延遲。因此，優化鎮靜策略、減少不良反應的發生是臨床中深入探索的問題。2016年國外有學者提出了以病人為中心的舒適化淺鎮靜策略，即eCASH理念[3]，強調以早期鎮痛、舒適化淺鎮靜、人文關懷和促進舒適的方式使病人從鎮靜狀態逐漸恢復意識，減少過度鎮靜為病人帶來的刺激。機械通氣和鎮靜鎮痛使病人處于制動狀態，影響肌蛋白的生成和分解，造成病人神經肌肉功能障礙，引發ICU獲得性衰弱(ICU-AW)[4]。早期活動可鍛煉病人對肌肉的利用率，提高病人耐力，有效避免病人肌肉萎縮[5]。為此，我院特進行eCASH理念下早期活動對ICU老年機械通氣病人譫妄的效果研究。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月—2021年8月ICU老年機械通氣病人為研究對象。納入標準：符合機械通氣應用指證[6]；符合鎮靜、鎮痛治療策略[7]；實施機械通氣時間≥48 h；病人或家屬簽訂知情同意書；研究經倫理委員會批準(倫理審批號：20191014)。排除標準：患有嚴重急性呼吸窘迫綜合征；實施心肺復蘇術后；因病情或其他原因轉出ICU病人。將125例符合研究標準病人按抽簽法分為對照組62例、觀察組63例。對照組：男33例，女29例；年齡62～77(68.49±4.73)歲；心血管類疾病21例，消化系統疾病15例，外傷手術后10例，呼吸系統疾病11例，其他5例。觀察組：男37例，女26例；年齡64～76(69.22±4.19)歲；心血管類疾病19例，消化系統疾病11例，外傷術后13例，呼吸系統類疾病13例，其他7例。兩組病人年齡、病情等比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 干預方法 兩組病人均給予基礎治療措施。

1.2.1 對照組 實施常規鎮痛鎮靜和康復護理：由負責人員使用躁動鎮靜評估量表(RASS)評估病人表現，間隔2 h評估1次；4～6 h使用1次重癥監護病房疼痛觀察工具(CPOT)評估病人疼痛狀況，遵醫囑給予鎮痛藥物，保持CPOT評分為0～3分；于每日09:00停止使用鎮靜類藥物，為病人實施鎮靜中斷喚醒；2 h更換1次病人體位，按摩病人小腿腓腸肌和四肢關節，對于清醒病人應指導其進行主動活動，包括抬腿和屈伸等，每天2次，每次20 min。

1.2.2 觀察組 實施eCASH理念下早期活動。①早期鎮痛：組建鎮靜鎮痛管理小組，全面評估病人疼痛情況和意識狀態后確定治療方案。首先遵醫囑給予瑞芬太尼鎮痛，然后對腦功能受損或無定向力病人給予CPOT評估，清醒有定向力病人給予數字疼痛量表評估，以病人基本無痛為標準。②舒適化淺鎮靜：在充分鎮痛基礎上給予病人適當鎮靜，選擇右美托咪定注射泵給藥，每間隔1 h利用RASS評估病人鎮靜狀態，以最小劑量達到病人最大舒適度為目標，維持病人RASS評分為-2～0分，保證病人達到合作、舒適、平靜淺鎮靜狀態。③加強人文關懷：所有護士都應了解病人個人習慣和性格特點；根據病人病情狀況和家屬要求適當增加探視時間，并在工作區域增加時鐘配置，強化病人對時間和人物的定向力；每晚睡前半小時為病人播放舒緩音樂；制作簡易手勢圖片，教會病人手勢所代表的含義。④加強舒適感：翻身時輕拍病人常受壓部位，溫水浸泡病人手腳并按摩。⑤早期活動：機械通氣24 h后負責人員評估病人，RASS評分>-3分時即可開始早期活動。按摩病人四肢，并活動病人四肢關節，從遠端至近端進行主動和被動活動。并指導病人手握握力球進行訓練，每天4次，每次30 min；在病人脫機24 h后協助病人坐于床沿，若可堅持15 min，則轉換為床旁站立，并幫助病人轉移至床旁椅上，每天1次，每次30 min；若病人離床活動無其他不適，則可依靠工具輔助行走并逐漸轉為獨立行走，每天1次，每次30 min。

質量控制：以上所有干預措施均由我院重癥醫學科中2名具有5年以上臨床經驗的高級職稱人員進行文獻和資料查閱，對組內成員進行培訓，培訓合格后正式實施。所有研究結果均由組長審核無誤后進行統計。

1.3 觀察指標與判定方法 ①譫妄發生情況：利用ICU譫妄評估診斷表(CAM-ICU)評估病人譫妄情況，并記錄兩組病人譫妄發生率和譫妄狀態持續時間。CAM-ICU的判斷特征：以病人基礎精神狀況為依據，若病人出現精神狀態的波動為陽性；測試病人識別圖片和指定數字的能力，回答錯誤3個或3個以上則為陽性；根據4道是非問題判斷病人思維是否正常，回答錯誤1道證明思維紊亂，計為陽性；RASS得分不為0分則為陽性。當病人同時具備前2個特征或后2個特征時則證明譫妄存在。②重癥監護痛苦體驗：使用機械通氣病人重癥監護體驗量表評估兩組病人重癥監護痛苦體驗(Cronbach′sα系數為0.865，KMO系數為0.884)。該量表包含技術體驗(4條)、治療與病情信息(3條)、環境感受(7條)、人際支持需求(5條)、認知與感受改變(4條)，每條計1～5分，取平均值。計算總分，得分越高提示病人監護體驗越痛苦。③肌力水平：由專業治療師利用醫學研究委員會肌力評分(MRC-Score)對病人進行肌力評估。治療師從反方向給予病人阻力，測試病人對阻力的克服情況，針對病人踝背屈、伸膝、髖屈曲、伸腕、肘屈曲和肩外展對抗阻力情況和活動范圍以及肌肉收縮程度進行評估，總共分為13級，總分60分，得分<48分則為ICU-AW。以上所有測試過程均由同一名治療師在同一環境內完成。

2 結果

表1 兩組病人干預后譫妄發生情況比較

表2 兩組病人干預后重癥監護痛苦體驗比較 單位：分

表3 兩組病人干預后肌力水平比較

3 討論

鎮痛鎮靜治療是ICU老年機械通氣病人基礎治療措施中的重要部分，在提高病人對機械通氣的適應性，增強病人治療舒適度中有重要意義[8]。但機械通氣階段病人無法有效溝通，常規鎮痛鎮靜可能導致過度鎮靜情況的出現，不利于病人遠期預后。eCASH理念在早期鎮痛的基礎上實現最小化鎮靜，輔之以最大化的人文關懷，可幫助ICU病人達到最佳舒適度[9]。

本研究結果顯示，觀察組病人干預后譫妄發生率和譫妄狀態持續時間均低于對照組(P<0.05)，重癥監護體驗中認知與感受改變、人際支持需求、環境感受、治療與病情信息和技術體驗評分以及總分均低于對照組(P<0.05)，說明eCASH理念對縮短ICU老年機械通氣病人的譫妄狀態持續時間、降低譫妄發生率有明顯作用，同時還可減輕病人的重癥監護痛苦體驗。譫妄是ICU病人的常見并發癥，其主要表現為思維混亂和認知障礙[10]；重癥監護痛苦體驗可反映病人的治療舒適度和心理狀態。ICU老年機械通氣病人治療時間較長，加上長期遭受機械通氣治療的影響，增加了病人疼痛和煩躁等情緒[11]。常規鎮痛鎮靜措施為盡快緩解病人疼痛感，對鎮痛鎮靜類藥物劑量無特殊要求[12]。雖可減輕病人疼痛、使病人維持于平靜狀態，但過量使用可能造成鎮痛鎮靜過度，影響病人意識狀態，引發譫妄。eCASH理念的不同之處在于：主張以病人為中心，實施舒適化的淺鎮靜[13]。eCASH理念給予早期鎮痛，并堅持無痛標準，避免因鎮痛不充分導致病人躁動情緒，同時可降低后續鎮靜藥物的使用率[14]。在充分鎮痛的基礎上使用注射泵持續最小劑量給予鎮靜藥物，并頻繁評估病人鎮靜狀態，使病人在舒適的基礎上處于淺鎮靜，減少因深度鎮靜造成的部分意識功能喪失，降低譫妄發生率[15]。人文關懷和加強舒適感的措施可借助家屬的探視和個性化處理等項目為病人提供情感支持[16]。借助音樂療法、定向力恢復和日常身體護理等措施促進病人意識恢復，增強病人治療期間舒適感，降低病人重癥監護痛苦體驗[17]。

本研究還顯示，觀察組病人干預后ICU-AW發生率低于對照組，MRC肌力評分高于對照組(P<0.05)。提示eCASH理念下的早期活動對恢復病人肌力水平效果更為顯著。機械通氣和鎮靜鎮痛的治療措施需病人長期臥床，對病人的肌力有一定負面影響[18]。常規康復護理針對病人的肌力恢復措施主要為按摩和清醒后的主動活動，對病人影響較小。eCASH理念下的早期活動是在病人機械通氣24 h后進行，此時病人實施的階梯式活動措施均是在有效的鎮靜鎮痛基礎上，訓練效果明顯[19]；除含有按摩和主動活動措施外，還增加了握力球和床旁轉移等措施，可循序漸進地促進病人肌肉蛋白的形成，減少骨骼肌細胞去神經支配，有利于病人肌力的恢復，減少關節攣縮，降低ICU-AW的發生。

綜上所述，實施eCASH下的早期活動可顯著促進ICU老年機械通氣病人的肌力恢復，減少ICU-AW發生率，同時還可預防譫妄的發生，降低病人重癥監護痛苦體驗。本研究結果與卞紅等[20]研究結果相似，但其研究主要針對病人機械通氣時間和住院時間展開討論，對病人譫妄和肌力恢復的單獨討論較少，而本研究則主要針對病人的譫妄發生和肌力恢復開展研究，并增加了體驗相關指標，使研究結果更加豐富。但本次實驗未針對病人的鎮靜達標時間和清醒恢復時間討論，今后還應對eCASH理念深入探討，找到最合適、最有效的干預措施。