60例肩難產產婦高危因素和臨床并發癥分析

王偉，王淑麗，許歡，劉增佑

（華中科技大學協和深圳醫院產科，廣東 深圳 518000）

肩難產是指胎頭娩出后胎肩嵌頓，輕柔牽拉胎頭或復位仍不能娩出胎肩，需額外的產科干預協助娩出[1]。肩難產在產科發生率較低，但危險性較大[2]。據文獻[3]報道，肩難產多為緊急突發情況，一般難以預測，可引起多種母嬰并發癥，嚴重威脅產婦及新生兒生命安全。為提高醫護人員的應急處理效率，本研究選取2010年10月至2015年10月本院收治的60例肩難產產婦作為研究對象，旨在分析肩難產的高危因素及母嬰臨床并發癥，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2010年10月至2015年10月于本院進行分娩的60例肩難產產婦作為觀察組，另選取同期正常分娩產婦60名作為對照組。觀察組年齡18～38歲，平均年齡（29.37±4.17）歲；平均妊娠次數（2.23±1.155）次；經產婦35例，初產婦25例。對照組年齡20～37歲，平均年齡（29.32±4.05）歲；平均妊娠次數（2.10±0.915）次；經產婦38例，初產婦22例。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。納入標準：單胎；發生肩難產且無其他嚴重疾病產婦；所有產婦及家屬均對本研究知情同意并自愿簽署知情同意書。排除標準：臨床資料不完整者；伴有其他嚴重疾病者。

1.2 方法 比較兩組產婦妊娠次數、宮高、腹圍、第一產程時間、第二產程時間，計算體重指數（BMI），比較兩組新生兒體質量和雙頂徑，分析肩難產的危險因素，記錄兩組產婦及新生兒并發癥。

1.3 統計學方法 采用SPSS 23.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組產婦指標比較 觀察組BMI、宮高均高于對照組，腹圍大于對照組，第一產程時間、第二產程時間均長于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），兩組妊娠次數比較差異無統計學意義，見表1。

表1 兩組產婦產前指標和產程時間比較（±s）Table1 Comparison of prenatal indicatorsand labor coursebetween thetwo groups(±s)

表1 兩組產婦產前指標和產程時間比較（±s）Table1 Comparison of prenatal indicatorsand labor coursebetween thetwo groups(±s)

注：BMI，體重指數

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值BMI（kg/m2）30.60±1.68 24.43±1.16 23.434 0.000妊娠次數（次）2.23±1.16 2.10±0.92 0.701 0.485宮高（cm）36.05±1.97 33.98±1.14 7.031 0.000腹圍（cm）100.05±4.70 96.32±2.44 5.465 0.000第一產程時間（h）7.00±3.41 5.17±1.2 3.910 0.000第二產程時間（h）0.81±0.86 0.48±0.14 2.912 0.004

2.2 兩組新生兒體質量、雙頂徑比較 觀察組新生兒體質量高于對照組，雙頂徑大于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組新生兒體質量、雙頂徑比較（±s）Table2 Comparison of neonatal weight and biparietal diameter between thetwo groups(±s)

表2 兩組新生兒體質量、雙頂徑比較（±s）Table2 Comparison of neonatal weight and biparietal diameter between thetwo groups(±s)

組別觀察組（n=60）對照組（n=60）t值P值體質量（g）3 911.67±388.20 3 305.00±196.57 10.800＜0.05雙頂徑（cm）94.51±2.97 92.48±1.89 4.456＜0.05

2.3 兩組產婦及新生兒并發癥發生率比較 觀察組產婦妊娠期糖尿病、會陰Ⅰ～Ⅱ度裂傷發生率均高于對照組，巨大兒、臂從神經損傷發生率及新生兒Apgar評分均高于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05），兩組產婦出血發生率比較差異無統計學意義，見表3。

表3 兩組產婦及新生兒并發癥發生率比較Table3 Comparison of incidenceof maternal and neonatal complicationsbetween thetwo groups

3 討論

肩難產在臨床上發生率較低，我國發生率為3%～5%。據文獻[4]報道，近年來，我國肩難產發生率呈升高趨勢。肩難產影響胎兒順利分娩，產婦及新生兒會發生嚴重并發癥。因此，總結肩難產的危險因素，為臨床針對性預防及處理提供依據。

3.1 肩難產的高危因素

3.1.1 產程 本研究結果顯示，產婦產程是肩難產危險因素之一，倪麗[5]研究指出，肩難產會延長產婦的第一產程時間、第二產程時間及總產程時間，增加產婦會陰切開、產后出血、產道裂傷等風險及新生兒窒息率、鎖骨骨折率。

3.1.2 新生兒體質量 Kleitman V等[6]研究顯示，當胎兒體質量＞4 500 g時，建議進行剖腹產。高體質量易發生肩難產，因胎兒體質量過度增長，胸圍生長速度大于胎兒頭部生長速度；同時，肩周徑比頭圍大，導致胎兒分娩時肩部受阻，發生肩難產。本研究結果顯示，觀察組新生兒體質量高于對照組，雙頂徑大于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3.1.3 糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）與新生兒不良結局的風險增加相關，主要不良結局包括巨大兒等[7]。史琳等[8]研究顯示，妊娠期糖尿病可顯著增加巨大兒的發生風險。王潤秋等[9]研究顯示，孕期血糖控制不良是發生巨大兒的獨立危險因素。最近的一項薈萃分析證實，與常規護理相比，GDM治療可顯著降低巨大兒和肩難產發生率[10]。本研究結果顯示，觀察組產婦妊娠期糖尿病發生率高于對照組（P＜0.05）。有研究[11]顯示，對產婦孕期進行系統化管理后，GDM產婦發生高血壓疾病、酮癥酸中毒、巨大兒發生率呈逐年下降趨勢。

3.2 肩難產處理 一旦發生肩難產，醫師及陪產護士首先應安撫產婦情緒并指導其正確用力，保持合理體位。常用的肩難產處理方法如下：①屈大腿法：產婦雙腿盡量靠近腹壁，然后雙手抱腿或膝，縮小腰骶段的脊柱彎曲及骨盆傾斜度，恥骨聯合抬高以自然釋放前肩。②壓前肩法：陪產助理于產婦背側施壓，使新生兒的前肩能解脫從而順利分娩。③旋肩法：陪產助理手伸進產婦陰道內，放于新生兒的肩峰和肩胛間，另一只手放于新生兒的前肩，左右手連續施加壓力，進行逆時針旋轉（胎背在左側）或順時針旋轉（胎背在右側），使新生兒的雙肩徑旋轉至骨盆的斜徑上，解脫新生兒前肩，注意不要轉動新生兒頭頸部，以免造成臂叢神經損傷。④先牽后臂娩出后肩法：陪產助理雙手沿骶骨弧線處進入陰道內，手指放于新生兒的肘窩，施加壓力讓后臂屈曲，再握緊新生兒的手或后臂，沿新生兒的胸前出陰道從而娩出后肩。⑤斷鎖骨法：當上述方法不能起明顯效果或新生兒于產婦體內存在畸形或已死亡時，可采用斷鎖骨法處理，一般可從上而下將新生兒鎖骨一側折斷以達到縮小肩徑的目的，娩出新生兒后再將其復位，然后進行軟組織縫合，后期鎖骨會自然愈合。該方法難度較大，因此，非必須情況下禁止使用。

當發生肩難產時，一般會優先選擇簡單有效的屈大腿法，同時，于恥骨上施加壓力進行輔助；當該方法效果不佳時，再嘗試進行先娩后肩的方法，可使90%以上的肩難產在數分鐘內成功分娩。當然，還有其他分娩方法，且可重復使用，應根據具體情況針對性處理。同時，應做好產婦及新生兒相關指標記錄，以便后期進行溝通和為后續的臨床研究提供依據。醫院可組織各學科人員進行學習和演練，能一定程度上降低肩難產中新生兒臂叢神經損傷發生率。

3.3 肩難產的預防 肩難產是一種罕見的、不可預測的產科急癥。高危因素包括產婦BMI、胎兒體質量、產程異常等。為積極做好肩難產的預防措施，凡有上述因素之一者，均應檢查并記錄產婦相關指標，同時可根據相關參數預測新生兒體質量，當體質量＞4 000 g時，應關注是否會發生肩難產同時做好肩難產相應處理準備，當體質量＞4 500 g時，建議采取剖腹產。肩難產發生會給產婦及新生兒帶來很多并發癥，包括GDM、會陰Ⅰ～Ⅱ度裂傷、產后出血、巨大兒、臂從神經損傷、呼吸困難等，因此，應對相關助產人員進行操作培訓。此外，當產婦存在肩難產傾向時，應提前對產婦進行心理疏導，講解肩難產相關知識，幫助產婦建立分娩信心，增加產婦安全感。

產婦的飲食習慣對新生兒影響較大，相關研究對產婦營養知識及飲食習慣的調查結果顯示，300例產婦中，大部分產婦營養知識及飲食習慣較好，其妊娠高血壓、糖尿病、貧血發生率等均較低[12]，從而減少新生兒分娩時的危險因素。產婦應于醫生的指導下科學飲食，在保證營養充足的前提下，避免暴飲暴食，防止新生兒在體內過度生長；多食用蛋白類食品，特別是動物蛋白，同時，也要適當補充植物蛋白，防止發生貧血和缺鈣情況；多吃富含維生素的蔬菜、水果，限制脂肪和糖分較多的食物。產婦應進行適量運動，遵從醫生及陪產助理醫囑，適當運動能促進氣血循環，防止新生兒在體內過分增長，降低巨大兒發生率，從而降低肩難產發生風險。

綜上所述，產婦腹圍、宮高、產程、BMI及新生兒體質量、雙頂徑等均為引發肩難產的高危因素，導致母嬰出現并發癥，通過肩難產高危因素的預測并正確處理是降低母嬰并發癥的重要途徑。