全子宮切除術陰道殘端改良縫合預防盆腔器官脫垂的價值研究

盛麗，田園，周春麗

（1.南昌市第五醫院婦產科，江西 南昌 330001；2.南昌天使婦產醫院婦產科，江西 南昌 330029）

盆腔器官脫垂（pelvic organ prolapse，POP）是一種中老年婦女常見疾病，根據發生部位不同分為陰道前壁膨出、子宮脫垂、陰道頂脫垂、腸疝和陰道后壁膨出，是因盆底肌肉、筋膜及子宮韌帶損傷，出現撕裂，產后并未恢復至理想狀態，或因其他因素引起張力降低，進而影響支持功能，并導致盆底功能出現移位[1]。近年來，隨著我國人民健康意識提高和生活水平改善，人們對盆底器官脫垂的關注度也逐漸提高。研究[2]表明，全子宮切除術對腔器官脫垂具有一定療效，但會直接影響盆底支持功能，陰道殘端對宮頸或在位子宮懸吊的難度更大。本研究選取本院2019年9月至2020年9月收治的66例盆腔器官脫垂患者作為研究對象，旨在探討全子宮切除術陰道殘端改良縫合用于預防盆腔器官脫垂的臨床價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取本院2019年9月至2020年9月收治的66例盆腔器官脫垂患者作為研究對象，隨機分為研究組與對照組，每組33例。對照組平均年齡（62.31±9.07）歲；平均孕次（5.21±1.14）次；平均產次（3.09±0.97）次；平均絕經時間（12.45±5.39）年。研究組平均年齡（62.70±9.59）歲；平均孕次（5.02±1.26）次；平均產次（2.90±0.88）次；平均絕經時間（12.84±5.57）年。兩組臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。本研究已通過本院倫理委員會審核批準。

納入標準：重度子宮脫垂患者；盆腔器官脫垂定量分期法（POPQ評分）為Ⅱ度以上患者；知情并簽署知情同意書患者。排除標準：曾采取放射、免疫抑制等治療方案患者；泌尿、生殖系統惡性變患者；存在生殖系統或其他部位急性感染患者；伴有其他無法耐受麻醉及手術患者；有生育要求患者。

1.2 方法 兩組均采取腹腔全子宮切除術，術前行常規腸道準備，行血生化、婦科、陰道分泌物、彩超及宮頸液基薄層細胞學等檢查，沖洗陰道，行氣管插管全麻，取膀胱截石位，于患者臍上做約1 cm橫行切口，隨后建立氣腹，并置鞘，探查腹腔具體情況，于麥氏點、反麥氏點及恥骨上方左側處做0.5 cm切口。采用超聲刀分離骶韌帶的表面腹膜，以暴露雙側骶韌帶，切除子宮后經陰道取出。

對照組行傳統陰道前壁修補術，相對縫合兩側韌帶，對陰道前壁膀胱筋膜予以荷包縫合，使膨出膀胱回縮，縱行縫合陰道黏膜。研究組施以陰道殘端改良縫合術，用可吸收線縫合陰道殘端，打開盆壁腹膜，游離右側輸尿管，使右骶棘韌帶暴露于腹腔鏡視野，縫合并固定右側陰道殘端黏膜、右側骶韌帶，最后縫合右側腹膜，重建盆底。兩組術后均予以抗炎、抗凝等治療，以加速腹部切口愈合，預防盆腔炎及下肢血管形成等并發癥。

1.3 觀察指標 比較兩組手術指標，包括手術時間、手術出血量及住院時間；比較兩組術前及術后90 d的POPQ評分及生活質量評分[3]。POPQ評分：0為無脫垂，Aa、Ap、Ba、Bp均在-3 cm處，C點或D點位置在-tvl～-（tvl-2）cm處；Ⅰ為范圍＞0級，脫垂的最遠端在處女膜內側，距離處女膜緣＜1 cm，脫垂最遠端定位于-1～+1 cm；Ⅱ為脫垂的最遠端在處女膜緣內側或外側，距離處女膜緣＜1 cm以內；Ⅲ為脫垂的最遠端在處女膜緣外側，距處女膜緣＞1 cm，但＜（tvl-2），脫垂最遠端定位于+1 cm～（tvl-2）cm；Ⅳ為全部脫出，脫垂的最遠端超過處女膜緣＞（tvl-2）cm，脫垂最遠端定位于＞（陰道全長-2）cm，根據情況評價0～4分。生活質量評分包括身體機能、心理功能、社會功能、精神狀態4個維度，滿分100分，分值越高表明患者生活質量越理想。

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0統計學軟件分析數據，計量資料以“±s”表示，采用t檢驗，計數資料以[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術指標比較 研究組手術時間、住院時間均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組手術指標比較（±s）Table1 Comparison of surgical indexesbetween thetwo groups(±s)

表1 兩組手術指標比較（±s）Table1 Comparison of surgical indexesbetween thetwo groups(±s)

組別對照組研究組t值P值例數33 33手術時間（min）74.50±17.20 60.72±12.81 3.691＜0.05手術出血量（ml）220.10±25.17 165.37±19.50 9.874＜0.05住院時間（d）9.22±1.31 7.07±1.05 7.357＜0.05

2.2 兩組POPQ評分及生活質量評分比較 術前，兩組POPQ評分、生活質量評分比較差異無統計學意義；術后90 d，研究組POPQ評分低于對照組，生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組POPQ評分及生活質量評分比較（±s，分）Table2 Comparison of POPQscoresand quality of lifescores between thetwo groups(±s,scores)

表2 兩組POPQ評分及生活質量評分比較（±s，分）Table2 Comparison of POPQscoresand quality of lifescores between thetwo groups(±s,scores)

注：POPQ評分，盆腔器官脫垂定量分期法評分

組別對照組研究組t值P值例數33 33 POPQ評分術前3.17±1.20 3.22±1.29 0.163＞0.05術后90 d 1.74±0.51 1.02±0.34 6.748＜0.05生活質量評分術前65.82±12.17 66.74±15.80 0.265＞0.05術后90 d 82.24±18.40 93.53±20.05 2.383＜0.05

3 討論

POP的發生主要是支持盆底肌肉、筋膜及神經纖維等組織出現病變，導致盆底支持結構薄弱，多與分娩、產后重體力勞作、長期咳嗽及便秘等因素有關。有數據[4]顯示，美國女性一生中盆腔器官脫垂或尿失禁選擇手術治療危險度約為11.00%，且無基于循證醫學關于盆腔器官脫垂預防、治療措施。根據流行病學調查[5-6]顯示，POP的發生與年齡、妊娠和陰道分娩等因素密切相關。妊娠期間，女性生殖組織改變，子宮膨大變軟、宮頸成熟，而陰道分娩方式會損傷盆底組織。絕經后，婦女卵巢功能衰退，同時，雌激素分泌能力受到影響，使盆底支持組織發生彈性纖維退行性病變，引起或加重POP。

臨床上，嚴重POP需采用手術治療，常用術式包括全子宮切除術、陰道前后壁修補術和盆底組織修補術等。但有研究[7-8]發現，陰式全子宮切除術加單純陰道壁修補術后出現陰道頂脫垂風險較大。女性盆底每個部分的器官、肌肉、韌帶和神經均具有獨特而又相互關聯的解剖功能和生理作用。第三水平的會陰體具有固定、承托盆腔器官的作用，同時，也是一部分肛提肌的附著點，會陰體損傷導致泌尿生殖裂孔增大，與盆腔器官脫垂密切相關[9]。由會陰體及括約肌構成的第三水平構成底盆臟器遠端支持結構，既具有提升內臟位置抬升的功能，又具有防脫垂功能。當患者接受全子宮切除切術后，水平支持作用受到破壞[10]。陰道殘端改良縫合術將陰道殘端與右側骶韌帶間斷縫合固定于右骶韌帶上，再縫合右側腹膜重建盆底可在提高機體盆底部的穩定性的同時減少結構損傷，有效防止術后陰道殘端脫垂，發揮預防術后盆腔器官脫垂作用[11-12]。本研究結果顯示，研究組手術時間、住院時間均短于對照組，手術出血量少于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），術后90 d，研究組POPQ評分低于對照組，生活質量評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），提示全子宮切除術陰道殘端改良縫合對POP患者的效果更理想，療效確切。

綜上所述，全子宮切除術陰道殘端改良縫合預防盆腔器官脫垂效果顯著，能明顯縮短患者手術及住院時間，減少術中出血量，提高生活質量，值得臨床推廣應用。