任務導向訓練對腦癱患兒運動功能影響的Meta分析

李敏，許建文，張莉，韋愛玲，陳科

（廣西醫科大學第一附屬醫院康復醫學科，廣西 南寧 530021）

腦癱屬于一種非進展性疾病，主要由于胎兒或嬰兒未成熟的大腦在發育過程中受損所致，是先天性運動功能障礙及姿勢異常臨床綜合征[1]。在過去的40年，盡管圍產期護理得到明顯改善，但腦癱的發病率一直保持在2.0‰～3.5‰[2]。許多傳統的神經康復方法側重于改善腦癱患兒受損的功能，通過受控的感覺運動體驗獲得正常的運動模式。現代運動學習的概念集中于功能方面，并指出當訓練任務目標性強時，訓練最有效。20世紀90年代初出現的任務導向訓練，強調模擬功能活動表現的任務并重視環境的作用[3]。近年來，任務導向訓練在國內眾多醫院開展，但尚缺乏循證醫學證據。本研究旨在為任務導向訓練腦癱改善腦癱患兒功能提供循證醫學證據，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 通過計算機檢索The Cochrane Library、PubMed、Springer Link、Web of Science、中國知網、中國生物醫學文獻服務系統、維普網、萬方數據、百度學術、谷歌學術等數據庫中關于任務導向訓練用于腦癱運動治療的隨機對照實驗。中文檢索詞：“任務”“任務導向”“腦性癱瘓”“小兒腦癱”“腦癱”“兒童”“患兒”“運動”“功能”“下肢”“移動”“康復”等。英文檢索詞：“cerebral palsy”“children”“randomized controlled trial”“task”“task oriented”“movement”“function”“lower limbs”“rehabilitation”等。

1.2 納入標準 ①患兒符合腦癱診斷標準；②患兒認知良好，可聽懂簡單指令；③觀察組與對照組患兒性別、年齡及治療前功能水平比較差異無統計學意義；④結局指標：粗大運動功能評定量表（gross motor function measure，GMFM）總分、GMFM D區評分、GMFM E區評分或兒童殘疾評定量表（pediatiic evaluation of disability inventory，PEDI）評分。

1.3 排除標準 ①文獻資料不全；②患兒診斷不明確；③文獻為非隨機對照研究；④觀察組采用多個治療方法，無法判定任務導向訓練療效的文獻。

1.4 資料提取 兩名評價員獨立剔除重復文獻，篩選符合納入標準的文獻，對于存有異議的文獻，由第3名評價員進行評價。提取文獻第一作者、發表年份、例數、患者年齡、干預措施、評價指標、訓練療程。

1.5 質量評價 提取納入文獻的研究數據，包括第一作者、隨機化方法、分配隱藏、盲法、數據完整性、選擇性報告、其他偏倚等信息，由兩名評價員獨立對納入文獻的質量進行評級。

1.6 統計學方法 應用RevMan 5.3軟件對納入的文獻進行Meta分析，采用MD描述連續變量數據，95%CI表示置信區間，當I2≤50%時，使用固定效應模型分析，當I2＞50%時，使用隨機效應模型，以P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 共搜索相關文獻213篇，其中英文37篇，中文176篇，剔除重復文獻125篇，剔除非隨機對照試驗、診斷不明確、結局指標不符與資料不全的文獻78篇，最終納入10篇文獻，其中中文8篇，英文2篇，共516例病例（觀察組259例，對照組257例）。

2.2 納入文獻特征 納入文獻特征詳見表1。

表1 納入文獻基本特征Table1 Basic characteristicsof included literature

2.3 納入文獻質量 納入的10篇文獻均采用隨機分配，其中3篇文獻使用隨機數字表法，7篇文獻為隨機，具體不詳。所納入文獻均無分配隱藏及選擇性報告，且均無失訪與退出記錄。2篇文獻提及盲法，8篇文獻未提及盲法。2篇文獻質量等級為A級，8篇為B級，見表2。

表2 文獻質量評價Table2 Literaturequality evaluation

2.4 文獻Meta分析結果

2.4.1 GMFM總分 納入的5篇文獻報道患兒的GMFM總分提高情況，共274例患兒，其中觀察組137例，對照組137例。Meta分析表明，組間異質性無統計學意義（P=0.81，I2=0%），因此，使用固定效應模型。兩組GMFM總分比較差異有統計學意義（MD=9.93，95%CI=7.29～12.57，P＜0.01），見圖1。

圖1 兩組GMFM總分比較Figure1 Comparison of GMFM total scorebetween two groups

2.4.2 GMFM D區評分 納入的4篇文獻報道患兒的GMFM D區評分提高情況，共198例患兒，其中觀察組100例，對照組98例。Meta分析表明，組間異質性較大（P=0.08，I2=56%），因此，使用隨機效應模型。兩組GMFM D區評分比較差異有統計學意義（MD=1.98，95%CI=0.65～3.31，P＜0.01），見圖2。

圖2 兩組GMFM D區評分比較Figure2 Comparison of GMFM D-Zonescorebetween two groups

2.4.3 GMFM E區評分 納入的5篇文獻報道患兒的GMFM E區評分提高情況，共243例患兒，其中觀察組122例，對照組121例。Meta分析表明，組間異質性無統計學意義（P=0.69，I2=0%），因此，使用固定效應模型。兩組GMFM E區評分比較差異無統計學意義（MD=2.34，95%CI=-0.45～5.13，P=0.10），見圖3。

圖3 兩組GMFM E區評分比較Figure3 Comparison of GMFM E-Zonescore between two groups

2.4.4 PEDI評分 納入的4篇文獻報道患兒的PEDI評分情況，共205例患兒，其中觀察組101例，對照組104例。Meta分析表明，組間異質性較小（P=0.56，I2=0%），因此，使用固定效應模型。兩組PEDI評分比較差異有統計學意義（MD=6.44，95%CI=3.86～9.03，P＜0.01），見圖4。

圖4 兩組PEDI評分比較Figure4 Comparison of PEDIscore between two groups

2.4.5 發表偏倚 以研究納入文獻的GMFM E區分數進行發表偏倚檢驗，選用MD值作為效應量，制作漏斗圖。文獻大多集中在漏斗圖的上1/3處，說明發表偏倚較小，見圖5。

圖5 GMFM E區發表偏倚檢驗Figure5 GMFM E-Zone publication biastest

3 討論

總運動功能與日常生活活動密切相關。與對照組相比，觀察組患兒的總體運動功能明顯改善。根據Bobath理論，神經系統的變化具有組織性，任務、個人或環境的變化導致神經系統和肌肉系統的適應和重組[14]。任務導向訓練的主要目標之一是通過手在不同平面進行的任務導向活動促通典型的運動模式，從而改善軀干控制、姿勢和總運動功能。軀干穩定性是日常功能活動及更高水平運動任務中保持平衡和協調的核心成分[15]。Kwon等[16]報道腦癱兒童的GMFM、平衡能力、和軀體穩定性在任務導向訓練中顯著改善。

本研究納入的10篇文獻，觀察組均在對照組常規康復的基礎上聯合任務導向訓練，常規的康復包括肌力訓練、改善關節活動度、神經發育促通、低頻電療、生物反饋等。患兒年齡1～15歲，任務導向訓練需要患兒有一定的理解能力。有8篇文獻的訓練療程＞3個月，2篇訓練療程＜2個月。5篇文獻應用GMFM總分作為評估指標，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。4篇文獻詳細記錄治療前后兩組患兒GMFM D區得分提高情況，雖然兩組患兒得分均有提高，但觀察組提高更顯著，Meta分析結果顯示有統計學意義。D區主要是評估患兒的站立水平，能否站立對患兒的影響較大。站立是行走的基礎，對促進患兒骨骼發育、生理和心理發育具有重要意義。Meta分析結果顯示，兩組E區得分比較差異無統計學意義，考慮納入的文獻治療時間均≤4個月，而跑跳屬于人體高級的運動功能，短期內進步不明顯，需長期堅持康復才能顯效。4篇文獻用PEDI評估患兒的移動能力，Meta分析表明，任務導向訓練對提高患兒總運動功能和日常生活能力方面效果顯著。

本Meta分析的不足之處：納入的10篇文獻有8篇未提到盲法，且樣本量偏小，僅2篇文獻質量評為A級，8篇評為B級，文獻質量總體偏低。雖然任務導向訓練應用于腦癱運動功能的研究逐年增加，但任務方案因患兒而異，且各機構治療師水平不一，評估結果受評估人員主觀因素的影響。納入的10項研究的治療時間均≤4個月，任務導向訓練的長期治療效果研究鮮有報道。因此，需設計嚴格、大樣本、長期的隨機對照研究，為任務導向訓練改善腦癱運動功能提供可靠的依據。