經皮肝膽囊穿刺置管引流術治療創傷后中重度急性非結石性膽囊炎

史國星，楊菲，張云昌

（華北醫療健康集團邢臺總醫院，河北 邢臺 054000，1.普通外科，2.超聲醫學科）

創傷后中重度急性非結石性膽囊炎病情發展迅速，往往合并多發傷，容易漏診、誤診，更容易出現膽囊壞疽、穿孔等，因此高危重癥急性非結石性膽囊炎患者的處理措施一直是臨床亟待解決的問題。《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2021版）》[1]指出重度急性膽囊炎合并存在復雜情況下行膽囊引流術后1～3個月行膽囊切除術。臨床上更常見的是急性結石性膽囊炎，患者臨床病史長，反復發作，油膩飲食是其誘因，符合手術指征者首選膽囊切除術[2]。而急性非結石性膽囊炎病情發展迅速，更容易出現膽囊壞疽、穿孔等，但指南[1]中并未單獨列出急性非結石性膽囊炎的治療。筆者單位邢臺市創傷急救中心在工作中發現，采取一針法經皮肝膽囊穿刺置管引流術治療創傷或手術致中重度急性非結石性膽囊炎，部分患者可避免二次手術切除膽囊，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2017 年1 月至2020 年8 月我科收治312 例急性膽囊炎，根據中華醫學會肝膽外科組制訂的急性膽囊炎診斷及分度標準[3]，其中29 例為創傷后中重度急性非結石性膽囊炎（acute acalculous cholecystitis，AAC），其中男17 例，女12 例，年齡45～94 歲，平均（67.9±12.9）歲，患者均為外傷后住院期間發生的AAC，多數合并多發傷。合并心腦血管疾病5 例（12.20%），2型糖尿病糖尿病2例（6.90%）。

根據查爾森合并癥指數（CCI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級評估患者手術風險，對于CCI≥4 和（或）ASA≥Ⅲ級，結合患者存在傷情嚴重、年齡偏高，部分患者傷后已經做過一次手術，考慮患者機體不能耐受二次手術打擊，給予經皮肝膽囊穿刺置管引流術（percutaneous transhepatic gallbladder drainage，PTGD）21例（PTGD組），平均年齡（72.2±12.0）歲；對于CCI＜4 和（或）ASA≤Ⅱ級行腹腔鏡下膽囊切除術（laparoscopic cholecystectomy，LC）8例（LC組），平均年齡（63.6±14.8）歲。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）年齡大于18周歲；（2）術前或受傷前無膽囊結石、膽囊炎病史；（3）上腹部疼痛和（或）寒戰、發熱、局限性肌緊張，腹膜刺激征或觸及腫大的膽囊，墨菲氏征陽性；（4）血常規中白細胞和肝功能檢查指標中的谷草轉氨酶（AST）、谷丙轉氨酶（ALT）、谷氨酰轉肽酶（glutamyl transpeptidase，GGT）及總膽紅素（total bilirubin，TBIL）有不同程度的升高[4-5]。排除標準：（1）大量腹水；（2）嚴重凝血功能障礙或低血小板癥；（3）合并急性胰腺炎、肝內膽管結石或膽總管繼發結石；（4）穿刺部位皮膚嚴重感染；（5）拔管傾向患者。

1.3 治療方法

PTGD組：患者取平臥位或左側臥位，常規碘伏消毒，鋪無菌洞巾。超聲引導下確認穿刺點，局部麻醉，皮膚切開一長約0.3 cm的切口，在超聲引導下自皮膚切口經肝臟進針，避開膽管及血管，在膽囊床中間部位進入膽囊，回抽有膽汁抽出，即穿刺成功。同時超聲明確穿刺針尖位于膽囊內，將導管送至膽囊內4～5 cm，膽汁留取標本，固定導管，連接三通裝置及無菌引流管袋，穿刺點以無菌敷料包扎。術后繼續給予抗炎、禁食、補液等對癥支持治療，保持引流通暢，術后各項指標正常，癥狀、體征明顯減輕后間斷夾閉引流管，如無明顯不適，夾閉1周后拔除引流管。術后患者恢復順利，隨訪6個月，3 例患者因膽囊局部炎癥嚴重拔管后出現右上腹不適，于3個月后行LC術，手術順利，術后痊愈，余患者均痊愈。

LC組：此組患者膽囊炎癥重，部分合并膽囊壞死、穿孔，無手術禁忌證，無其他高危風險。積極采取腹腔鏡膽囊切除術，術后給予抗生素、禁食、補液等對癥支持治療，避免感染，密切監測血常規、肝功能、血壓、血糖等。

1.4 統計學分析

2 結果

PTGD組均一次性穿刺成功，患者治療后WBC、AST、GGT較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。安全渡過急性期后，3例（14.29%）于3個月后行LC術后恢復順利，其余18例未行LC。

LC組8 例行腹腔鏡下膽囊切除術，患者治療后WBC、TBIL較治療前降低，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。3例（37.50%）中轉開腹，其中2例為術前發生壞疽、穿孔，并且術后并發切口感染。

表1 兩組患者治療前后檢驗資料比較（）

表1 兩組患者治療前后檢驗資料比較（）

注：WBC：白細胞；AST：谷草轉氨酶；ALT：谷丙轉氨酶；TBIL：總膽紅素；GGT：谷氨酰轉肽酶。

兩組患者均隨訪6 個月，患者油膩飲食后無右上腹不適，無右上腹壓痛、膽瘺等，復查肝膽B超PTGD組無膽囊壁毛糙、增厚等，LC組無膽管明顯無擴張等。

3 討論

AAC的確切發病機制尚不清楚，通常多發生于嚴重創傷、燒傷、大手術后（特別是心血管手術）、長期行TPN等危重患者以及糖尿病、免疫系統疾病、腫瘤等慢性疾病者中。術前評估至關重要，不僅要明確膽囊有無結石、腫大、周圍滲液、膽囊壁情況，同時要了解膽囊三角與鄰近臟器的關系。B超檢查是首選檢查，可以給臨床醫師制定治療方案提供明確參考。

本研究中LC組平均年齡（63.6±14.8）歲，經過綜合評估，考慮機體能夠耐受手術及麻醉，遂積極行LC。術后WBC、TBIL較術前明顯降低，有統計學意義（P＜0.05），TBIL升高患者，通常提示膽囊炎癥較重，術中發生意外的風險較高，在臨床操作中需要更加謹慎。3例中轉開腹，其中術前超聲檢查發現2例出現壞疽、穿孔，術中證實存在。PTGD組患者年齡（72.2±12.0）歲，患者存在傷情嚴重、年齡偏高，部分患者傷后已經過一次手術，考慮患者機體不能耐受二次手術打擊，結合查爾森合并癥指數（CCI）、美國麻醉醫師協會（ASA）分級評估患者手術風險，處于圍術期內的高危患者，此時行LC術中、術后發生意外事件的風險增高，甚至危及患者生命，行一針法PTGD是最佳選擇，不僅規避了上述風險，此法還簡單易行，避免反復穿刺、置管的繁瑣過程，導管和穿刺針同時進入膽囊，穿刺成功后邊進導管邊退針，該法對膽囊床的創傷小，較傳統穿刺法刺破膽囊的風險更小，及時膽囊減壓、引流感染膽汁，迅速緩解急性炎癥狀態，有利于機體迅速恢復。PTGD組均安全渡過急性期，待患者各項指標正常，癥狀、體征明顯減輕、引流液清亮后，先間斷夾閉引流管，如無明顯不適，夾閉1周后拔除引流管。

有研究發現，24 h內行穿刺治療可減少操作出血量，縮短住院時間[6]。邵得志等[7]報道急性非結石性膽囊炎72 h內膽囊病變以水腫、化膿為主，72 h以后膽囊壞死及穿孔比例升高，并指出PTGD是AAC高危患者的一種安全有效的急診處理手段，可以為危重患者病情恢復創造條件，為擇期手術贏得機會。如前所述，對于創傷及術后患者，往往合并多發傷，存在高齡高危風險，機體不能耐受二次手術打擊。筆者團隊針對上述情況，首選超聲檢查，一旦臨床確診為AAC，當即床旁行PTGD，縮短術前病程，為患者機體恢復爭取時間。《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2021版）》[1]指出重度膽囊炎PTGD 2～3個月后評估患者病情，符合手術條件者行膽囊切除術。膽囊穿刺引流術能迅速改善癥狀，但是對于癥狀消失、引流液清亮后是否行膽囊切除目前并沒有統一的定論。多數學者認為待炎癥消退、全身狀態調整至可耐受手術后應行LC治療，以消除復發及并發癥等不利影響。如前文所述，接受PTGD治療的患者往往高齡且合并多種基礎疾病，即使病情穩定后行擇期手術風險仍較高。陳毅等[8]、楊帆等[9]報道部分急性非結石性膽囊炎患者經過PTGD治療能達到痊愈。王磊等[10]報道PTGD能夠治愈部分早期急性非結石性膽囊炎。國外亦有研究指出大多數非結石性膽囊炎患者存在較高的手術風險，且復發率低、再次穿刺效果好，不進行擇期LC更為有利，患者臨床獲益更大[11]。本研究PTGD組只有3例患者因膽囊局部炎癥嚴重，拔管后出現右上腹不適，復查肝膽B超示膽囊壁毛糙、增厚，手術指征明確，于3個月后行LC術，余患者術后恢復順利，術后隨訪6個月，患者油膩飲食后無右上腹不適、膽瘺等，復查肝膽B超無膽囊壁毛糙、增厚、膽管無明顯擴張等。我們認為對于高齡的急性非結石性膽囊炎患者，首選一針法PTGD，術后癥狀消退，拔管后無不適，復查肝膽超聲無明顯異常表現，臨床采取等待觀察策略，不急于行LC，避免二次切除膽囊。明確復發性AAC患者再擇期行LC，術前盡可能將各種風險降低至最低。而對于無高危因素的患者，手術指征明確，首選LC。

綜上，創傷后中重度急性非結石性膽囊炎早期實施PTGD是安全的，并且效果顯著，部分患者能夠痊愈，避免二次手術切除膽囊，在后續臨床工作中我們持續跟進。