IgG4相關腹部疾病的臨床及影像學表現

李瑞利，王燕，王曉月，宋文艷，李宏軍

（首都醫科大學附屬北京佑安醫院 放射科，北京 100069）

IgG4 相關性疾病是由自身免疫調節機制失衡導致的多器官或組織的慢性炎癥性疾病。該病臨床主要特征是血清IgG4水平升高，多器官或組織中大量IgG4陽性漿細胞、淋巴細胞浸潤[1]。腹部最常見的累及部位為胰腺，臨床表現為自身免疫性胰腺炎（autoimmune pancreatitis，AIP），膽管、膽囊、肝臟、腎臟、輸尿管等腹部其他組織器官亦可受累[2]。該病對激素治療敏感，如能早期準確診斷、及時規范治療，預后較好。盡管該病于2010年提出并被逐步認識，尤其是胰腺彌漫性受累腫大的“臘腸樣”改變，被大部分放射科醫師所熟知，但實際工作中因其臨床及影像學表現的多樣化、不典型化，仍容易被年輕及經驗不足的醫師誤診為惡性腫瘤，進行不必要的手術，延誤病情。

影像學檢查在IgG4相關腹部疾病的診斷與鑒別診斷中起著重要作用，可用于評估腹部各臟器是否受累、受累的范圍和程度、激素治療的效果及監測是否復發。本研究收集首都醫科大學附屬北京佑安醫院28 例確診的IgG4 相關腹部疾病患者的臨床資料，回顧性分析腹部器官受累情況，深入探討各器官受累的影像學特點，以期提高對該病的認識及診斷水平。

1 資料和方法

1.1 一般資料

回顧性收集2012 年10 月至2021 年1 月我院28例IgG4相關腹部疾病的患者。其中男23例，女5例，年齡28～83歲，中位年齡59歲。27例行CT平掃+增強掃描，9例行MRI平掃+增強掃描，21例行MRCP檢查。結合臨床、實驗室、影像學及病理組織學進行綜合診斷[3]。本組診斷方法：3例為手術病理證實，4 例由穿刺病理證實，21 例為糖皮質激素治療有效隨訪證實。

臨床癥狀表現多樣：以皮膚鞏膜黃染、尿黃、灰白便最常見，共26例（92.9%）；乏力、食欲減退、消瘦19例（67.9%），腹脹、腹部不適9例（32.1%），腹瀉7 例（25.0%）。既往史中，最常見的是糖尿病史，共10例（35.7%）。

實驗室檢查：本組行血清IgG4檢查26例，均升高，IgG4 2.32～42.80 g/L，中位數7.26 g/L，均高于IgG4相關性疾病的診斷標準1.35 g/L。2例未行IgG4檢查的患者，其中1例IgG明顯升高，27.7 g/L（正常范圍：7～16 g/L）；另1例未行IgG檢查。27例肝功能包括ALT、AST、TBIL、DBIL、r-GT、ALP、TPA均升高，13例CA199和空腹血糖升高，10例血紅蛋白減低，10例血尿淀粉酶升高，16例抗核抗體ANA陽性。

1.2 影像學檢查方法

1.2.1 CT檢查：采用GE Lightspeed 64排螺旋CT機進行掃描，均為平掃+動態增強掃描，掃描范圍自膈頂至雙側髂棘水平。動態增強掃描采用高壓注射器經肘靜脈以平均3 mL/s的速率團注碘對比劑碘普羅胺（370 mgI/mL）100 mL。注射對比劑后25～35 s、60～80 s、180 s掃描分別得到動脈期、門靜脈期和平衡期圖像。層厚5 mm，層間距5 mm，準直器寬度0.625 mm，管電壓120 kV，自動管電流。將原始圖像以層厚0.625 mm進行重建，并進行多平面重組，獲得冠狀位圖像。

1.2.2 MRI檢查：采用西門子Trio Tim 3.0T磁共振成像儀掃描，腹部8 通道相控陣體部表面線圈。掃描范圍自膈頂至腎下緣水平。掃描序列、方位及參數包括：（1）T1WI：橫斷位，GRE快速小角度激發序列屏氣掃描，TR/TE 110/2.46，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣320×154；（2）T2WI：橫斷位，基于刀鋒技術呼吸激發的SPAIR脂肪抑制，TR/TE 2 200/103，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣320×256；（3）DWI：采用自旋回波的平面回波序列，采用3種b值（0、200、800 s/mm2）；（4）動態增強掃描：橫斷位，3D容積內插屏氣掃描，TR/TE 3.5/1.28，層厚3 mm，層間距0.6 mm，矩陣320×147。對比劑為釓噴酸葡胺（GD-DTPA，0.4 mL/kg）或釓鋇葡胺（GDBOPTA，0.2 mL/kg），流速為2 mL/s。注射對比劑22 s、44 s、60 s、180～240 s后掃描分別獲得肝動脈早期、動脈晚期、靜脈期、平衡期圖像。

1.2.3 MRCP檢查：采用西門子Trio Tim 3.0T MRI。冠狀位2D（TR/TE=8 000/900.48），3D-SPACE自由呼吸膈肌導航（TR/TE=4 285.72/700.42），層厚2.4 mm，層數72層。采集后于3D界面進行MIP重建，獲得不同角度的MRCP圖像。

1.2.4 影像學分析：由2名放射科（腹部影像診斷工作10 年以上）醫師獨立閱片分析，結果不一致時向上級醫師咨詢、協商達成一致。主要觀察腹部組織受累情況及影像學表現，包括胰腺、胰管、膽管、膽囊、肝臟、腎臟、輸尿管、脾臟、消化道、淋巴結等。針對某一受累臟器具體評價內容包括：病變的位置、數目、形態、范圍、CT平掃密度、MR平掃T1WI及T2WI信號特點、DWI信號特點、增強掃描的強化特點。

2 結果

2.1 腹部器官受累情況

該病最常見受累器官為膽管，所有患者均有膽管受累（28例，100%），其次是胰腺（24例，85.7%），膽囊（15例，53.6%）和淋巴結（8例，28.6%）；肝臟（2例）、腎臟（2例）、腎盂（1例）和輸尿管（1例）受累少見。常累及多個器官（2～5個），其中2個器官受累10例，主要是胰腺+膽管；3個器官受累12例，主要是胰腺+膽管+膽囊（表1）。

表1 腹部器官受累情況

2.2 膽管受累影像學表現

形態、范圍特點：根據膽管受累狹窄部位的不同，分為4型[3]。I型：膽總管下段狹窄，以上膽管不同程度擴張，本組16例（57.1%）（圖1A）；II型膽總管下段狹窄同時伴有肝內膽管狹窄；II型又分為2個亞型：IIa型，膽總管下段狹窄、肝內膽管近端狹窄，肝內膽管遠端擴張，本組3例（10.7%）（圖2A）；IIb型，膽總管下段狹窄，肝內膽管全程狹窄，無遠端擴張，本組2例（7.1%）（圖2B）；III型：膽總管下段狹窄，肝門部膽管狹窄，本組3例（10.7%）（圖2C）；IV型：肝門部膽管狹窄，本組4例（14.3%）（圖2D）。

圖1 病例1，患者男性，61歲，膽管受累：I型

圖2 膽管受累：Ⅱ～Ⅳ型的MRCP影像

強化特征：膽管壁呈對稱性較均勻的環狀增厚，可見強化，未見壁結節樣強化，增厚的膽管壁均未致膽管完全閉塞，可見膽汁呈細線樣通過（圖1B）。28例中15例伴有膽囊受累，主要表現為膽囊壁彌漫非水腫增厚，T2WI呈低信號，增強后均勻強化（圖6C）。

2.3 胰腺受累影像學表現

形態、范圍特點：（1）19例胰腺彌漫性腫大，周圍可見較厚的條狀包殼樣結構，呈“臘腸樣”改變，本組有18例可見此征象（圖3），該特征比較典型，多伴有膽管不同程度的擴張，胰管擴張少見，3例胰尾萎縮，1例胰尾假性囊腫形成。（2）2例胰腺呈局灶型受累，表現為胰頭局部腫大，呈腫塊樣改變，體尾部胰管輕度擴張。（3）3例胰腺多灶型受累，同時累及胰頭和胰尾（圖4），均伴有胰腺體部胰管輕度擴張，易與占位混淆，被誤診為胰頭癌或膽管下端占位，5例中誤診3例。

圖3 病例6，患者男性，66歲，胰腺受累的增強CT影像

圖4 病例7，患者女性，28歲，胰腺受累的增強CT影像

平掃時密度及信號特點：CT平掃密度略低于正常胰腺組織，MRI平掃T1WI壓脂序列信號明顯減低，T2WI壓脂呈稍高信號，DWI呈高信號，ADC呈低信號（圖5）。強化特征：漸進性延遲強化。胰腺彌漫受累時，動脈期強化程度減低，靜脈期均勻強化，平衡期持續明顯強化（圖3）；胰腺部分受累時，動脈期，病變強化程度較正常胰腺組織強化減低，靜脈期均勻強化，平衡期持續明顯強化，略高于正常胰腺組織強化。

圖5 病例8，患者女性，62歲，IgG4-RD胰腺受累的MRI影像

2.4 淋巴結受累影像學表現

6例位于腹膜后，1例同時伴有肝周淋巴結腫大；1例僅見肝周淋巴結腫大；1例僅見膽囊周圍淋巴結腫大。淋巴結腫大多為輕度，呈孤立樣，未見融合，位于腹膜后者多分布在腹主動脈周圍。平掃呈等密度，T1WI呈等信號，T2WI呈稍高信號，DWI高信號，ADC低信號，增強后輕度均勻強化（圖6）。

圖6 病例9，患者男性，53歲，淋巴結及泌尿系統受累的增強CT影像

2.5 泌尿系統受累影像學表現

2例腎臟實質受累，1例單發，1例多發，呈條片狀或結節狀，大小1.0～2.5 cm不等。CT平掃為等密度，MRI平掃T1WI呈等信號，T2WI為稍低信號。增強后動脈期病灶強化程度低于周圍正常腎實質（圖4C），門靜脈期及平衡期，病灶呈輕中度漸進性延遲強化，但強化程度仍低于正常腎實質。1例患者雙側腎盂受累，表現為雙腎門區軟組織密度影，包繞腎盂，未見積水擴張（圖7）。1例患者累及雙側輸尿管，表現為輸尿管壁增厚，管腔狹窄，上段積水擴張，明顯強化（圖6）。

圖7 病例10，患者男性，57歲，IgG4-RD泌尿系統受累的增強CT影像

2.6 肝臟受累影像學表現

2例患者肝臟受累，均表現為肝內單發占位性病變，形態不規則，邊界不清，增強后動脈期輕度不均勻強化，靜脈期強化明顯，平衡期持續強化，周圍膽管擴張（圖8）。2例膽管受累的分型均為IV型。

圖8 病例11，患者男性，54歲，肝臟受累的增強CT影像

3 討論

3.1 IgG4相關腹部疾病的概述及臨床表現

Yoshida等[4]于1995年最先提出自身免疫性胰腺炎（AIP）的概念，認為其與自身免疫因素有關，隨后發現AIP與IgG4關系密切，胰腺呈彌漫性或局限性腫瘤樣腫脹、纖維化等表現。2003年，Kamisawa等[5]發現AIP患者在胰腺外的其他組織或器官也表現出相同的病理特點，提出AIP可能是一種系統性疾病表現中的一部分，并提出IgG4相關自身免疫性疾病概念。研究發現越來越多疾病與IgG4相關，隨后將其統一命名位“IgG4相關性疾病”，得到廣泛認可[6]。本組28例患者中，男性患者23例，中位年齡59 歲，與文獻[6]一致。既往研究發現胰腺受累常見[7]。本組膽管受累最多（100.0%），胰腺次之（85.7%），其中膽管受累Ⅳ型患者，即肝門部膽管受累，多不伴有胰腺炎，而伴肝臟局灶炎性改變。臨床表現也多以膽管受累癥狀為主，眼黃、尿黃、乏力、食欲減退、消瘦等。

3.2 IgG4相關腹部疾病膽管受累影像學表現及鑒別診斷

膽管受累病理改變為淋巴細胞漿細胞浸潤及纖維化導致的硬化性膽管炎。膽總管下段受累常見，可伴肝門及肝內多段膽管受累。I型和IV型不易與浸潤型膽管細胞癌鑒別。IgG4膽管炎管壁沿膽管長軸向心性增厚，累及膽管范圍較長，膽管內外壁相對光滑。I型MRCP典型征象為膽總管下段“鳥嘴樣”狹窄，管腔未閉塞，呈細線樣。增強MRI及CT平衡期冠狀位圖像顯示受累膽管壁環周均勻增厚，無壁結節。I型較少單獨累及膽管，多伴有鄰近的胰腺組織受累。狹窄的原因一方面是膽管壁增厚，另一方面是胰腺組織炎癥水腫擠壓所致。伴有胰腺受累的I型IgG4 膽管炎與膽管癌鑒別相對容易。IV型多伴肝內炎性假瘤，而不伴胰腺炎改變。膽管癌肝門部多見，病變多較局限，浸潤生長的軟組織影可致管腔閉塞，梗阻程度較重。膽管癌伴有的淋巴結腫大，通常呈不規則環形強化，IgG4相關腹部疾病淋巴結受累少見，多均勻強化。血清IgG4及CA199水平也有助于鑒別。

II型和III型多表現為膽管壁多發節段性增厚、管腔狹窄或管壁彌漫性增厚伴管腔狹窄，臨床少見，需要與原發性硬化性膽管炎鑒別[8]。原發性硬化性膽管炎是慢性膽汁淤積性肝病，多見于青壯年男性，病情進展緩慢。由于閉塞性纖維化，原發性硬化性膽管炎膽管狹窄較短，MRCP典型表現為肝內外膽管多發短帶狀狹窄，狹窄間的膽管可正常或擴張，呈串珠狀改變，可伴憩室形成。肝內膽管分支減少，走行僵直，呈修剪樹枝樣表現。部分較重患者肝臟形態失常，除尾狀葉外整個肝臟萎縮。IgG4膽管炎由于淋巴漿細胞浸潤，多累及較長一段膽管，呈長帶狀狹窄，且多同時伴有胰腺受累。

3.3 IgG4相關腹部疾病胰腺受累影像表現及鑒別診斷

AIP病理特征為胰腺導管周圍的胰腺組織不同程度地被淋巴細胞漿細胞浸潤、席紋狀纖維化[9]，大量IgG4 陽性細胞（＞10 個/高倍視野）。胰腺呈彌漫型、局灶型及多灶型腫脹，本組彌漫型受累多見，與文獻報道一致[10]。正常胰腺小葉輪廓及邊緣羽毛狀的分葉結構消失，邊緣光滑圓鈍，這點可與其他慢性胰腺炎鑒別。滲出液、蜂窩織炎及纖維化可累及胰周，呈“膠囊樣”假包殼，形似“臘腸”樣改變[1]。正常胰腺組織CT呈等密度，T1WI壓脂序列呈高信號。IgG4相關腹部疾病累及胰腺，胰腺受累部分CT平掃呈稍低密度，T1WI壓脂序列信號明顯減低，T2WI稍高信號，DWI彌散受限，呈明顯高信號，ADC呈低信號，主要是由于纖維化、淋巴細胞或漿細胞浸潤引起的細胞密度顯著增加[11]。增強后，呈輕中度的漸進性、延遲強化，即動脈期強化程度低于正常胰腺組織，延遲期強化程度略高于正常胰腺組織。周圍的假包殼結構，T1WI及T2WI均為低信號，可延遲強化。

胰腺彌漫受累的臘腸樣改變以及影像學密度、信號改變、強化特征，比較典型，容易診斷。局灶性受累腫大，尤其是僅累及胰頭時，需要與胰腺癌鑒別。（1）胰頭癌為乏血供腫瘤，各期強化程度低于正常胰腺組織，易侵犯鄰近血管或器官；IgG4 相關胰腺頭部受累腫大時動脈期強化減低，呈漸進性延遲強化，周圍可見稍低密度假包膜。（2）胰頭癌多伴有膽總管及胰管的擴張（雙管征），及突然中斷、梗阻；IgG4相關胰腺炎的膽總管及胰管也擴張，但不伴膽總管的完全中斷，常在胰腺頭部變細，呈細線樣。（3）臨床癥狀、血清IgG4水平、CA199有助于鑒別診斷胰腺癌和IgG4相關腹部疾病。

3.4 IgG4相關腹部疾病其他器官受累影像學改變

（1）膽囊：相對于膽管，膽囊受累少見，表現為膽囊壁彌漫性、非水腫性增厚，厚薄均勻、光滑，增強后明顯均勻強化。（2）淋巴結：輕度增大，密度均勻，未見融合，孤立的分布在腹主動脈或受累臟器周圍，而非像腹膜后纖維化呈軟組織密度包繞腹主動脈。（3）泌尿系統：文獻報道腎皮質結節多見[15]，本組2例累及腎臟患者，腎皮髓質均受累。一例雙側腎實質多發，另一例為單側腎實質單發結節，呈腫塊樣。CT平掃顯示欠清，呈等密度，T2WI呈稍低信號，增強后呈漸進性延遲強化，強化程度低于腎實質。T2WI信號及強化特點與腎臟腫瘤性病變鑒別時具有一定價值。1例累及雙側輸尿管，表現為輸尿管壁彌漫環形增厚，管腔狹窄，累及范圍較廣泛，多發節段性，上段積水擴張。1例累及雙側腎盂，表現為雙側腎門軟組織密度影，包繞腎盂。泌尿系受累，雙側為其特點，且多伴有膽管及胰腺受累，臨床中若遇到泌尿系雙側受累病變，要仔細觀察腹部其他臟器，懷疑IgG4相關腹部疾病可能性。（4）肝臟：表現為肝內腫塊，范圍較大，形態不規則，邊界模糊，增強掃描動脈期邊緣不均勻強化，門脈期及延遲期持續強化，周圍膽管擴張，肝臟病變富血供及延遲的強化方式提示炎性病變。文獻報道IgG4相關膽管炎累及肝門部時，多伴有肝內炎性假瘤[12]。肝臟炎性假瘤一方面考慮是自身免疫性因素累及肝臟，另一方面可能與肝門部膽管炎性改變有關。肝內炎性病變再結合肝門部膽管狹窄，對IgG4相關疾病的診斷具有一定提示意義。

綜上所述，IgG4相關腹部疾病是一種全身系統性炎性疾病，該病對糖皮質激素治療反應較好，早期準確診斷、及時規范治療可以避免外科切除。膽管和胰腺受累多見，有相對特征性的影像學表現，但部分腫塊性病變與惡性病變不易鑒別，對IgG4相關腹部疾病進行分析總結，能提高我們對該病的認識，當遇到多個臟器病變時，放射科醫師應仔細閱片，分析征象，考慮到該病的可能性，并給臨床以提示，建議檢查血清IgG4水平，有助于患者及早準確診斷和治療。