中晚期妊娠正常胎兒胃泡大小研究及其臨床意義

費智慧 萬學麗 李佳妮 伍玲琳 黃綿珍 何培平(通信作者)

415000常德市婦幼保健院1，湖南常德

415600 安鄉婦幼保健院2，湖南常德

415700 桃源婦幼保健院3，湖南常德

415300 石門婦幼保健院4，湖南常德

415900 漢壽婦幼保健院5，湖南常德

415500 澧縣婦幼保健計劃生育服務中心6，湖南常德

消化道畸形是胎兒期較為常見的一種先天性畸形，部分消化道畸形的胎兒可伴有胃泡大小的改變。以往研究的參考值樣本量相對較小，本研究通過中晚期妊娠胎兒的大樣本資料，定量研究胎兒胃泡橫徑并進行相關性分析，確定胎兒胃泡橫徑的正常參考值以及異常時的意義[1]。

資料與方法

選取2019年3月-2020年2月在常德市婦幼保健院、各縣級婦幼保健院及部分縣人民醫院進行系統超聲檢查的10 129例胎兒常規測量腹圍橫切面和胃泡冠狀切面的胃泡橫徑，隨訪9 613 例，516 例失訪。孕婦年齡16～47 歲，平均(28±4)歲，孕周20～35 周，所有孕婦檢查前均被告知超聲檢查的準確性及局限性，并簽署胎兒超聲檢查知情同意書。本研究經醫院倫理委員會審批。

納入標準：①月經齡20～35周的孕婦；②進行胎兒系統超聲檢查且簽署了胎兒超聲檢查知情同意書的孕婦；③經過醫學倫理委員會批準進行引產胎兒的解剖。

排除標準：①孕周＜20 周及＞35 周；②小下頜畸形，先天性多關節攣縮的胎兒。

方法：所用儀器為GE-730、GE-E8、GE-S6、Philip-A70，探頭頻率分別為2～7 MHz、4～8 MHz。

在胎兒腹圍橫切面獲得胃泡內徑的橫徑后，轉動探頭，將聲束略向胎兒背部的右后方下傾斜，顯示胎兒胃泡冠狀切面(圖1)，測量橫徑的最大內徑3次，統計時取平均值并記錄[1]。重復性檢驗：將所有胎兒胃泡平面的圖由另一醫生復測兩者的差異＜9%，同一胎兒由同一測量者在間隔1 周后再測量差異＜7%。對于胃泡不充盈或胃泡較小的胎兒分別在0.5 h、1 h再觀察胃泡大小，記錄其最大值；對于胃泡較大但未發現其他消化系統異常的胎兒，每間隔0.5 h 復查，至少復查2次以上，觀察胃泡大小，記錄其最小值及最大值。對所有胎兒進行追蹤，出生了的電話回訪或現場詢問是否存在消化道異常的癥狀，引產的胎兒經醫院倫理委員會同意部分進行解剖。

觀察指標：①同一胎兒測量腹圍橫切面和胃泡冠狀切面的胃泡橫徑，以冠狀切面橫徑作為胎兒胃泡橫徑。②將無消化道異常的胎兒胃泡橫徑進行統計，得出對應孕周的胃泡橫徑參考值。③統計消化道異常的胎兒胃泡橫徑增大或減小及消失的比例。

統計學方法：采用SPSS 23.0 統計軟件對研究數據進行分析，計量資料以(±s)表示，相關性行相關分析、回歸分析，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

結果

10 129例胎兒均完成了腹圍橫切面和胃泡冠狀切面的胃泡的橫徑測量(見圖1)，結果顯示80.3%的胎兒腹圍橫切面的胃泡橫徑小于胃泡冠狀切面的最大橫徑，故以冠狀切面的胃泡的橫徑來作為胎兒胃泡的最大橫徑。其中59 例產前超聲懷疑消化道異常的胎兒不納入正常胎兒的參考值統計范圍。

圖1 腹圍橫切面及胃泡冠狀切面胃泡橫徑的測量

對10 070例胎兒的胃泡橫徑進行計算，得出不同孕周的胃泡橫徑的平均值(見表1)；從相關分析中可知，正常胎兒的胃泡橫徑與孕周呈一定的正相關關系(r=0.522，P＜0.05)，進一步做回歸分析(β=0.037，P＜0.05)，表明隨孕齡增加，胃泡橫徑也隨著增加。見表2。

表1 不同孕周胎兒的胃泡參考值(±s，cm)

表1 不同孕周胎兒的胃泡參考值(±s，cm)

孕周n腹圍橫切面胃泡橫徑 冠狀切面胃泡橫徑20～213800.81±0.210.87±0.22 22～232 7740.84±0.200.94±0.21 24～251 6670.89±0.210.99±0.22 26～273660.98±0.221.08±0.23 28～295431.04±0.241.17±0.26 30～312 2941.10±0.271.23±0.28 32～331 8821.15±0.271.28±0.30 34～351641.23±0.291.36±0.29合計10 070

異常組59個胎兒中十二指腸梗阻8例，小腸梗阻9 例，腸旋轉不良3 例，單純肛門閉鎖2 例，其他畸形綜合征合并肛門閉鎖的4 例(其中合并食管氣管瘺1例)，膈疝5 例(其中胃泡位置異常4 例，胃泡增大但位于腹腔內1 例)，胃腸重復畸形3 例，腸道回聲增強12 例，腹腔淋巴管瘤2 例，肝內鈣化灶5 例，膽道系統異常5 例，門體分流1 例，均經引產或出生后隨訪及上級醫院檢查確診存在與產前診斷一致的消化系統異常。8 例十二指腸梗阻的胎兒有4 例胃泡橫徑增大，8 例小腸梗阻的胎兒有3 例胃泡橫徑增大。5 例膈疝的胎兒有1 例胃泡未疝入胸腔者胃泡增大。2 例有肛門閉鎖的畸形綜合征胎兒因無羊水胃泡小或不顯示。2 例食管氣管瘺的胎兒，1 例為18 三體綜合征，胃泡大部分時期不充盈，一過性顯示為小胃泡；1 例為VACTERL 聯合征，胃泡不充盈。以上結果顯示胃泡增大與胃以下部位的消化道梗阻有關，梗阻部位離胃越近，出現胃泡增大的比例越高。見表3。

表3 消化道畸形胎兒胃泡大小及顯示率(±s)

表3 消化道畸形胎兒胃泡大小及顯示率(±s)

消化道畸形名稱(人次)十二指腸梗阻(8例)小腸梗阻(9例)膈疝(5例)食管閉鎖(2例)胃泡大小(cm)1.41±0.451.48±0.521.09±0.450.45/不充盈顯示率50%37.5%25%100%

討論

胃是消化道最膨大的部分，位于左上腹，胎兒的胃因液體充盈不含氣體，超聲易于檢查及測量。胎兒是不斷生長發育的個體，胃泡的大小也隨著孕周的增長而增大，但胃泡的大小受羊水量的多少、胎兒的吞咽、胃腸的排空等因素影響。羊水過少的胎兒因可吞咽的羊水減少，導致胃泡小或不充盈；胃泡小而羊水量正常的胎兒通過每隔0.5 h 復查，若胃泡大小可達正常范圍，追蹤掃查食管回聲連續，多為胃內羊水排空所致；對于胃泡增大，不合并十二指腸擴張，結腸、直腸正常充盈的胎兒，每隔0.5 h 復查，若胃泡排空時在正常范圍，則考慮為胎兒吞咽了較多的羊水或排空遲緩所致，因此，在胃泡過大或者過小時，要反復多次觀察測量以排除假陽性，對于動態觀察和定量評估正常胎兒的胃泡大小至關重要。有資料顯示，胎兒胃泡橫徑一般＜2.5 cm，有腸道閉鎖時，胃泡明顯增大[2]。有學者針對不同孕周的胎兒胃泡大小展開研究，顯示正常胎兒的實測孕周與胃泡長徑的數值接近，呈線性相關；實測孕周與橫徑+前后徑的數值之和接近，亦有線性相關的表現[3]。有專家對胃泡的大小進行測量，將中晚期妊娠胎兒按每3～4個孕周1組分成7～10 組，測量胃泡的橫徑及長徑，結果表明胎兒胃泡的大小隨著孕齡的增大而增大，與胎兒的整體發育密切相關，但其孕周跨度大，測量數據多[4-5]。本研究通過10 070 例胎兒胃泡橫徑的測量，59 例消化道異常胎兒的胃泡橫徑的測量，建立了每對應兩個孕周的冠狀切面胃泡橫徑的參考值范圍。本研究的樣本量大，通過產后追蹤合并消化系統畸形胎兒的胃泡大小及存在消化系統異常的胎兒胃泡大小做比較而得出中國中部常德地區正常胎兒胃泡橫徑的參考值，為臨床提供了更加可靠的參考標準。當胎兒出現消化系統畸形時，可能會出現胃泡過小、胃泡不充盈或者胃泡過大，與消化道梗阻出現的部位及孕周有關。當梗阻位于胃以下的消化道時，離胃越近，出現胃泡增大的比例越高。當梗阻位于胃以上時，易出現胃泡縮小或不充盈。有文獻報道，十二指腸閉鎖的典型超聲表現為胃及十二指腸近端明顯擴張[6]。

綜上所述，胎兒的胃泡大小在不同的孕周變化幅度很大，所以，了解胃泡橫徑的數值在宮內隨孕周增長的發育狀況，對動態及定量評估與診斷胎兒消化系統畸形，尤其是上消化道畸形，具有一定的意義。本研究通過大樣本分析顯示了胃泡的橫徑隨著孕周的