健康管理新模式對北京天橋社區居家老人慢性病管理的效果分析

高宇 李邁

100050北京市西城區天橋社區衛生服務中心1，北京

730000甘肅中醫藥大學2，甘肅蘭州

人口老齡化與空巢老人問題是當前社會普遍關注的熱點問題之一，隨著人們生活方式的變化，以高血壓、糖尿病為代表的慢性病的患病率逐漸升高。依靠社區全科醫生的傳統健康管理模式雖然對慢性病管理起到一定效果，但存在著諸多不足[1]。近年來，互聯網信息技術與醫療健康管理相結合得到了快速發展，互聯網+健康管理模式極大地提高了慢病管理效率，滿足了慢性病人群對健康的需求。天橋社區衛生服務中心為更好地解決轄區老人居家健康管理問題，對健康管理創新模式開展調研，現報告如下。

資料與方法

選取2020年3月-2022年2月天橋社區衛生服務中心在冊管理慢性病患者200例為研究對象，其中高血壓患者168 例，糖尿病患者144 例，高血壓合并糖尿病患者112 例。隨機分為觀察組和對照組，各100例。觀察組男43例，女30例；高血壓患者91例，糖尿病患者73 例，高血壓合并糖尿病患者64 例；年齡49～78歲，平均(63.42±9.58)歲；病程3～13年，平均(7.45±2.15)年。對照組男42 例，女31 例；高血壓患者77 例，糖尿病患者71 例，高血壓合并糖尿病患者48 例；年齡51～77 歲，平均(63.02±9.42)歲；病程3～14年，平均(7.78±2.03)年。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：納入試驗患者均是經過臨床確診的高血壓、糖尿病患者；患者臨床資料完整；對于本次試驗內容具有較高依從性；患者及家屬均同意加入本研究，簽署知情同意書，本研究經醫院倫理委員會審批。

排除標準：排除除了該種疾病，還具有嚴重腫瘤疾病患者；排除血常規和肝腎功能異常；排除對于試驗探究內容依從性不高；還要排除大面積腦梗死患者和精神病患者，對比自身病情和其他方面的情況不能夠準確描述，影響本次探究試驗的準確性。

方法：對照組應用常規慢病管理進行管理，即接受日常隨訪和常規診療、定期復診，發放健康教育和自我健康管理的相關資料，跟蹤隨訪1年。觀察組應用互聯網+血壓血糖監測管理系統，該系統依托香九齡慢病管理云平臺，通過GPRS 直接關聯云端數據平臺，老人在家自行測量血壓、血糖，并將測量結果上傳云端數據平臺，實時傳送到主管全科醫生和老人子女的手機端，全科醫生根據實時數據進行為期1年的監測管理以及用藥指導，并建立電子健康檔案。在專業人員指導受試對象熟練應用云平臺以及血壓計、血糖儀的規范使用后，對患者進行遠程指導及管理，主要包括：(1)醫療干預：監督患者每周自測血壓、血糖3～4 d，血壓測量2 次/d(早上、晚上)，血糖測量3次/d(餐前、餐后以及隨機血糖)，并將血壓、血糖值及時上傳至云平臺，主管醫生,獲得數據后，根據數據變化，給予患者遠程指導，調整用藥方案。(2)健康教育及管理：主管醫生通過云平臺直播方式，對患者進行健康教育。醫生在平臺中錄入與高血壓、糖尿病相關的危險因素，并根據患者自身情況進行相應的生活指導。(3)家屬參與：該平臺實現了“家屬-患者-醫師”一體化，家屬也能夠通過該平臺掌握患者病情，并能夠監督患者按時服藥、按時測量，能夠提高患者依從性。

觀察指標：觀察兩組管理前后高血壓/糖尿病知識知曉率變化，比較管理后兩組高血壓/糖尿病控制率變化。

統計學方法：數據應用SPSS 16.0 統計學軟件分析；計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

結果

高血壓/糖尿病知識知曉率：①高血壓知識知曉率：管理前兩組高血壓知識知曉率，觀察組38.68%(176/455)與對照組37.40%(144/385)類似(χ2=0.145，P＞0.05)；經過管理后，對照組知曉率40.52%(156/385)與管理前37.40%(144/385)類似(χ2=0.786，P＞0.05)，而觀察組知曉率60.88%(277/455)高于管理前38.68%(176/455)(χ2=44.840，P＜0.05)，且明顯高于對照組40.52%(155/385)(χ2=34.611，P＜0.05)。見表1。②糖尿病知識知曉率：管理前兩組糖尿病知識知曉率，觀察組30.68%(112/365)與對照組31.55%(112/355)類似(χ2=0.001，P＞0.05)；經過管理后，觀察組知曉率48.77%(178/365)高于管理前30.68%(112/365)(χ2=13.972，P＜0.05)，且高于對照組35.21%(125/355)(χ2=16.552，P＜0.05)；而對照組管理后知曉率35.21%(125/355)與管理前31.55%(112/355)類似(χ2=1.070，P＞0.05)。見表2。

表1 兩組高血壓防治知識知曉情況[(知曉人數/總人數)%]

表2 兩組糖尿病防治知識知曉情況[(知曉人數/總人數)%]

兩組患者高血壓/糖尿病控制情況：進行1年的試驗后，高血壓控制率：觀察組79.12%(72/91)高于對照組45.45%(35/77)(χ2=20.442，P＜0.05)；糖尿病控制率：觀察組83.56%(61/73)高于對照組53.52%(38/71)(χ2=15.119，P＜0.05)；兩種慢性病的控制率，觀察組81.10%(133/164)高于對照組49.32%(73/148)(χ2=35.011，P＜0.05)。見表3。

表3 觀察組和對照組高血壓/糖尿病控制率比較[n(%)]

討論

在我國糖尿病與高血壓患者基數大、人口老齡化與空巢老人以及國家基本公共衛生服務規范要求的大背景下，應用傳統管理模式已然不能滿足患者對健康的需求，探索全新的健康管理模式對推進慢病規范化管理、減輕醫務人員的負擔以及減輕國家醫療負擔具有重大意義[2]。本模式采用“互聯網+血壓血糖監測管理系統”，實現團隊醫生對社區居家老人高血壓、糖尿病等慢性病進行實時管理、對其存在的危險因素進行實時干預、對其用藥情況進行實時了解，對病患進行長期跟蹤干預，促進高血壓、糖尿病管理率和控制率的提高。系統將居民的歷次監測數據進行連續、完整地記錄，形成電子病歷、健康檔案，促進健康管理信息化、智能化、共享化，為醫護人員提供更全面、完善的患者信息，提高診斷用藥的科學性和準確率[3]。

通過該模式的應用與推廣，受益群體不只是慢病患者，還對全科醫生、社區醫療機構，甚至對國家都會帶來諸多益處。社區醫生能夠通過患者上傳到平臺的數據了解老人的慢病控制狀況，并進行實時干預，指導患者改變不健康的生活方式，節省了患者往返社區醫院的時間，還能逐漸樹立健康保健和慢病自我管理的新觀念。患者在社區醫生干預下的自我監測，使健康教育日?；?、普及化，管理方案精細化、個體化，提升高血壓、糖尿病的知曉率、管理率和控制率；社區醫務人員和老人及其子女實時共享數據，共同組成社區健康管理服務無縫合作的方案。在此過程中，不僅增強了患者自我健康管理意識和依從性，更提升了自我健康管理水平，更好地促進健康和控制疾病，達到了醫生、患者、社會多方贏利的結果[4]。社區醫療機構通過此方式可同時完成轄區內高血壓、糖尿病兩大慢病人群管理，以此為抓手完成國家基本公共衛生服務，通過實時采集數據，提升慢病管理數據的真實性以及慢病人群對慢病管理的知曉性。

從國家層面來說，一是遠程血壓、血糖監測系統很好地實現了空巢老人的健康服務需求，為居家養老保駕護航；二是建立分級診療體系。解決社區居民看病難、看病貴，就醫不方便的問題，有效降低就醫費用，使大醫院的醫療資源利用更加精準，醫療服務更加有序，政府決策更加科學；三是打造全新慢性病防控體系。通過遠程醫療和“互聯網+”的技術手段，實現醫院、自我、家庭三位一體的慢性病監測與管理，實現以“政府為主導、社區為依托、家庭為基礎、信息為紐帶”的慢性病綜合防控體系；四是減少醫療經費開支，該模式提高社區居民慢性病自我管理意識和能力，提高高血壓、糖尿病患者早發現、早診斷、早干預、早治療的意識，降低心腦血管病發病率、致殘率和由此所致的經濟負擔[5]。

通過本服務模式的調研分析，希望能夠顯著提高更多患者高血壓、糖尿病的知曉率、管理率、控制率，緩解社區醫務人員人力資源緊張的現狀，同時，轉變傳統的“先病再醫”的健康理念變為“預防為主，防重于治”，使社區醫療服務水平、民眾保健意識等再上一個臺階。項目將逐步向慢病人群甚至高危人群推廣，通過完善的云計算系統根據不同人不同健康狀態定期挖掘統計檢測結果，預測健康發展趨勢，對危險人群做出預警使醫生盡早介入，將有效地降低我國的慢性病病死率，降低醫療成本，提高社區醫療服務水平。