醫院病案疾病診斷國際疾病分類編碼準確性影響因素分析

趙秋嵐

530000廣西壯族自治區桂東人民醫院，廣西梧州

作為健康數據的統計標準，世界衛生組織使用國際疾病分類編碼(ICD)對疾病進行標準分類，該編碼也是我國醫療領域疾病分類的權威標準，正確書寫ICD 編碼對規范醫療服務行為、控制醫療費用、保證醫療信息準確性有重要作用[1-2]。病案是記錄患者醫療過程的主要載體，能直觀體現患者病癥類型、臨床療效和治療費用，隨著醫療服務質量的不斷提升，病案管理已成為醫院管理的重要內容[3]。在疾病診斷中正確書寫病案需遵循全面、詳細的原則，正確使用ICD 編碼可對患者疾病的病理、病因、部位、臨床表現分類進行準確定義，有利于改善患者就醫體驗。但在實際診斷中醫院病案多會因人為操作和其他因素的影響導致編碼錯誤，不利于醫療流程和患者疾病分類的正常開展。為進一步提高醫療質量，現對醫院病案疾病診斷ICD編碼準確性的影響因素進行分析，并探討提高疾病編碼準確性的對策，現報告如下。

資料與方法

按照ICD 編碼原則隨機抽取2018年2月-2021年3月廣西壯族自治區桂東人民醫院13 500 份病案ICD編碼進行檢查，其中心血管內科病案4 610 份，神經內科病案4 476份、泌尿外科病案1 752份，骨科病案1 346份，產科病案968份，兒科病案348份。

方法：每份病案涉及的疾病編碼均按照ICD-10編碼原則進行檢查核對，通過確定疾病主導詞，包括病因和臨床表現，隨后根據主導詞索引在ICD-10 編碼工具書卷三中查找對應的疾病編碼，并與卷一對照，核對編碼準確性，若是同時具有疾病編碼和形態學編碼兩個編碼的腫瘤疾病，在確定主導詞時需在工具書卷三查找兩次并核對兩次。由雙人交叉核對ICD編碼的正確性，若雙人核對仍存在異議則提交科室進行討論，直至得出統一結果。

觀察指標：統計ICD編碼應用錯誤的病案數量并整理導致編碼錯誤的原因。

統計學方法：以SPSS 20.0 進行統計分析，計數資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗，行t檢驗。P＜0.05則差異有統計學意義。

結果

病案編碼錯誤率：13 500 份病案共有1 272 份編碼錯誤，錯誤率為9.42%，見表1。

表1 病案編碼錯誤詳情統計[n(%)]

病案編碼錯誤科室分布：骨科是病案編碼錯誤率最高的科室，錯誤率為25.47%，其次為心血管內科、神經內科、泌尿外科、兒科、產科，見表2。

表2 病案編碼錯誤科室分布[n(%)]

病案編碼錯誤原因：病案編碼錯誤的主要原因為未按ICD 編碼原則，發生率35.70%，其次為病歷模版使用不規范、書寫錯誤、損傷類型不明、未區分年齡范圍、未區分疾病的先天性與后天性，見表3。

表3 病案編碼錯誤原因統計[n(%)]

討論

影響ICD編碼準確性的因素分析：本研究結果提示ICD 編碼錯誤多與醫師書寫、編碼員業務能力有關，此外，骨科臨床工作更為繁雜，且突發事件較多，因此，存在較高的編碼錯誤率。原因分析為：①未按ICD 編碼原則。ICD 理論知識和分類編碼規則十分嚴謹，可對所有疾病進行編碼，但編碼人員實際工作中難以靈活運用ICD編碼原則，而是完全依靠計算機分類編碼，從而導致遺漏和編碼錯誤等問題。②編碼字典庫因素。醫院計算機系統內的編碼字典庫是根據國際疾病分類標準所設[4]，其中包括常見疾病和手術編碼，但無法跟上臨床醫學日新月異的發展，編碼字典庫需及時與國家官方版本同步更新，必要時可對其進行擴充增碼以便于滿足工作所需。③主要診斷選擇錯誤。病案首頁主要診斷欄目上需按規定填寫患者本次住院主要診斷事宜，通常作為醫療費用核算和疾病統計的依據，但臨床醫師缺乏對ICD編碼規則的了解，往往將應合并書寫的疾病分開書寫，例如“急性膽囊炎伴膽囊結石”，臨床醫師往往將主要診斷填寫為急性膽囊炎，其他診斷則填寫為膽囊結石。ICD 編碼原則規定：某種病況與其相關繼發疾病，或兩種病況屬于一個疾病伴隨相關臨床表現需分類到一個編碼[5]。遵循以上原則需填寫為“急性膽囊炎伴膽石癥”，對應編碼為K80.0，若醫師在病案資料上分開填寫則會導致一些資歷比較新的編碼員在進行編碼分類時診斷選擇錯誤。④病歷模板使用不規范。病歷電子化將醫生從繁重的醫療文書中解放出來，不必再一字一句地書寫病歷，只需在固定的病歷模板上進行填寫即可，有不少在原來患者的基礎上進行改寫，常見錯誤是將其他患者的內容簡單復制粘貼。⑤書寫錯誤。臨床病理與主要診斷不對應，或病因填錯、遺漏，例如病理檢查結果為“乳房浸潤型導管癌”，但診斷說明和出院診斷書上填寫為“乳房腫物”，或忽略腫瘤部位僅注明“細胞瘤”，病因一欄中“交通工具碰撞傷”簡寫為“車禍”，未區分先天性與后天性，將“先天性心臟病”寫成“心臟病”，未區分年齡范圍，將“老年骨質疏松性骨折”寫成“骨折”等情況，均會導致編碼不準確。⑥編碼摘錄錯誤。目前臨床使用的編碼為ICD-10，與ICD-9 相比，編碼修訂改為字母加數字，且M 編碼、E 編碼、腫瘤形態學編碼以及分類規則均有變動，摘錄時若對ICD-10 編碼不熟悉則容易出現摘錄錯誤。例如：“急性髓系白血病”既有疾病編碼也有病理形態學編碼，如果對ICD 編碼不熟悉就會容易在進行疾病編碼時選擇成了“急性髓系白血病”的病理形態學編碼M9860/3，正確編碼應為C92.000×004。

提高ICD編碼準確性的處理對策：①對臨床醫師進行嚴格要求。就診情況、診斷結果、疾病性質以及患者發病時期和治療措施的信息完整性均對ICD編碼準確性有直接影響[6]，臨床醫師在規范書寫病歷資料的同時也為編碼人員獲取病案信息、準確選擇編碼提供了便利，醫院需高度重視規范書寫的重要性，明確病案與臨床之間的聯系，并將病歷書寫的培訓與考核納入到日常管理當中，提高病案書寫的規范性。此外，需強化醫師對ICD-10 編碼的認知，定期組織意識參與編碼知識培訓，發揮編碼的臨床意義和作用，滿足編碼人員的工作需求。②強化編碼人員的綜合素養。編碼工作具有極強的科學性、專業性和技術性，涵蓋了臨床各學科的知識點，因此編碼人員在具備責任心和工作態度的基礎上，需提高基礎醫學、臨床醫學、流行病學、語言知識、編碼知識、分類規則等綜合素養，耐心細致的閱讀病案，嚴格按照程序編碼。對新發現的疾病需先在ICD-10 工具書中查找核對，不能過于依賴計算機系統中的編碼庫，而已經核對驗證過的常用疾病編碼則可省略工具書查找的步驟進行直接檢索并選擇正確編碼[7-8]。針對臨床重點疾病、重點專科必備技術和手術需對編碼規則進行統一，避免出現同一種表述不同編碼的問題。③擴大電子編碼庫。中華醫院管理學會病案管理專業委員會帶頭研發的ICD-10 電子編碼庫涵蓋了工具書卷一、卷三的所有內容和重點注釋內容，能有效降低編碼人員工作量并提高編碼準確性[9]。在應用電子編碼庫時需定期優化擴大，逐步將工具書全部內容進行電子轉化，并強化主要診斷選擇分類規則知識和智能提醒等功能，增加醫師指引和信息核對功能。此外，靈活運用冠名疾病名稱剖析檢索系統，提高英漢冠名的疑難、罕見疾病的編碼效率。④加強編碼督查。有研究指出，將“品管圈”和“持續質量改進”等質控工具納入到ICD 編碼管理工作中，通過建立組圈、確定主體、制定計劃、實施對策、效果反饋等步驟，借助團隊力量解決編碼工作中的難題，或鼓勵編碼人員互查編碼錯誤、遺漏的問題，對其原因進行分析總結，及時糾正并定期反饋，可提高編碼準確性[10]。

綜上所述，臨床醫師對ICD編碼相關知識缺乏認知和編碼人員綜合素質不足是導致ICD編碼錯誤的主要人為因素，采取落實病案規范書寫、強化編碼人員綜合素質、優化擴大電子編碼庫、加強編碼督查等措施是提高編碼準確性的有效對策。