喉罩麻醉與氣管插管麻醉在單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4切斷術的比較分析

韋武芝 梁柱 呂文強 楊鐸 林喜鋒

1廣東醫科大學，湛江 524000；2揭陽市人民醫院胸心外科，揭陽 522000；3廣東醫科大學附屬醫院心胸外科，湛江 524000

胸腔鏡微創手術由于具有切口小、創傷小、術后疼痛減輕、恢復加快等優點，目前在臨床中已普遍應用，如胸腔鏡下胸交感神經干切斷術、肺大皰切除術、肺葉切除術、肺癌根治術等。目前治療重度手汗癥唯一有持久療效的方法是胸腔鏡下交感神經切斷術。手術采用雙腔插管、單腔插管、喉罩或者面罩通氣全身麻醉［1］。上述手術的麻醉選擇以往常采用氣管插管靜脈吸入復合全麻方法。但是，插管過程引起的應激反應以及呼吸道相關并發癥是氣管插管的缺點。為了減少這些問題，1981 年英國醫生Brain 發明了喉罩，喉罩氣道（laryngeal mask airway，LMA）一般無需使用喉鏡幫助暴露聲門和扭曲氣道，即可獲得滿意的通氣，因其安全、有效、易置入的特點，目前廣泛應用于常規氣道和部分困難氣道［2］。將揭陽市人民醫院自 2017 年 1 月至 2021 年10月采用喉罩靜吸復合全麻的方法與傳統氣管內插管全麻方法進行比較，現報道如下。

資料和方法

1、一般資料

回顧性分析行單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4 切斷術的手汗癥患者，根據匹配條件：①患者年齡為12～50 歲；②術前診斷中重度手汗癥；③術前美國麻醉醫師學會（ASA）分級Ⅰ～Ⅱ級；④Mallampati 氣道分級Ⅰ～Ⅱ級，張口度大于3.5 cm，甲頦距離大于6.5 cm，無頭后仰受限及頸椎病史；⑤體質量指數（BMI）18.5～23.9 kg/m2；⑥術前影像學檢查、血液學檢查、心肺功能的評估等明確患者無手術禁忌證；⑦患者明確表示手汗癥嚴重影響本人的學習生活；⑧患者和家屬要求手術治療同時簽署同意手術的知情意見書；⑨患者均行單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4 切斷術。統計80 例手術患者，其中40 例行喉罩靜脈復合麻醉（Ⅰ組），40例行氣管插管麻醉（Ⅱ組）。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

2、麻醉方法

所有術者均禁食固體食物6 h，禁飲清液2 h。術前半小時肌肉注射苯巴比妥0.1 g，阿托品0.5 mg。送入手術室后監測無創袖帶血壓、心電圖、脈搏血氧飽和度以及腦電意識指數，開放靜脈通道。

喉罩麻醉組（Ⅰ組）（不保留自主呼吸）采用靜脈快速誘導：通過面罩預充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.40μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通過面罩使用純氧行輔助通氣，并注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s后插入合適型號的喉罩，完成后連接麻醉機，維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍。術中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵注射維持，根據生命體征和麻醉深度調節輸注速度。手術開始時暫停呼吸，二氧化碳氣胸完成且腔鏡清晰觀察胸腔后行小潮氣量雙肺通氣（潮氣量4～6 ml/kg），通過調節通氣頻率維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍，一側交感神經切斷后行肺復張，排空胸腔二氧化碳，恢復麻醉誘導后的呼吸參數。用相同的方法完成另一側的手術。（保留自主呼吸）麻醉誘導：通過面罩預充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.15 μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后插入合適型號的喉罩，連接呼吸機行SIMV 模式通氣。手術開始前誘導患者恢復自主呼吸，麻醉維持采用丙泊酚，瑞芬太尼0.03～0.05μg/（kg·min）、右美托咪定0.04～0.07μg/（kg·h）。根據生命體征和麻醉深度調節輸注速度。行手術切口局部浸潤麻醉，胸腔鏡進入胸腔后可見術側肺塌陷良好。術中維持自主呼吸。術畢行肺復張。

氣管插管麻醉組（Ⅱ組）（雙腔氣管插管）采用靜脈快速誘導：通過面罩預充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通過面罩使用純氧行輔助通氣，并注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s 后行雙腔氣管插管（合適型號的左側雙腔氣管導管），完成后連接麻醉機，維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍。術中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵注射維持，根據生命體征和麻醉深度調節輸注速度。手術開始前夾閉雙腔氣管導管Y 型連接器的一側行單肺通氣，完成一側手術后行肺復張。用相同的方法完成另一側的手術。采用靜脈快速誘導（單腔氣管插管）：通過面罩預充氧（氧濃度100%，氧流量6 L/min）3 min后，靜脈注射舒芬太尼0.4 μg/kg、丙泊酚0.2 mg/kg，待患者入睡后，通過面罩使用純氧行輔助通氣，并注射羅庫溴銨0.6 mg/kg，90 s 后行單腔氣管插管（合適型號的加強型單腔氣管導管），完成后連接麻醉機，維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍。術中麻醉采用瑞芬太尼、丙泊酚靜脈泵注射維持，根據生命體征和麻醉深度調節輸注速度。手術開始時暫停呼吸，二氧化碳氣胸完成且腔鏡清晰觀察胸腔后行小潮氣量雙肺通氣（潮氣量4～6 ml/kg），通過調節通氣頻率維持呼氣末二氧化碳和血氧飽和度在正常范圍，一側交感神經切斷后行肺復張，排空胸腔二氧化碳，恢復麻醉誘導后的呼吸參數。用相同的方法完成另一側的手術。

3、手術方法

麻醉成功后，采用單孔胸腔鏡行雙側交感神經T3/T4切斷術；患者60°半坐臥位，雙上肢外展（單體位）；先行右胸交感神經T3/T4 切斷；右胸取第3 或4 肋間腋中線交界（單孔）為觀察孔（同時作為操作孔）；切皮前使用1%利多卡因2 ml局部注射；術側二氧化碳人工氣胸；在脊柱旁找到縱行交感神經干，在第3 及第4 肋骨表面將其切斷術，沿著肋骨表面完全切斷其上下交通支；術畢膨脹全肺，充分負壓吸引胸腔積氣，均皮內縫合5 mm 切口，未留置胸管。同樣方法，行左胸交感神經T3/T4切斷術。

4、觀察指標

①Ⅰ、Ⅱ組在住院總天數、術后住院天數、麻醉費用、住院費用等方面的比較；②Ⅰ、Ⅱ組在視野暴露評分、麻醉效果評分以及手術時間等方面的比較；③Ⅰ、Ⅱ組各種并發癥的發生例數。

5、統計學方法

用SPSS 25.0 統計軟件包進行統計分析，所有符合正態分布的計量資料用（）表示，采用獨立樣本t檢驗；不符合正態分布的計量資料用M（P25，P75）表示，不符合正態分布的計量資料或等級資料采用秩和檢驗；計數資料采用卡方檢驗或Fisher確切概率法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者的一般情況

兩組患者在年齡、性別、體質量、ASA 分級、Mallampati分級、BMI方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組行單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4切斷術的手汗癥患者的一般情況

2、兩組住院指標的比較

兩組在住院總天數、術后的住院天數、麻醉費用、住院費用等方面的比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組行單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4切斷術的手汗癥患者住院指標的比較

3、兩組手術指標的比較

兩組患者在視野暴露評分、麻醉效果評分、手術時間方面差異均無統計學意義（均P＞0.05），在麻醉時間上差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組行單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4切斷術的手汗癥患者手術指標的比較

4、兩組患者并發癥的發生情況

Ⅰ組、Ⅱ組并發癥的例數統計見表4，Ⅰ組在術后咽喉痛方面明顯少于Ⅱ組（P＜0.05）。

表4 兩組行單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4切斷術的手汗癥患者并發癥的比較（例）

討 論

手汗癥，又稱原發性手汗癥，是以雙手發作性出汗，形成明顯汗珠或汗滴為主要癥狀的良性疾患。胸腔鏡下胸交感神經切斷術是治療原發性手汗癥的安全有效的方法［3］。從解剖學角度看，交感神經纖維從低位至高位不斷有神經纖維加入，上行到星狀神經節，若切斷水平越高，則手術后去交感神經的范圍就越大，結果術后代償性多汗就越重［4］。T3、T4 交感神經鏈切斷術可有效地避免術后手汗癥的復發。單純的切斷T3或T4交感神經鏈，雖然可以進一步減少代償性多汗的發生，但術后手汗癥的復發率有所升高。聯合T3、T4 交感神經鏈切斷，在不引起術后手掌完全干燥的同時有效地避免術后手汗癥的復發。

在此次研究中，Ⅰ組患者的住院總天數、術后住院天數、麻醉費用、住院費用及麻醉時間等均低于Ⅱ組，在視野暴露評分、麻醉效果評分、手術時間及并發癥方面等方面無明顯差異。Ⅰ組患者在住院時間、麻醉費用及麻醉時間等方面的優勢，主要原因在喉罩麻醉患者中，手術中使用較少的全麻藥物劑量以及肌肉松弛藥物［5］，而對于氣管插管全麻患者，在臨床中，需花費不少時間調節雙腔插管位置，并且患者肌肉松弛藥物作用的消失需要較多時間，患者自主活動才能恢復，所以Ⅱ組患者麻醉時間明顯長于Ⅰ組［6］。

目前胸腔鏡下胸交感神經切斷術常規采取雙腔氣管插管全身麻醉，部分患者存在術后延遲蘇醒及抑制呼吸，導致延時拔管，患者術后咽喉痛發生率教高，費用相對較高，影響了醫院住院周轉率等，不符合當前胸外科促進術后恢復對麻醉的要求［7］。氣管插管容易造成聲帶及氣管黏膜損傷、咽喉疼痛不適以及肺泡組織損傷等，非氣管插管麻醉技術可明顯減少患者上述并發癥的出現，明顯加速患者術后的恢復程度［8-10］。喉罩麻醉通氣跟氣管插管全麻比較，喉罩存在置入方便，血流動力學穩定，易耐受，且能獲得滿意麻醉及通氣效果等明顯優點。喉罩麻醉時，避免喉鏡機械刺激咽喉，同時無需進入支氣管或氣管內，可以明顯減少全麻藥物的用量，保持血流動力學的穩定，減少患者術后心血管系統及呼吸系統的并發癥［11］；喉罩麻醉為不能承受劇烈心血管應激反應的手汗癥患者提供了方便、有效、安全的氣道控制方法。有研究報道，經喉罩自主吸入七氟醚麻醉在胸腔鏡手術中血流動力學穩定，安全性高，術后恢復快［12］。相對氣管插管麻醉，喉罩麻醉也有其局限性，傳統觀點指出，喉罩不能很好防止患者反流及肺誤吸，飽食、胃腸梗阻等具有明顯反流危險的患者，該類患者通常被認為是使用喉罩的絕對禁忌［13-14］。使用喉罩時應注意以下細節：1、選擇合適型號的喉罩，大小適中；2、罩囊內注入合適的氣體量，罩囊內注氣過多或過少都容易導致罩囊密閉差而漏氣；3、喉罩氣道下行間歇正壓通氣（IPPV）時，除了肌松應良好，呼吸環路的內壓要適當控制，一般不要超過20 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），內壓過高時，氣體容易漏入食管胃；4、咽喉部病變、容易反流、誤吸、肺功能差、氣道困難的患者，不宜采用喉罩。所以，喉罩是一個良好的通氣方法或者麻醉方法，在適當的情況下能成為目前氣管內插管麻醉的一個重要補充手段，在某些方面有其自身優點。掌握留置喉罩的要點，跟氣管插管麻醉比較，喉罩容易插入，很多初次使用者也能夠快速完成［15-17］，喉罩成為呼吸道麻醉又一安全、可靠、有效的手段。在操作相對簡單、手術時間相對較短的胸外科手術中，特別在單孔胸腔鏡雙側胸交感神經T3/T4 切斷術中，患者接受喉罩麻醉的手術過程中，麻醉安全性高同時麻醉效果好，適用于手汗癥微創術后加速康復外科模式。