點陣2940nm 鉺激光治療痤瘡瘢痕的臨床觀察

甘賽陽，蔡 華，黃科政，楊云帆，王雙雙，張 佩，詹淑霞

（深圳市南山區蛇口人民醫院/中南大學湘雅二院深圳醫院/深圳市前海蛇口自貿區醫院 皮膚科，廣東 深圳，518000）

痤瘡是一種毛囊皮脂腺單位的慢性炎癥性疾病，影響80%以上的青少年和年輕人[1]，盡管有多種治療方法，仍有高達11%-14%的痤瘡最終發展成為痤瘡瘢痕[2]，嚴重影響患者的身心健康[3]。目前應用于痤瘡瘢痕治療的常用激光有剝脫性激光及非剝脫性激光，鉺激光屬于剝脫性激光治療的一種，因波長與水的最大吸收峰值相同，與水有較高的親和力，因而能精確有效的汽化組織，安全性及可控性較好，治療痤瘡瘢痕有愈合快、發生色素沉著等不良反應較低等優點，已有相關研究證實其在痤瘡瘢痕治療中起到較滿意的治療效果[4,5]。本研究以筆者醫院2020年7月-2021年7月皮膚科門診接診的94例中重度痤瘡凹陷性瘢痕患者為研究對象，目的是對點陣Er:YAG激光（2940nm）在痤瘡瘢痕治療中的療效及安全性進行評估。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究納入患者共94例，男性44例，女性50例；年齡18-45歲，平均28.79歲；病史1-10年，平均4.83年，皮膚類型均為Fitzpatrick Ⅲ～Ⅳ型，皮損均位于面部并穩定1年以上。

納入標準：（1）因痤瘡遺留所致中重度痤瘡凹陷性瘢痕者（依據Goodman和Baron的定性瘢痕評分系統[6]）；（2）年齡≥18歲；（3）自愿參加本研究，均簽署知情同意書。

排除標準：（1）妊娠或哺乳期女性；（2）面部或瘢痕處合并皮膚感染者；（3）單純皰疹患者；（4）目前正接受其他治療者；（5）瘢痕體質者；（6）既往有光敏性疾病病史或正在服用可能造成光敏反應的藥物或食物者；（7）合并有嚴重精神、心理或器質性疾病者。

1.2 儀器設備

設備名稱：Fotona Er:YAG/Nd:YAG激光治療系統，波長2940nm。

設備型號：M021-4AF/3 手具：PS03X（點陣光斑手具）生產企業：Fotona d.o.o.

1.3 治療方法

本研究選入符合所有入選標準并且未選入滿足排除標準的研究受試者。采用Er:YAG/Nd:YAG激光治療系統（Fotona 歐洲之星有限公司生產），使用Fotona 2940nm鉺激光的PS03X點陣手具對患者進行痤瘡瘢痕修復治療。所有患者均簽署知情同意書。在治療前，使用利多卡因乳膏進行局部麻醉1小時，后用安多福溶液及生理鹽水對皮膚進行清潔處理?；颊呷⊙雠P位進行治療，醫患均佩戴專用防護眼鏡，根據患者痤瘡瘢痕程度、敏感程度、耐受程度和治療反應調節能量密度。整個研究期間，觀察和記錄不良反應。治療結束后，要求患者使用醫用修復面膜外敷30分鐘，同步進行冰敷10-20分鐘，治療間隔使用醫用修復產品進行護膚。受試者整個治療周期內避免使用去角質劑，避免暴曬太陽，在治療結束后3個月內使用SPF≥30的廣譜防曬霜。研究期間治療間隔為2個月，治療3次為1個療程，治療未滿3次，但皮損改善程度已達到醫生及患者均滿意者視為完成療程。療程結束后3-4個月后進行隨訪。每次治療前和治療后以及療程結束3-4個月后用VISIA皮膚檢測儀留取皮損圖像，攝影條件相對固定。

激光參數：根據患者病損程度及耐受情況選擇適宜能量參數。第一步對瘢痕明顯的部位邊緣磨削平整，使用鉺激光PS03X手具，LP(長脈沖模式)，光斑直徑2 mm，能量密度選用25-30J/cm2，使邊緣與周圍組織平滑過渡。第二步使用鉺激光PS03X手具，采用XLP（超長脈沖模式），光斑直徑5mm，能量密度25-30J/cm2，對痤瘡瘢痕中央進行局部點陣治療，促進膠原再生。第三步使用采用PS03X手具，LP（長脈沖模式），光斑直徑7mm，能量密度選用6.0-7.0J/cm2，對瘢痕及瘢痕周圍組織進行治療，進一步改善瘢痕組織區域的質地及紋理，并減少治療區域與周圍組織的色差。

1.4 評價指標

療效評價：兩名獨立于本研究的盲法皮膚科醫生經過專業培訓后在患者治療前及療程結束后3-4個月分別進行痤瘡瘢痕權重評分（Clinical evalution scale for acnescaring,ECCA）評分[7]，a值：U型或箱車型瘢痕分值20，冰錐或V型15分，M型或滾動型25分。b值：大量瘢痕（瘢痕數量≥20）計為3，限量（5個＜瘢痕數量≤20）計為2，少量（瘢痕數量≤5個）計為1，無瘢痕計為0。ECCA評分=a值×b值，評分越低，痤瘡瘢痕越輕微。

安全性評價指標：記錄治療和隨訪期間的不良反應(紅斑、水腫、結痂、色沉、感染、疼痛等)及持續時間。采用視覺模擬量表（VAS）（0-10分；0：無痛；1-3：輕度疼痛（不影響工作及生活）；4-6：中度疼痛（影響工作，不影響生活）；7-10分：重度疼痛（影響工作及生活））對與治療相關的疼痛進行評分。

患者滿意度調查：采用痤瘡特異性生活質量調查表（Qol-Acne）調查患者治療前及療程結束后3-4個月時的生活質量，來評判治療對于患者生活質量的影響，評分為0-42，分數越高代表生活質量受痤瘡影響越嚴重。

1.3 統計學方法

所有數據采用SPSS軟件進行分析，檢驗水準為=0.05，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 ECCA 評分比較

所有納入的94例受試者（44例男性，50例女性）均完成了治療方案，并一直持續到研究結束，治療前ECCA評分（56.51±7.72）分，治療后ECCA評分（22.68±5.94）分，顯著低于治療前，治療前后比較有顯著性差異（t=3.34,P=0.02），具有統計學意義?？梢杂^察到患者面部痤瘡瘢痕較治療前明顯減輕，毛孔較前變小，皮膚質地較前細膩。典型病例見圖1-2。

圖1 痤瘡瘢痕典型案例1

2.2 安全性

圖2 痤瘡瘢痕典型案例2

所有患者的副作用（表1）都是短暫的。治療后隨訪記錄發現，所有患者均出現6至11天（平均7.9天）的紅斑和2至6天（平均4.6天）的水腫。他們在治療的第二天或第三天出現了薄痂，平均持續4.3天。研究期間未發現嚴重感染。僅有3例患者出現8至14天（平均12.0天）的炎癥后色素沉著（PIH）。63例患者出現1至3天（平均2.1天）的輕度疼痛；31例患者出現1至5天（平均3.5天）的中度疼痛；0例出現嚴重影響工作及生活的疼痛。

表1 激光治療后副作用

2.3 滿意度

滿意度調查結果發現，94例患者治療前Qol-Acne評分中位數為23.96，治療后評分中位數為11.23，可見治療后痤瘡瘢痕對自我感知、情感功能、社會功能的影響明顯降低，痤瘡瘢痕得到有效治療后，患者的生活質量可以得到明顯改善，患者的滿意度就會提高。

3 討論

研究表明，普通人發生痤瘡瘢痕的可能性為1%-11%[8]，多個國家和地區流行病學研究發現，痤瘡瘢痕的發生率與痤瘡的嚴重程度呈正相關，痤瘡患者病情越重，日后遺留較嚴重痤瘡瘢痕的可能就會越高[9,10]，因此，對痤瘡患者及早有效的治療，可以更好地減少痤瘡發展成為痤瘡瘢痕。痤瘡瘢痕可以大致分為三種類型：萎縮性、肥厚性和瘢痕疙瘩性瘢痕，萎縮性瘢痕是最常見的類型，可以根據其深度、寬度和三維結構進一步分為滾輪型、冰錐型和箱車型瘢痕[11]，可以使用許多評分系統對痤瘡瘢痕進行評估，例如Goodman和Baron所提出的考慮瘢痕形態、類型、強度和發展期的定性全球評級系統[6]。痤瘡瘢痕的發病機制主要涉及遺傳背景與高危因素、微生物感染誘導的不正常免疫應答與炎癥反應遷延，可能與基質金屬蛋白酶（MMPs）與基質金屬蛋白酶組織抑制因子（TIMPs）表達失衡、TGF-β異常表達等相關[12]。

多種治療方案已被研究應用于痤瘡瘢痕，包括藥物治療、皮膚磨削術、皮下分離術、組織填充術，化學剝脫術、激光治療、射頻技術、微針治療、富血小板血漿技術、干細胞技術等。在瘢痕初期，主要以抗炎修復，防止皮膚進一步壞死并形成明顯瘢痕，可采用強脈沖光和560nm、590nm治療濾光片或500-600nm混合譜線強脈沖光設備低能量模式每天連續治療，直至皮損炎性紅斑改善或消退。瘢痕成熟期，對于萎縮性瘢痕，可采用剝脫性點陣激光，也可使用微針射頻治療，增生性瘢痕或瘢痕疙瘩可采用藥物治療、光電聯合放療或手術聯合放療[13]。激光技術應用最廣泛，其中CO2點陣激光為氣體激光發射器，發射波長為10600nm的中紅外光，主要吸收基團為水，應用局灶性光熱作用原理，通過CO2激光束產生微熱損害區，穿透表皮及真皮上部，促使皮膚組織再生、修復，達到治療痤瘡瘢痕的目的[14]，可顯著改善中重度痤瘡瘢痕。非剝脫點陣激光是一種肉眼不可見的微脫皮、不結痂的點陣激光，誤工期短，用于刺激膠原纖維與彈力纖維，達到修復和重建痤瘡瘢痕的目的，但穿透力較低，經過多次治療可得到較滿意的效果[15]。富血小板血漿（PRP）是一種富含生長因子和細胞因子的自體血源產品，從濃縮血漿中提取，能夠誘導人體組織再生和修復過程需要的多種蛋白，促進組織再生修復及膠原合成，箱車型和滾輪型瘢痕治療上有確切療效，可以提高整體治療效果[16]。不同的治療方式均可獲得不等的治療效果，多種方法聯合治療也可起到較好治療效果，但也各有利弊，仍需要大量臨床試驗進行驗證。

Er:YAG 2940 nm激光發射波長為2940nm的中紅外光，主要吸收基團也為水，對水的吸收是CO2激光的16倍，以表皮和真皮為目標，通過點陣手具將一束激光能量分束成多個單獨的微光束，形成由未損傷組織區域分隔開來的很小的微損傷區域，來刺激光剝脫和光組織反應，可以更準確地將水量較高的淺層皮膚氣化，從而減少對其膠原產生過度刺激，同時，對皮脂腺、毛囊及汗腺等組織無明顯損傷，有利于痤瘡瘢痕的快速愈合，與CO2點陣激光表現出相似的治療效果。術后最明顯的不良反應為紅斑與水腫，疼痛和結痂也是報道中最多見的不良反應，炎癥后色素沉著（PIH）[17]可能在較少患者中出現，但一般是暫時的，隊列研究顯示，暫時沒有發現經Er:YAG 2940 nm點陣激光治療后的患者造成永久性不良反應或并發癥[18]。吳[19]等研究表明，Er:YAG 2940 nm點陣激光不良反應發生率為6.67%，C02點陣激光不良反應為30.00%，對比有統計學意義。

激光治療痤瘡瘢痕可能使皮膚屏障受到不同程度的破壞，導致皮膚出現紅腫、疼痛、結痂、炎癥后色素沉著及感染等等。近些年有不少學者針對激光治療后如何更快促進皮膚修復，減少不良反應進行研究。研究發現[20]，治療后立即使用膠原蛋白面膜濕敷，可以補充膠原蛋白，促進創面修復的同時減輕創面炎癥反應及炎癥后色沉的出現；同時，在術前、術中及術后要對患者進行疾病宣講和注意事項的充分告知，改善不良心理狀態。

我們的研究顯示Er:YAG 2940 nm點陣激光治療前患者ECCA評分（56.51±7.72）分，治療后ECCA評分（22.68±5.94）分，顯著低于治療前，治療前后比較有顯著性差異（t=3.34,P=0.02），具有統計學意義，Er:YAG 2940 nm點陣激光可降低ECCA評分，多項相關研究亦表明其對痤瘡瘢痕有顯著改善作用[21]。所有患者均出現治療后紅腫疼痛及輕度結痂，一般在治療后一周恢復，僅3例出現術后炎癥后色素沉著，半月后自行消退，說明Er:YAG點陣激光是一種修復周期短，安全性良好的治療?；颊咧委熐癚ol-Acne評分中位數為23.96，治療后評分中位數為11.23，可見治療后痤瘡瘢痕對自我感知、情感功能、社會功能的影響明顯降低，痤瘡瘢痕得到有效治療后，患者的生活質量可以得到明顯改善，患者的滿意度明顯就會提高，因此，Er:YAG 2940 nm激光是一種療效較好且接受度較高的面部痤瘡瘢痕的治療方式。

本研究的局限性是隨訪時間短，沒有設置對照組進行比較。此外，影響療效的因素多種多樣，包括脈沖能量、點陣密度和患者個體差異等。因此，今后工作中繼續研究不同激光及參數設置對面部痤瘡瘢痕治療后的對比效果。此外，如果可以增加治療的次數，可能會更有優勢，這樣可以觀察到更加明顯的臨床改善效果。

綜上所述，我們的研究結果支持了Er:YAG激光治療面部痤瘡瘢痕患者的安全性和有效性，通過Er:YAG激光多種參數相結合應用于中重度痤瘡瘢痕部位，能夠有效治療痤瘡瘢痕。今后我們應該繼續尋求針對面部瘢痕的創新方法和執行策略，通過多專業合作、創新技術和治療相結合，可能會取得更好的效果。