吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術與經(jīng)肛門吻合器直腸切除術治療Ⅳ度混合痔的臨床療效分析

陳海波，李與勇，梁郁然，洪華金，李宇浩

（化州市人民醫(yī)院 普通外科二科，廣東 化州 525100）

0 引言

痔瘡是臨床上常見的多發(fā)性肛腸疾病，伴隨著便血、疼痛、肛門墜脹感以及瘙癢等臨床表現(xiàn)。如果沒有得到及時有效的治療，疼痛程度會進一步加劇，甚至會導致肛周嚴重感染和敗血癥，對患者的身心健康以及生活質量帶來了極大的影響[1-2]。臨床上以痔瘡發(fā)病部位為依據(jù)分為內痔，外痔以及混合痔，其中混合痔瘡最常見。治療方式主要有保守和手術治療，目前藥物治療Ⅳ度混合痔的效果較差，治療難度大，手術治療是混合痔的有效手段[3]。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）是治療痔瘡的比較先進的手術，采用特質的圓形吻合器經(jīng)由肛門入直腸，環(huán)狀切除直腸下端腸壁的黏膜以及下層組織，具有創(chuàng)傷面小，操作簡單，同時術后患者恢復較快等優(yōu)點[4]，獲得患者的廣泛認可。本研究對吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術與經(jīng)肛門吻合器直腸切除術治療Ⅳ度混合痔的臨床療效分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從2018年8月-2019年8月入化州市人民醫(yī)院治療的104例Ⅳ度混合痔患者，均經(jīng)臨床診斷符合痔瘡的診斷標準，屬于Ⅳ度混合痔。隨機分為對照組52例，男31例，女21例；年齡19～70歲，平均（44.2±9.2）歲；病程1～22年，平均（15.7±3.9）年；研究組52例，男22例，女30例；年齡18～71歲，平均（46.4±9.5）歲；病程1～23年，平均（16.1±4.3）年。兩組數(shù)據(jù)在性別，年齡，病情等一般數(shù)據(jù)均差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具可比性。本研究已獲得我院倫理委員會的批準。

1.2 治療方法

對照組采用常規(guī)的經(jīng)肛門吻合器直腸切除術治療，研究組采用吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術治療。所有患者均接受備皮，抗生素和灌腸等術前準備。經(jīng)肛門吻合器直腸切除術：患者硬膜外麻醉后，常規(guī)消毒切后在截石位充分利用管擴張器使肛門擴張，使痔核充分暴露，在痔下端皮膚和黏膜組織交界處切口，沿內括約肌向上部牽拉到內痔的根部，對內痔進行剝離至齒狀線上部，手術結束后需要對瘡口進行縫合、消毒、止血以及包扎。吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術：患者硬膜外麻醉后，將其保持截石位進行常規(guī)消毒工作，并用擴肛器將肛門擴張后并固定，露出痔上黏膜，根據(jù)患者病情的病變情況，用肛腸縫合器定位，在齒狀線上2～4cm沿黏膜下層順時針方向進行纏繞縫合，最大限度使特制吻合器張開，充分利用帶線器將吻合器相應側孔牽拉3點位縫線和9點位牽引線，采用合適的力度牽拉結扎線，將被縫合結扎的黏膜及黏膜下組織嵌入到吻合器頭部的套管。然后再將吻合器放松、移出，從吻合口跨越進行8字縫合固定，在肛管處放置引流管，手術結束。

1.3 納排標準

納入標準：①經(jīng)檢查以及臨床醫(yī)師診斷去確診為Ⅳ度混合痔；②患者自愿參加本研究；③患者臨床資料完整患者；④未合并嚴重的肝腎功能障礙。排除標準：①肛瘺和直腸息肉患者；②急性痔瘡并發(fā)癥（血栓形成或絞窄）患者；③既往痔瘡手術或活動性肛門直腸疾?。ǒ?、膿腫或裂）的患者；④既往接受抗凝治療的患者，或結直腸癌患者。

1.4 觀察指標

觀察兩組患者術后肛門狹窄、排便障礙、肛周疼痛以及肛門水腫等并發(fā)癥的評分情況，評分標準按照術后第3d分值進行分析[5]，對兩組不同治療方案的總有效率和臨床滿意度進行比較。

1.5 療效的判斷標準

治愈：視為患者術后的肛門狹窄、排便障礙、肛周疼痛以及肛門水腫等并發(fā)癥完全消失。顯效：視為患者術后并發(fā)癥得到很大程度的改善，痔核明顯減少；有效：視為治療后患者的術后并發(fā)癥一定程度上改善，并且痔核在一定程度上縮小。無效：視為經(jīng)過治療后患者的并發(fā)癥沒有改善或加重，痔瘡也沒有縮小或改變大。總有效率=[（治愈+顯效+有效）/總例數(shù)]×100%。臨床滿意度分為：非常滿意、滿意、比較滿意、不滿意等級別。

1.6 統(tǒng)計分析

本研究所獲得的數(shù)據(jù)采用SPSS 19.0數(shù)據(jù)分析軟件進行統(tǒng)計，計量資料以（）表示，采用t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，用x2檢驗，P<0.05為差異有顯著統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療有效率比較

研究組患者的治療總有效率為94.23%，顯著高于對照組的76.92%（P<0.01），如表1。

表1 兩組患者治療有效率比較[n（%）]

2.2 兩組患者并發(fā)癥評分比較

研究組患者術后各項并發(fā)癥指標的評分明顯低于對照組（P<0.01），如表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥指標評分比較（）

表2 兩組患者并發(fā)癥指標評分比較（）

2.3 兩組患者總滿意率比較

研究組患者術后總滿意率相比，研究組患者顯著高于對照組（P<0.01），如表3。

3 討論

痔病是在臨床上發(fā)生率約為49.1%，其發(fā)病機制極其復雜，目前針對痔病的主要采取切除手術及痔動脈結扎術等，但沒有任何一種手術方式在臨床上占據(jù)絕對優(yōu)勢，因此，尋找一種有效的治療方案是臨床上的迫切需要。PPH是利用一種特制的圓形吻合器一次性切除并釘合痔上黏膜及黏膜下組織，起到提拉懸吊肛墊，阻斷痔核血供，從而使發(fā)生病變的脫垂痔核組織萎縮，經(jīng)肛吻合器技術治療痔病采用一種特制圓形吻合器經(jīng)肛管插入，將齒狀線以上的一圈黏膜組織一次性切除釘合，可以有效緩解Ⅳ混合痔的臨床表現(xiàn)[6]。本研究主要探討吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術與經(jīng)肛門吻合器直腸切除術治療Ⅳ度混合痔的臨床療效。

術后出血是吻合器痔固定術相對常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為1.5%～15.6%的患者，由于止血不充分，術后即刻發(fā)生的出血最多。在吻合器痔固定術中，決定壓縮的閉合吻合釘高度在PPH吻合器中為0.75mm，在DST吻合器中為1.5mm。研究報道，盡管DST吻合器高于PPH吻合器，但術后出血率并不差。Kam等[7]回顧了1118名使用DST吻合器進行吻合器痔固定術的患者，發(fā)現(xiàn)4.6%的患者發(fā)生了術后出血，需要再次住院。Ng等對3711例使用PPH吻合器的患者，其中4.3%發(fā)生了術后出血。本研究結果顯示，與對照組相比，研究組患者的總有效率以及臨床滿意度明顯增強，而且研究組患者術后肛門狹窄、排便障礙、肛周疼痛以及肛門水腫等并發(fā)癥評分明顯低于對照組（P<0.01）。

DST吻合器可以切除比PPH吻合器顯著更大的黏膜面積，盡管復發(fā)性脫垂更有可能是由于切除的脫垂黏膜體積不足。痔術后的嚴重并發(fā)癥之一是肛門直腸狹窄，其發(fā)生率范圍為0%～5%與當前研究中的傳統(tǒng)痔切除術相似。在常規(guī)痔切除術中，肛門狹窄的病理生理學是切除大面積的肛門胚層和痔直腸黏膜，而不保留足夠的黏膜橋，導致瘢痕和進行性慢性狹窄。然而，吻合器痔固定術通常會引起直腸狹窄，其病理生理學尚未明確。造成狹窄的潛在機制是環(huán)裂開，然后是黏膜下炎癥，另一種理論是吻合環(huán)在肛管中過于接近，鱗狀皮膚細胞通過瘢痕形成和收縮作出反應。因此，我們提出在直腸下段進行大量肌肉切除可誘導金屬縫釘嵌入直腸肌肉，隨后引起炎癥反應，最終導致肛門直腸狹窄。吻合器痔固定術中深部或過多的肌肉切割也會誘發(fā)一些嚴重的并發(fā)癥，如直腸穿孔、盆腔膿腫、直腸陰道瘺和腹腔內出血。因此，吻合器痔固定術的一個重要步驟是切除直腸黏膜足夠的區(qū)域，通過避免肌肉受累，達到理想的提肛水平。我們應始終了解肛管內的解剖層，以便在進行荷包縫合時僅包括黏膜和黏膜下層，以避免括約肌損傷，然后減少并發(fā)癥。在我們的實踐中，兩組患者均進行了相同的荷包縫合；但是，在DST組中觀察到更高的肌肉：黏膜和更多的肌肉切除。

PPH吻合器的釘砧和塑料環(huán)更厚，因此病例閉合后的組織切除能力可能低于DST吻合器。這可能導致DST吻合器切除更多組織。關于DST吻合器的使用，僅有三個錨點可供選擇。因此，沒有足夠數(shù)量的定位點來根據(jù)不同患者的情況進行精確的調整。這兩個原因可能是肌肉/黏膜比和切除肌肉表面積差異的原因，這也導致了DST組的肛門直腸狹窄[8-9]。年齡較小是DST組術后肛門直腸狹窄率較高的預測因素。年輕患者肌肉萎縮較少或黏膜脫垂較少，有助于切除較多的肌肉，肛門直腸狹窄率較高。盡管我們發(fā)現(xiàn)切除的肌肉區(qū)域和狹窄之間存在統(tǒng)計學顯著性，但是有幾例患者接受了肌肉切除，但是沒有出現(xiàn)肛門直腸狹窄的癥狀。因此，需要進一步的研究來了解肌肉切除與肛門直腸狹窄的相關性。我們的結果傾向于表明使用DST吻合器有更高的肛門直腸狹窄率。隨著醫(yī)療技術水平不斷發(fā)展，PPH技術越來越成熟，并逐漸在臨床實踐中廣泛使用，使痔核充分暴露，促使手術視野良好，進行多個八字縫合，發(fā)揮牽引和增大切除深度的作用，從而更好確定手術部位。PPH加外痔切除術不僅避免內部痔瘡和肛門墊向下移動，而且可以保護肛門的正常結構和功能，會改變松弛的皮膚和皮下去除結締組織的性增生，從而改善對結締組織的治療該效果不僅可以確保肛門的美觀，還降低了術后并癥狀。PPH術后累積復發(fā)率低，其療效更高[10]，并且其治療重度混合瘡效果已被患者所認可。本研究仍有一些局限性。首先，這是一項單一臨床中心研究，這使得一些收集偏差不可避免且缺乏普遍性。然而，所有研究患者均由同一位外科醫(yī)生進行手術，并在同一機構使用相同的程序進行隨訪，這可能會大大降低偏倚。其次，不同設備之間的選擇不是隨機的，而是基于入場時的可用存儲空間。然而，我們使用標準方案間接治療了患者。在整個治療過程中沒有額外的轉診或不同的做法。最后，該研究缺乏長期隨訪來評估一些相關結果，即黏膜脫垂的復發(fā)、慢性疼痛或大便急迫等。

綜上所述，吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術治療Ⅳ度混合痔的效果顯著優(yōu)于吻合器痔上黏膜環(huán)切釘合術，對患者造成的痛苦少，并發(fā)癥評分降低，倡導在臨床廣泛推廣。