綜合療法對比傳統遮蓋療法治療兒童弱視的系統評價研究

孫婭玲，嚴興科，劉安國*

（1.甘肅中醫藥大學第一臨床醫學院，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學針灸推拿學院，甘肅 蘭州 730000）

0 引言

在視覺發育期內，由于單眼斜視、未矯正的屈光參差、高度屈光不正及形覺剝奪引起的，最佳矯正視力低于相應年齡或雙眼視力相差兩行及以上的視覺障礙稱為弱視[1]。臨床上治療弱視的方法有很多，有單一療法和綜合療法，綜合療法可包括增視訓練、多媒體訓練、精細目力訓練、光柵治療儀、視力保健儀、家庭訓練等。傳統運用比較多的是單一遮蓋療法，單一遮蓋療法并不能恢復患者所有的視功能[2]。另外，長期的遮蓋治療，影響雙眼外觀，并且患兒依從性差對患兒的心理發育也會有一定程度的影響[3]。相比單一傳統遮蓋療法，綜合療法治療弱視可取得更好效果，且患兒依從性更高[4-5]。但綜合療法對比傳統遮蓋療法對兒童弱視有效率的影響，還有待于進一步的系統評價研究。因此，本研究檢索、納入了近10年來有關綜合療法和傳統遮蓋療法治療兒童弱視的臨床研究，利用循證醫學分析方法，對干預方法的優效性進行了評價。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索策略

計算機完整檢索CNKI、萬方全文數據庫、維普、PubMed中關于綜合療法與單一傳統遮蓋療法治療兒童弱視療效比較的文獻，檢索截止日期為2001年到2020年，中文檢索式為：TI=（‘弱視’）and FT=（‘遮蓋’）and FT=[（‘綜合療法’）or（‘精細目力訓練’）or（‘多媒體訓練’）or（‘壓抑療法’）or（‘后像療法’）or（‘感知覺訓練’）or（‘增視儀’）or（‘自律空間頻率刺激法’）]；英文檢索式為：Search [（Amblyopia[Title]）AND（Combined therapy[Title]）AND（Occlusion therapy[Title]）]。

1.2 納入標準和排除標準

文獻納入標準：①以明確被診斷為弱視的患兒為研究對象的文獻；②文獻研究方法包括RCT和CCT，對照組為傳統遮蓋療法，試驗組為綜合療法，兩組的研究結局描述方法一致，包括有效和無效；③文獻同時報道了患兒數以及傳統遮蓋和綜合療法治療后的有效數。

文獻排除標準：①研究設計為遮蓋療法與其他單一治療方法比較的文獻；②研究設計為弱視單一或綜合治療方法的療效觀察的文獻。

1.3 RCT和CCT納入標準

根據國際Cochrane協作網制定的手動檢索指南[6]，檢索綜合療法與單一傳統遮蓋療法治療弱視的RCT和CCT文獻。①研究方法一致；②同個時期內的2種治療方法的療效比較研究；③RCT：進行隨機數字表、計算機隨機排序、拋硬幣和抽簽等隨機分配法對受試者進行分組的臨床試驗；④CCT：采用半隨機分配法（如根據出生日期、住院號、入院順序等）對受試者進行分組的臨床試驗；⑤不能明確其隨機方法的臨床試驗。

1.4 納入研究的質量評價

根據改良Jadad評分量表[7]評價納入文獻的質量：

（1）隨機序列的產生：研究采用偽隨機分配方法，如按單雙號的交替分配方法記0分；未描述隨機分配方法記1分；描述了隨機分配的具體方法記2分。

（2）是否隱藏隨機化：交替分配、開放式隨機號碼表、系列編碼信封、病例號、星期日數等不能防止分組的可測性的記0分；只描述使用了隨機方案記1分；采用醫生和受試者無法預知分配序列的方法記2分。

（3）是否采用盲法：未采用雙盲法或者盲法使用不恰當記0分；試驗描述中有盲法的使用，但未描述具體方法記1分；采用了完全一致的安慰劑記2分。

（4）退出與失訪：沒有撤出或退出等描述記0分；對撤出或退出的數目、理由進行了描述記1分。

RCT總分為7分，RCT為4～7分：高質量研究；RCT為1～3分：低質量研究。

1.5 文獻數據提取

提取的內容包括作者、年份、樣本量、隨機化方法類型、診斷和療效判定標準、納入標準和排除標準、干預手段、療效評價指標、有無隨訪、試驗組與對照組基線比較、有無選擇盲法等。繪制漏斗圖并進行發表性偏倚的檢測。

1.6 統計學方法

將所提取的數據獨立輸入RevMan5.3軟件進行統計分析。計數資料采用比值比（odds ratio，OR）和95%CI為指標進行分析，計量資料采用率差（mean deviation，MD）及95%可信區間（confidence interval，CD）分析，依據 RevMan5.3軟件所得的森林圖進行討論；發表偏倚利用倒漏斗圖進行分析，異質性用Q檢驗，當P>0.1或I2<25%時，即不存在統計學異質性，在進行Meta分析時，選用固定效應模型，否則選用隨機效應模型。P≤0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 文獻檢索結果

按檢索策略共檢索到相關文獻2230篇，嚴格篩選后，納入符合的10篇文獻[7-16]。總樣本量2428例，其中對照組病例總數為1087，試驗組病例總數為1341。篩選文獻的流程如圖1，納入文獻具體特征見表1。

圖1 文獻篩選流程圖

表1 納入研究文獻的基本情況

2.2 納入文獻質量評價

納入的文獻中有4篇[13-15,18]按照隨機數表法隨機分組；4篇[10,11,14,16]有明確的診斷標準；9篇[7-16]有明確的療效標準；2篇[15-16]描述脫落但未提及具體病例脫落數；所有文獻均未提及分配隱藏和盲法。12篇文獻中，2篇[15-16]評分為4分；4篇[9-11,16]評分為3分；1篇[8]評分為2分；2篇[7,13]評分為1分。文獻質量評價見表2。

表2 納入文獻質量評價

2.3 綜合療法治療小兒弱視的meta分析

2.3.1 總有效率分析

綜合療法治療兒童弱視的總有效率參考了10篇文獻，異質性檢驗效果：I2=0%，P=0.58，合并效應量OR值為2.87，OR的95%可信區間為[2014，3.85]，說明綜合療法治療弱視確實有效；Z=7.04，P<0.001，同時菱形落在垂直線右側，說明治療組與對照組比較，具有顯著統計學意義。說明治療組綜合療法治療弱視療效顯著高于對照組，綜合療法治療弱視具有更為滿意的療效，見圖2。

圖2 綜合療法治療組與遮蓋對照組總療效比較的Meta分析森林圖

2.3.2 Meta 分析倒漏斗圖以及發表偏倚分析

治療組和對照組總有效率比較的倒漏斗圖不對稱，表明本研究納入的文獻可能存在一定程度的發表偏倚，產生原因可能與本研究納入的部分文獻樣本量少以及呈陰性結果的文章比較少有關，另外本研究所納入的研究文獻均為中文文獻，故存在語種偏倚（圖3）。

圖3 納入文獻的倒漏斗圖分析

3 討論

本研究Meta分析的結果顯示，綜合療法治療兒童弱視的療效優于傳統遮蓋療法，綜合療法能避免枯燥，如加上視感知覺療法、多媒體訓練等增加了趣味性，能提高患兒的依從性，且患兒的依從性在弱視治療中具有重要作用；傳統遮蓋療法遮蓋視力好的眼睛，強迫患兒使用弱視眼以重新建立雙側視覺通路遮蓋，但是長期遮蓋視力好的眼睛可能會加重雙眼的不平衡性，且影響外觀，影響患兒的生理和心理。相比單一的傳統遮蓋療法，綜合療法更全面，能提高療效，縮短療程。然而本研究存在納入的RCT和CCT的相關研究文獻較少、未完全滿足多中心、大樣本、高質量的條件、各個研究的納入標準和排除標準未完全統一、有的研究未使用盲法、大多數研究未描述病例脫落和患者失訪情況、納入的文獻存在偏倚性、療效評價指標過于單一、本研究納入文獻的綜合療法也未能完全統一等問題，因此本研究結論尚不完全肯定。遂根據本研究的結果，建議在對兒童弱視進行同一種綜合療法與單一遮蓋療法的基礎上，進一步開展大樣本、多中心的RCT，并盡可能統一納入標準和排除標準，制定較為成熟并且盡可能統一的綜合療法；與單一遮蓋療法進行比較，為不同類型的弱視提供科學、真實、客觀的診療依據。