肝癌術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血患者的抗凝治療1例

蔡春花，林少娜，蔡秀梅，周銘欽，林瑞云

（汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院重癥醫(yī)學科，廣東 汕頭 515041）

彌散性血管內(nèi)凝血（disseminated intravascular coagulation，DIC）是惡性腫瘤常見的并發(fā)癥，起病較為隱襲，它以血小板和纖維蛋白原減少、血栓形成為主要特征。對于肝癌術(shù)后出現(xiàn)DIC，表現(xiàn)為凝血時間延長、纖維蛋白原減少、重度血小板減少及肺動脈栓塞的患者，能否給予抗凝治療？如何抗凝？本文報告1例肝癌術(shù)后DIC患者的抗凝治療。

1 病例資料

患者男性，72歲，體質(zhì)量60 kg，既往體健，因“體檢發(fā)現(xiàn)肝占位1周”于2021年8月10日入住汕頭大學醫(yī)學院附屬腫瘤醫(yī)院。入院后完善檢查：血常規(guī)及肝腎功能、凝血功能未見異常；肝穿刺活檢病理示肝細胞癌。排除禁忌癥后于2021年8月27日行肝癌手術(shù)，術(shù)程順利。術(shù)后第4天復查血常規(guī)未見異常，D二聚體定量2 648 ng/mL，患者無不適，未予預(yù)防性抗凝治療。術(shù)后1周血常規(guī)提示血小板52×109/L，予促血小板生成處理，但血小板仍進行性下降。9月7日患者因氣促、血氧欠佳轉(zhuǎn)入我科，轉(zhuǎn)入后急查D二聚體定量58 036 ng/mL，血氣分析氧分壓79 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），凝血功能未見異常，血小板47×109/L，急查CT肺動脈造影（computed tomographic pulmonary angiography， CTPA） 示 右上、右下肺動脈血栓形成（圖1A，圖1B）；雙下肢血管超聲未見異常。患者確診急性肺動脈栓塞，予依諾肝素鈉（6 000 U/次，1次/12 h）抗凝治療，繼續(xù)予促血小板生成處理。但血小板進行性下降至22×109/L，并出現(xiàn)纖維蛋白原降低至0.58 g/L，部分凝血酶原時間延長至47 s，D二聚體定量86 061 ng/mL，已出現(xiàn)了DIC，評分高達11分[1]，出血風險高。

圖1 肝癌術(shù)后彌散性血管內(nèi)凝血患者抗凝治療前后肺CTPA影像

治療方案：在輸注血小板（共24個單位）、血漿（共1 400 mL）、纖維蛋白原（共13 g）及促血小板生成治療基礎(chǔ)上予依諾肝素鈉減量為5 000 U/次，1次/12 h抗凝治療，動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)、凝血功能，密切觀察患者是否有消化道出血、牙齦出血、皮膚瘀斑等出血跡象。抗凝治療14 d后復查肺CTPA提示原栓塞的右上、右下肺動脈通暢（圖2A，圖2B），D二聚體定量降至6 931 ng/mL，血小板128×109/L，纖維蛋白原3.1 g/L，治療過程中患者未出現(xiàn)消化道出血、血尿等出血情況，予改為利伐沙班繼續(xù)口服抗凝治療。

2 討論

DIC為惡性腫瘤患者常見的并發(fā)癥，在實體腫瘤患者中發(fā)病率7%，急性惡性血液系統(tǒng)腫瘤中發(fā)病率高達15%～20%[2-3]。起病隱襲，不像非腫瘤患者出現(xiàn)DIC那樣常于感染、創(chuàng)傷等誘發(fā)及有典型的臨床表現(xiàn)，而是臨床表現(xiàn)不典型，部分慢性起病或僅限于實驗室指標的異常。出現(xiàn)DIC的癌癥患者血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，在實體腫瘤中常以血栓形式出現(xiàn)[4]，未出現(xiàn)血栓者需予預(yù)防性抗凝治療，而且首選肝素或低分子肝素[5]，血栓者在沒有禁忌癥情況下需抗凝治療。但癌癥患者抗凝治療的出血風險高于非癌癥患者[6]，與此同時，該患者已出現(xiàn)重度血小板減少和凝血功能障礙，進一步增加出血風險。也有研究表明，重度血小板減少合并血栓的癌癥患者，血小板減少并未減少血栓復發(fā)的風險[7]。那么，對于出現(xiàn)DIC、靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism，VTE）的癌癥患者，怎樣在抗凝治療、抗凝所致的出血、預(yù)防血栓的復發(fā)三者間尋求一個平衡點、制定個體化治療方案呢？

根據(jù)指南[8]，對于30 d以內(nèi)急性VTE合并血小板減少至（25～50）×109/L，根據(jù)VTE進展的風險決定抗凝方案。當VTE進展風險高時，在輸注血小板使血小板＞40×109/L情況下，繼續(xù)予足量低分子肝素抗凝治療。當VTE進展風險低時（遠端深靜脈栓塞、偶發(fā)性肺動脈亞段栓塞等），低分子肝素減為半量抗凝或預(yù)防劑量。當血小板＜25×109/L，需暫停抗凝治療。該患者為惡性腫瘤合并DIC，血液系統(tǒng)處于高凝狀態(tài)，同時存在兩條肺動脈栓塞，屬于VTE進展高風險組；但患者又存在Ⅳ度血小板減少，需暫停抗凝治療。由于本科室為重癥監(jiān)護室，能夠?qū)颊邔嵭?4 h密切監(jiān)測及進行相關(guān)實驗室指標動態(tài)監(jiān)測，也能夠及時發(fā)現(xiàn)出血跡象，及時干預(yù)治療，因此采取了積極改善出血高危因素的同時予足量低分子肝素抗凝治療的方案。

重度血小板減少癥，原因考慮為DIC導致血小板消耗速度大于骨髓造血速度所致，而非腫瘤侵犯骨髓造成造血功能障礙，即患者的骨髓造血功能是正常的，通過促進骨髓造血小板功能，患者血小板減少情況能得到改善。另外，予積極輸注血小板。普通人群或未抗凝的癌癥患者，輸注血小板的指征為血小板＜10×109/L，抗凝的癌癥患者可適當放寬輸血小板指征[9]。同時，針對凝血時間延長情況，予積極輸注血漿補充凝血因子；針對纖維蛋白原低下，予輸注纖維蛋白原。結(jié)合既往的經(jīng)驗[10]，取低分子肝素（依諾肝素鈉）治療量的低值繼續(xù)予抗凝，最終取得抗凝成功。

通過該病例，我們再次認識到，惡性腫瘤患者為VTE高危人群，特別是近20年來，惡性腫瘤患者VTE發(fā)病率增加了3倍[11]。惡性腫瘤患者又是DIC高發(fā)人群，這給抗凝治療帶來挑戰(zhàn)。對于出現(xiàn)DIC所致VTE的惡性腫瘤患者，在決定抗凝與否、制定抗凝方案時，需結(jié)合患者出現(xiàn)DIC的原因、患者自身情況制定藝術(shù)化的治療方案。