不同扳機方式對多囊卵巢綜合征患者新鮮周期移植妊娠結局的影響比較

劉偉 許丹丹 童潔 任建枝

中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院生殖醫學中心，廈門 361000

近年來由于生活習慣的改變、生活壓力的增加，多囊卵巢綜合征（Polycystic ovary syndrome，PCOS）的發生率越來越高，在育齡期婦女中發病率為8%～18%，可導致月經稀少、閉經和不孕等問題［1-2］。部分患者經多個周期促排卵治療后仍無法受孕，則建議行體外受精-胚胎移植（IVF-ET）助孕。而IVF-ET 助孕過程中，PCOS 患者極易發生卵巢過度刺激綜合征（OHSS），然而OHSS 發生會引起血液濃縮及血容量不足，導致重要臟器灌注減少以致功能障礙甚至衰竭，嚴重時會誘發血栓形成，危及患者生命［3］，而且給患者增加了額外醫療經濟負擔。因此，對于PCOS患者在獲得滿意妊娠結局的同時，如何更好地降低OHSS發生率成為生殖中心領域亟待解決的難題。

本研究采用回顧性隊列研究分析PCOS 患者在IVF-ET治療過程中，不同的扳機方式是否會影響新鮮周期妊娠結局及OHSS發生率。

資料與方法

1、研究對象

回顧性分析中國人民解放軍陸軍第七十三集團軍醫院生殖中心2017年1月至2020年6月收治的PCOS 并行IVE-ET 助孕患者。共篩出255 例患者，根據不同扳機方式分 為HCG 扳機組81 例、GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳 機組（聯合扳機組）174例。

納入標準：（1）根據鹿特丹標準診斷為PCOS 的患者；（2）18 kg∕m2≤體質量指數（BMI）≤24 kg∕m2；（3）年齡20～35歲；（4）采用拮抗劑靈活方案。排除標準：（1）合并其他臟器病變的不孕，如輸卵管積水、甲狀腺疾病、垂體性病變；（2）子宮存在器質性病變，如宮腔粘連、子宮畸形、子宮黏膜下肌瘤；（3）復發性流產及反復移植失敗的患者；（4）染色體異常的患者。比較兩組一般資料、獲卵數、可利用胚胎數、MⅡ卵率、臨床妊娠率、持續妊娠率、早期流產率及OHSS 發生率。

2、研究方法

患者月經來潮第2 天進行促排卵，予以注射用重組人促卵泡激素（默克雪蘭諾有限公司，進口藥品注冊證號S20080030）皮下注射，112.5～150.0 IU∕d，當檢測到直徑≥18 mm 的卵泡有2 個時，開始扳機，并扳機后36 h 取卵。在扳機時，有超過15 個直徑＞14 mm 的卵泡時，或者檢測雌激素＞14680 pmol∕L 時，予以注射用醋酸曲譜瑞林（IPSEN PHARMA BIOTECH，進口藥品注冊證號H20140298）0.2 mg皮下注射+人絨毛膜促性腺激素（HCG，寧波人健藥業，國藥準字H33021022）2000 IU 肌肉注射；若在扳機時，未達到上述條件，則予以艾澤（Merck Sperono S.P.A，進口藥品注冊證號S20130091）250 μg皮下注射。新鮮周期IVF-ET條件：獲卵數＜20 個，雌激素＜5000 pmol∕L，孕酮（P）＜4.77 nmol∕L，OHSS 為低風險。研究組：行GnRH-a 扳機，予戊酸雌二醇片（DELPHARM Lille S.A.S，進口藥品注冊證號H20160679）口服，2 mg∕次，2次∕d；地屈孕酮片（Abbott Healthcare Products B.V，進口藥品注冊證號H20170221）口服，20 mg∕次，2 次∕d；黃體酮緩釋凝膠（Fleet Laboratoires Ltd，進口藥品注冊證號H20140552）塞陰道，90 mg∕次，1 次∕d；取卵之日開始應用，直至受孕后10 周停用。對照組：行HCG 扳機，除不用戊酸雌二醇片以外，余同研究組。

3、觀察指標

（1）記錄促性腺激素（Gn）首次用量、Gn 使用總量、Gn使用時間、MⅡ卵率、可利用胚胎數，開始扳機時雌二醇（E2）水平、直徑＞14 mm 的卵泡數、總卵泡數；（2）觀察并記錄總妊娠數、多胎妊娠數、繼續妊娠數、早期流產數；（3）評估出現OHSS情況，并將OHSS分為輕、中、重3級。

4、統計學分析

統計學軟件采用SPSS 21.0，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1、兩組患者一般資料比較

年齡、體質量指數、不孕年限、不孕類型、基礎FSH、基礎LH、抗繆勒管激素、基礎竇卵泡個數差異均無統計學意義（均P＞0.05），見表1。

2、兩組患者促排卵周期情況比較

HCG 扳機組MⅡ卵率為88.78%（641∕722），聯合扳機組為89.02%（1395∕1567），兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.030，P=0.864）。兩組Gn 啟動劑量、Gn 使用總量、Gn 使用總天數、可利用胚胎數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；扳機日E2 水平、直徑＞14 mm 的卵泡數、總卵泡數比較，聯合扳機組高于HCG 扳機組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2。

3、兩組間妊娠結局及OHSS發生率比較

兩組間臨床妊娠率、多胎妊娠率、繼續妊娠率、早期流產率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05）；中重度OHSS發生率聯合扳機組明顯低于HCG 扳機組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組多囊卵巢綜合征并行體外受精-胚胎移植助孕患者的妊娠結局比較（%）

討論

PCOS 易導致不孕，致使多數患者需行IVF-ET 助孕，以提高妊娠率。但在IVF-ET 助孕過程中，為提高助孕效果，往往需促排卵，而誘發排卵是至關重要的一個步驟，常被稱為扳機，與妊娠成功率有著密切的關系［4-5］。拮抗劑促排卵方案是輔助生殖技術實施過程中較為常見的促排卵方案，其效果受到了臨床的高度認可［6］。目前在拮抗促排卵的方法中，以GnRH-a 扳機聯合低劑量HCG 和HCG 扳機為主，兩者各具優勢，實際使用過程中存在爭議。本研究選取255 例PCOS 并行IVF-ET 助孕的患者作為研究對象，比較兩種扳機方法的臨床效果，為臨床選擇提供一定參考依據。

本研究結果顯示，兩組間Gn 啟動劑量、Gn 使用總量、Gn 使用總天數、MⅡ卵率、可利用胚胎數比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），而開始扳機時E2 水平、直徑＞14 mm的卵泡數、總卵泡數比較，差異均有統計學意義（均P＜0.05），說明采用GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機在IVF-ET助孕過程中，可獲得更優質的成熟卵泡，并且對卵母細胞的成熟、質量影響不明顯。分析原因：GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機在激動促性腺激素釋放時，可有效的達到機體生理峰值，其中FSH、LH 峰值極為接近生理狀態，有利于卵母細胞分裂、成熟。另外GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機可提高胚胎發育動力，改善胚胎質量，有利于繼續妊娠。本研究還發現兩組間臨床妊娠率、多胎妊娠率、繼續妊娠率、早期流產率比較，差異均無統計學意義（均P＞0.05），說明實施GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機在提高PCOS 患者妊娠時，較HCG 扳機具有相似的效果。胡秀玉等［7］對442 例PCOS 患者進行研究分析，經過篩選，其中147 例患者于新鮮移植周期進行IVF-ET 助孕，在助孕過程中施以不同扳機方案拮抗促排卵，結果亦發現GnRH-a 扳機、HCG 扳機對患者妊娠結局的影響相近。李亞等［8］對323 例PCOS 患者進行研究分析，在助孕過程中施以不同扳機方案拮抗促排卵，結果亦發現GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機和HCG 扳機比較，隨后全胚冷凍，選擇胚胎復蘇移植也可獲得理想的妊娠結局。

本研究示，聯合扳機組患者中重度OHSS總發生率低于HCG扳機組（P＜0.05），提示在PCOS患者新鮮移植周期內僅IVF-ET 助孕過程中，進行GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機干預可降低OHSS 的發生率。與黃佳和汪利群［9］研究結果基本一致。分析原因：GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機可誘導黃體快速、可逆溶解，從而降低黃體釋放血管內皮生長因子水平，有利于減少OHSS 發生風險，另外在使用GnRH-a 時，其半衰期極短，使得垂體對其反應性能快速恢復，可有效刺激卵泡發育成熟，亦可降低OHSS的發生［10］。

綜上所述，在PCOS 患者新鮮周期內行IVF-ET 助孕過程中，較HCG 扳機，GnRH-a 聯合低劑量HCG 扳機相對更優，能減少OHSS的發生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突