廣州地區生殖系統念珠菌病的菌型及其體外藥敏結果分析

黎小東 宋衛忠 曹文苓 李平 梁景耀 李華平 王煥麗 王建琴

廣州市皮膚病防治所檢驗科，廣州 510095

生殖系統念珠菌病是由各種致病性念珠菌引起的外陰、陰道、包皮及龜頭真菌感染的總稱，列為性傳播疾?。╯exually transmitted disease，STD），屬條件致病真菌。近年來，隨著STD 發病率的不斷上升，生殖系統念珠菌病的發生率也明顯升高。因此，對STD 患者長期監測生殖系統念珠菌病的菌型及其體外藥敏趨勢，對指導臨床合理使用抗真菌藥，提高療效，減少二次感染或多重耐藥，具有重要臨床參考價值［1］。

資料與方法

1、菌株來源

2013年1月至2019年12月期間，在本所STD 門診就診的生殖系統念珠菌病患者，共649 例，其中男116 例，女533例，年齡15～84歲。

2、方法

將分泌物拭子接種于沙氏平板培養基或科馬嘉顯色培養基（由廣州市迪景微生物科技有限公司提供），30 ℃恒溫箱培養24～72 h，顯綠色為白念珠菌，紫色為光滑念珠菌；粉紅色為克柔念珠菌；藍灰色為熱帶念珠菌［2］。白色菌落者，挑取純化的菌落懸浮于0.85%NaCl溶液，分別制備2 McFland 和0.5 McFland 濁度菌懸液。吸取250 μl 菌懸液（2 McFland）加入安培瓶培養液中混勻，接種于ATB ID 32C鑒定板（法國梅里埃公司提供），每孔接種135 μl，于35 ℃培養24～48 h，觀察各孔生化反應，嚴格按照操作說明書判讀鑒定結果。

3、藥敏試驗

吸取一定量的0.5 McFland 菌懸液，用生理鹽水1∶1 稀釋。以無菌拭子蘸取稀釋后的菌懸液從3 個方向分別均勻涂布于改良真菌藥敏平板培養基（廣州市迪景微生物科技有限公司提供），室溫靜置5～15 min，用無菌鑷子將Rosco紙片（廣州樂通泰生物科技公司提供）貼于培養基表面。室溫放置15 min 后轉入35 ℃恒溫箱培養18～24 h（未見生長者應培養至42～48 h），測量抑菌環直徑，并記錄藥敏結果［Rosco 紙片法參考標準：制霉菌素（NYS）、伊曲康唑（IT）敏感≥15 mm，中敏10～＜15 mm，耐藥無抑菌環；氟康唑（FL）、酮康唑（KET）、嗌康唑（ECO）、咪康唑（MIC）、特比奈芬（TEB）敏感≥20 mm，中敏＞11～＜20 mm，耐藥≤11 mm］［3］。

4、質控菌株

采用白念珠菌ATCC10231 和近平滑念珠菌ATCC22019 做質控，質控結果＞95%落在可接受抑菌范圍內。

5、統計學方法

采用SPSS 統計軟件對念珠菌病的菌型和敏感率進行統計學分析，計數資料以例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

1、生殖系統念珠菌病的性別、年齡分布

2013年1月至2019年12月本所STD 門診的生殖系統念珠菌病以女性居多82.13%（533∕649），男女性別比較差異有統計學意義（χ2=60.95，P＜0.05）；年齡以21～40歲為主［67.33%（437∕649）］，其次是41～60歲［27.27%（177∕649）］，兩組年齡段無上升趨勢（χ2=5.28，P＞0.05），具體見圖1、2。

圖1 2013年1月至2019年12月649 例生殖系統念珠菌病患者的性別分布（例）

圖2 2013年1月至2019年12月649 例生殖系統念珠菌病患者的年齡分布（例）

2、生殖系統念珠菌病的菌株分布

2013年1月至2019年12月STD門診培養分離出649株念珠菌，2013年至2019年分別占18.18%（118∕649）、12.94%（84∕649）、10.79%（70∕649）、8.93%（58∕649）、9.86%（64∕649）、24.80%（161∕649）、14.48%（94∕649），年分離率比較差異無統計學意義（χ2=2.89，P＞0.05）。其中主要為白念珠菌79.66%（517∕649），光滑念珠菌11.09%（72∕649）和近平滑念珠菌5.09%（33∕649）次之，其他念珠菌4.16%（27∕649）包括熱帶念珠菌、克柔念珠菌和清酒念珠菌等較少見；7年間的年分離率：白念珠菌平緩無變化（χ2=11.56，P＞0.05），光滑念珠菌波動性升高、近平滑念珠菌和其他念珠菌均波動性降低（χ2=13.72、19.28、14.76，均P＜0.05）。詳細見圖3。

圖3 2013年1月至2019年12月649株生殖系統念珠菌病的菌株分布

3、2013年1月至2019年12月不同菌型對7種抗真菌藥物敏感性結果

7年間不同菌型對NYS 的敏感性（75%～100%）比較差異均無統計學意義（χ2=0.04、2.37，均P＞0.05）；白念珠菌對KET、FL、IT 和TEB 的敏感性結果比較差異均有統計學意義（χ2=23.82、37.60、30.41、25.69，均P＜0.05）；光滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感性結果比較差異均有統計學意義（χ2=17.80、12.07、8.73、17.36，均P＜0.05）；近平滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 的敏感性差異與光滑念珠菌的相似；2017年未見其它念珠菌，其余6年間的其他念珠菌數極少，無規律性。詳細見圖4～7。

圖4 2013年1月至2019年12月白念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結果

圖5 2013年1月至2019年12月光滑念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結果

4、649株念珠菌對7種抗真菌藥物的總敏感性結果

NYS 總敏感性為99.69%（647∕649）和KET 總敏感性為85.20%（553∕649），敏感性最高；其次是FL總敏感性為72.57%（471∕649），IT總敏感性為52.23%（339∕649），MIC總敏感性為34.36%（223∕649），ECO總敏感性為34.98%（227∕649），TEB總敏感性為8.32%（54∕649），TEB敏感率最低。詳見圖8。

圖6 2013年1月至2019年12月近平滑念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結果

圖7 2013年1月至2019年12月其他念珠菌對7種抗真菌藥物敏感性結果

圖8 2013年1月至2019年12月649株念珠菌對7種抗真菌藥物的總敏感性結果（%）

討論

女性特殊的生理結構和周期性的激素變化，致使生殖系統念珠菌病好發于女性（82.13%）［4］。其念珠菌菌型與外陰陰道念珠菌相似，以白念珠菌為主，光滑念珠菌次之［5-6］。因各種念珠菌病臨床表現各異，各醫院菌種及耐藥性也不同：北京的光滑念珠菌（17.46%）高于昆明（10.53%）和廣州（11.09%）（χ2=9.97，P＜0.05），且本STD 門診的近平滑念珠菌分離率（5.09%）和江門市的近平滑念珠菌分離率（3.66%）無差異（χ2=3.41，P＞0.05），但熱帶念珠菌［0.31%（2∕649）］遠低于江門、昆明和北京的熱帶念珠菌，存在地區差異［5-7］。

念珠菌病的臨床治療要考慮念珠菌的菌型，結合抗真菌藥物的藥代動力學特點，關注血藥濃度、藥物劑量、易感因素和生殖系統微生態等［1，8］。本文結果顯示白念珠菌仍然是生殖系統念珠菌病的主要致病菌，占79.66%，與文獻比較相對較低，這可能與非白念珠菌感染比例增大有關系［3，5］。非白念珠菌以光滑念珠菌、近平滑念珠菌多見，與本省的相關報道有不同，這可能與患者來源、就診科別、患者構成、鑒定系統等有關系，有待進一步探索［7］。

臨床上大量使用或不規則應用抗真菌藥，致使念珠菌耐藥菌株也顯著增加，為防止多重耐藥和提高療效，有必要對生殖系統念珠菌進行藥敏監測。本文用Rosco 紙片擴散法對2013年1月至2019年12月649 株生殖系統念珠菌進行藥敏分析，提示不同念珠菌菌型對NYS 持續高敏感性（75%～100%），對余下6 種藥物有不同趨勢：白念珠菌對KET、TEB 敏感性呈波動性下降，對FL、IT 敏感性呈波動性上升；光滑念珠菌、近平滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感性均呈波動下降；其他念珠菌因數量極少，無規律性，詳見圖4～7。

總體趨勢：念珠菌對NYS、KET、FL 敏感率較高，為99.69%、85.20%和72.57%，而對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感率只有52.23%、34.36%、34.98%和8.32%。光滑念珠菌對FL 耐藥菌株增多，敏感率為0～25.00%，這與天然耐藥有關，對IT、MIC、ECO 和TEB 的 敏 感 率 也 只 有4.17%～61.11%，而白念珠菌和近平滑念珠菌對IT、MIC、ECO 和TEB 敏感率也較低（5.03%～87.88%），但個別近平滑念珠菌對IT 敏感度很高（100.00%），兩者對NYS、KET 和FL 敏感率較高（79.88%～100.00%）。

綜上所述，多烯類藥物NYS對念珠菌的敏感率最高，但這類藥物由于肝腎損害嚴重，口服難吸收，價格貴，臨床使用受限。臨床應用較多的是唑類藥物，KET、MIC 和ECO 是二唑類藥物，本文發現三唑類藥物IT出現耐藥傾向，敏感率低（52.23%），FL 也相對較低（72.57%），與相關報道有異，是否提示用唑類藥物存在交叉耐藥，有待研究［7］。TEB敏感率最低（8.32%），可能是體外與體內藥敏差異及TEB適合于鐮刀霉屬菌治療有關［3］。

據報道，國內KET 的藥敏結果差異大［9］。但本STD 門診的念珠菌對KET敏感率高達85.20%，NYS、KET、FL、IT等仍是較好的選擇，因此，念珠菌病的念珠菌菌型及其抗真菌藥物敏感監測很有必要做為一項常規檢查，指導臨床規范用藥，以防耐藥菌株的出現。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突