精神?？漆t(yī)院使用智能藥柜管理病區(qū)備用藥品和高警示藥品的效果分析

張穎

蘇州市廣濟(jì)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215137

0 引言

為了規(guī)范病區(qū)備用藥品的管理，促進(jìn)醫(yī)療安全，提高病區(qū)備用藥品管理的綜合水平，本院自2017年12月引進(jìn)智能藥品儲存柜，是蘇州市首家全院全病區(qū)覆蓋使用智能藥柜管理備用藥品的三級甲等醫(yī)院[1]。它將人工智能與醫(yī)院HIS系統(tǒng)進(jìn)行數(shù)據(jù)對接，實(shí)現(xiàn)了病區(qū)臨時醫(yī)囑的自動分流，智能藥柜有的品種自動進(jìn)入藥柜方便護(hù)士及時處理臨時緊急醫(yī)囑的調(diào)配，智能藥柜沒有的品種則自動發(fā)往住院藥房，藥師發(fā)藥從人工向智能化，自動化轉(zhuǎn)變[2]。目前除中心藥房配備一臺主機(jī)和一個副柜，其他所有病區(qū)都配置一臺智能藥柜，包括電休克室和急診搶救室共21臺智能藥柜。智能藥柜在醫(yī)院人工智能化建設(shè)中，實(shí)現(xiàn)了病區(qū)備藥的多樣性和個性化處理，同時提高了臨時醫(yī)囑的及時性和高效性，降低了藥品發(fā)放過程中的差錯率，使得病房的備用藥品管理更加高效規(guī)范[2]，實(shí)現(xiàn)了藥品流轉(zhuǎn)的可追溯。同時設(shè)置智能藥柜的管理權(quán)限，為嚴(yán)格管理特殊藥品，保證特殊藥品的合法、安全、合理使用，根據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本院情況對高警示藥品實(shí)行權(quán)限管理，對二類精神藥品實(shí)行權(quán)限管理，降低特殊管理藥品的使用風(fēng)險。

1 智能藥柜工作流程分析

1.1 提高備用藥品的管控水平，保證臨床用藥安全

原先病區(qū)科室取用備用藥品是護(hù)士遵醫(yī)囑直接人工取藥，然后手工登記取藥情況，往往存在用藥安全和記錄不實(shí)的醫(yī)療隱患。啟動智能藥柜管理系統(tǒng)后，主班護(hù)士必須通過指紋識別登錄藥柜，系統(tǒng)根據(jù)相應(yīng)醫(yī)囑打開對應(yīng)的抽屜，護(hù)士拉升抽屜，相應(yīng)的藥盒會自動彈開，并優(yōu)先彈開近效期藥包，確保護(hù)士取到正確的藥品。同時取藥的操作過程和患者的信息都會在系統(tǒng)后臺全程記錄，包括開處方醫(yī)生，取藥護(hù)士的操作時間等，方便追溯藥品流向[3]。同時，我們利用護(hù)士的職務(wù)設(shè)置智能藥柜的取藥權(quán)限，如只有護(hù)士長有清點(diǎn)高警示藥品功能，普通護(hù)士無此權(quán)限。二類精神藥品為特殊管理藥品，需班班交接每日清點(diǎn)，普通護(hù)士均開通了清點(diǎn)權(quán)限。護(hù)士在病區(qū)清點(diǎn)藥品時不能更改庫存，只有專職藥師有庫存的入庫和卸載功能權(quán)限。簡單來說，只有臨時醫(yī)囑發(fā)往病區(qū)智能藥柜，護(hù)士才能取藥，其他時間藥盒不會打開，有效防止特殊藥品的丟失，避免藥品追溯信息不完整。

1.2 提升護(hù)士和藥師的工作效率

自本院使用智能藥柜后，不僅可以根據(jù)各病區(qū)收治病人的特點(diǎn)個性化選擇備用藥品，還增加了病區(qū)備用藥品的數(shù)量，傳統(tǒng)模式下病區(qū)一般只儲存一天的藥量，第二天護(hù)士把臨時醫(yī)囑補(bǔ)充到備用藥品盒里。目前我們在智能藥柜里存儲了一周的藥量，也可根據(jù)每個病區(qū)的需要及時調(diào)整備藥基數(shù)，如因季節(jié)性原因突發(fā)高熱病人，藥師可以通過遠(yuǎn)程監(jiān)控藥品的使用與管理，普通病區(qū)每周二為智能藥柜補(bǔ)藥1次，PICU病區(qū)每周二和周五為藥柜補(bǔ)藥2次，電休克室有麻醉用藥需每日補(bǔ)藥，這樣能及時保證病區(qū)備用藥品的儲備和用藥安全，使住院藥房的工作流程更加高效和有序[4]。

1.3 實(shí)現(xiàn)備用藥品的效期和庫存的精細(xì)化管理

病區(qū)使用備用藥品時，一般除了在保存條件和存儲位置等方面存在問題外，還有個突出的問題就是藥品的庫存量和有效期問題。對于備用的普通片劑，護(hù)士在實(shí)際操作中很難做到近效期優(yōu)先，使用智能藥柜管理備藥后，藥品在入庫時增加分包日期、批號和有效期字段，我們利用自動分包機(jī)為藥品做單劑量包裝，每個藥包里面只有一片藥品，藥包上自動記錄分包日期，藥品的批號及有效期字段，取藥時智能藥柜遵循近效期先出原則，藥柜優(yōu)先彈出同品種近效期藥品的藥盒，保證備用藥品的先進(jìn)先出，如圖1，2。

圖1 優(yōu)先彈開近效期藥盒

圖2 單劑量分裝的藥包

另外，對于高警示藥品以前我們實(shí)行專柜專區(qū)存放，護(hù)士每日清點(diǎn)，工作煩瑣，安全性不高，權(quán)限管理不明。現(xiàn)在利用智能藥柜，對存放在病區(qū)的高警示藥品實(shí)現(xiàn)單支管控模式，大大提高了藥品的安全管控，很好的實(shí)現(xiàn)了對藥品的分級管理（如圖3，4）。護(hù)士必須執(zhí)行此條醫(yī)囑才能取藥，取藥時藥柜自動彈開相應(yīng)藥盒，如需取兩支氯化鉀注射液，藥盒會自動先彈開近批號的藥盒，護(hù)士拿出藥品，蓋上藥盒后，系統(tǒng)才會自動彈開第二個藥盒，杜絕護(hù)士在取藥過程中的差錯率。普通護(hù)士交班時也不需要清點(diǎn)高警示藥品，藥品的使用情況，智能藥柜后臺會自動記錄，有效的提高了護(hù)士的工作效率和服務(wù)質(zhì)量。

圖3 單支管控藥品的藥盒

圖4 貼上專用標(biāo)識的管控藥盒

通過開發(fā)智能藥柜的近效期預(yù)警功能，我們增加了近一個月，近三個月，近六個月和近九個月的藥品有效期預(yù)警，并采用色標(biāo)管理藥品效期，住院藥房的智能藥柜能遠(yuǎn)程查看各病區(qū)的近效期藥品。病區(qū)智能藥柜常用的是六個月和九個月的預(yù)警模塊，一般藥品九個月內(nèi)為黃色預(yù)警標(biāo)識起警示作用，提醒各病區(qū)護(hù)士長在每月藥品清點(diǎn)督查時，重點(diǎn)關(guān)注黃色預(yù)警色標(biāo)的藥品。病區(qū)效期六個月之內(nèi)做橙色色標(biāo)預(yù)警，如病區(qū)出現(xiàn)橙色色標(biāo)預(yù)警，藥學(xué)部質(zhì)控組每月去病區(qū)做藥事管理督查時，我們會把藥品做卸載處理，回收至住院藥房，無質(zhì)量問題的藥品回收至包藥機(jī)循環(huán)有效利用，避免藥品的報損和浪費(fèi)。住院藥房智能藥柜常用的是三個月和一個月的有效預(yù)警模塊。一般藥品三個月內(nèi)做紅色色標(biāo)預(yù)警，主要是針對高警示藥品和不常用的搶救藥品的存儲，這類藥品一個月內(nèi)會及時卸載報損處理，避免藥品過期[5]。智能藥品儲存系統(tǒng)能在后臺自動監(jiān)控藥品的流向，形成有效的電子表格，并具有實(shí)時查詢功能，隨時調(diào)取數(shù)據(jù)查詢某一區(qū)間的藥品使用情況，實(shí)現(xiàn)了藥品使用環(huán)節(jié)的追溯問題。

2 工作模式轉(zhuǎn)變

智能藥柜的引進(jìn)大大轉(zhuǎn)變了藥師和護(hù)士的工作模式，病區(qū)備用藥品從包裝到儲存都充分體現(xiàn)了自動化、信息化與藥房實(shí)踐相結(jié)合，為臨床提供有價值的藥學(xué)服務(wù)。

2.1 以在藥房調(diào)劑為中心轉(zhuǎn)變?yōu)樵谂R床保障藥品供應(yīng)

智能藥柜使用后，藥師以在藥房調(diào)劑為中心轉(zhuǎn)變?yōu)樵谂R床保障藥品供應(yīng)[12]。智能藥柜所調(diào)撥的藥品都需要在住院藥房終端藥柜上維護(hù)，所有病區(qū)使用的藥品目錄，住院藥房終端電腦都要一一對應(yīng)廠家和規(guī)格，便于備藥數(shù)據(jù)與醫(yī)院HIS數(shù)據(jù)有效對接，保障醫(yī)生開具臨時醫(yī)囑時，病區(qū)智能藥柜能順利取出藥品使用。這項維護(hù)數(shù)據(jù)的工作由專職藥師承擔(dān)，藥師在給病區(qū)補(bǔ)藥時需時時關(guān)注住院藥房備用藥品的庫存是否充足，補(bǔ)藥品種的批號和有效期是否一致。如庫存不足，需先為病區(qū)分包單劑量藥包保證病區(qū)備藥及時。如批號、有效期不一致則必須先把現(xiàn)有的藥品用完，再從住院藥房數(shù)據(jù)庫調(diào)撥現(xiàn)有藥品到住院藥房終端藥柜，病區(qū)補(bǔ)藥時若出現(xiàn)兩種批號的藥品，智能藥柜會自動彈開對應(yīng)的藥盒，提醒護(hù)士該批號藥品數(shù)量，然后再彈開下一個藥盒提醒護(hù)士把剩余的不同批號的同一藥品放置在對應(yīng)的位置，保證智能藥柜的賬務(wù)相符。

2.2 對病區(qū)備用藥品的管理，從以護(hù)士管理為主轉(zhuǎn)變?yōu)樗帋煂Ｂ毠芾砟Ｊ?/h3>

通過在智能藥柜中增加低頻用量藥品的模塊，我們能更直觀地統(tǒng)計出每個病區(qū)的備用藥品未使用情況，及時做好藥品的回收工作，保證病區(qū)備用藥品的安全有效；并及時與病區(qū)主任溝通，是否需要更換備用藥品目錄或調(diào)整相應(yīng)備用藥品基數(shù)[6]。

根據(jù)近五年本院智能藥柜用藥情況的使用分析，發(fā)現(xiàn)近一個月未使用的備用藥品平均有16種，三個月未使用的備用藥品平均13種，六個月未使用的備用藥品平均9種，九個月未使用的備用藥品平均6種，這些數(shù)據(jù)充分體現(xiàn)了我們持續(xù)管理病區(qū)備藥品種和備藥數(shù)量的智能性和有效性。另外，全院近一年未使用的藥品一共八種，我們?nèi)啃遁d處理，相關(guān)病區(qū)不再備用此目錄藥品。通過調(diào)整備藥目錄，大大減少了藥品因長期不用導(dǎo)致質(zhì)量下降引起的不必要損耗，有效地提高了備用藥品使用的周轉(zhuǎn)率，提高藥品使用的安全性和可靠性。

3 工作效果分析

本院利用智能藥柜的副柜有效的實(shí)現(xiàn)了A級高警示藥品的有效管控。

3.1 提高高警示藥品管控水平，保證臨床用藥安全

一般管理高警示藥品只是專區(qū)存放，專冊登記，藥師憑醫(yī)囑取藥，藥品暴露在藥柜上，存取方便，但安全隱患很大，庫存出錯時很難追溯到人[7]。現(xiàn)在我們利用智能藥柜的副柜存放A級高警示藥品，有效杜絕這類安全隱患，藥師取用高警示藥品必須指紋登錄智能藥柜，后臺自動記錄存取時發(fā)生的數(shù)量及操作類型，顯示操作人、操作時間、入庫或者卸載數(shù)量和現(xiàn)有庫存等信息，根據(jù)藥師的職稱設(shè)計智能藥柜的操作權(quán)限，形成有效的電子表格，具有實(shí)時查詢功能，隨時調(diào)取數(shù)據(jù)查詢某一區(qū)間的藥品使用情況，也可以按藥師調(diào)取藥品的使用情況，實(shí)現(xiàn)了藥品使用環(huán)節(jié)的追溯問題，保證臨床用藥安全和藥品的賬物相符。

3.2 提高藥師的工作效率

傳統(tǒng)的模式下，藥師在使用A級高警示藥品時，要時時記錄，工作強(qiáng)度大的時候很難做到，往往都是事后補(bǔ)記，保證藥品的賬物相符。利用智能藥柜后，無須人工登記使用情況，后臺自動統(tǒng)計相關(guān)數(shù)據(jù)，大大減少了紙質(zhì)登記賬冊，提高了藥師的工作效率[8]。另外，傳統(tǒng)模式下盤點(diǎn)時，藥師必須逐個清點(diǎn)A級高警示藥品?，F(xiàn)在利用智能藥柜的后臺數(shù)據(jù)可以時時查詢藥品基數(shù)明細(xì)，包括住院藥房智能藥柜現(xiàn)有的藥品明細(xì)和所有病區(qū)現(xiàn)有藥品明細(xì)，并可以打印出所有病區(qū)智能藥柜里存儲的A級高警示藥品的數(shù)量及批號、有效期，方便庫存清點(diǎn)及管理。

4 權(quán)限設(shè)置的持續(xù)改進(jìn)

在近五年的智能藥柜使用過程中，也發(fā)現(xiàn)使用的弊端，比如設(shè)置模塊時，簡單地分護(hù)士和護(hù)士長模塊，護(hù)士和護(hù)士長的權(quán)限可以登錄所有病區(qū)的智能藥柜，只是各自權(quán)限不一樣，即護(hù)士A可以登錄本病區(qū)的智能藥柜也可以登錄其他病區(qū)的智能藥柜，護(hù)士長可以清點(diǎn)本病區(qū)的智能藥柜也可以清點(diǎn)其他病區(qū)的智能藥柜，這就會造成藥品取用的不確定性。因?yàn)橹悄芩幑癯酥讣y登錄還可以使用工號密碼登錄，如果護(hù)士A未更改自己的密碼，護(hù)士B也可以使用護(hù)士A的賬戶信息登錄智能藥柜。針對這一不確定因素，我們聯(lián)合智能藥柜開發(fā)工程師設(shè)定了以病區(qū)為基本單位的權(quán)限設(shè)置，取消之前的單獨(dú)護(hù)士模塊，即護(hù)士A在一病區(qū)工作，她只能登錄使用一病區(qū)的智能藥柜，其他病區(qū)的智能藥柜無登錄權(quán)限，如護(hù)士A因工作調(diào)動到三病區(qū)，那么則需要一病區(qū)的護(hù)士長取消她一病區(qū)的使用權(quán)限，同時讓三病區(qū)的護(hù)士長添加護(hù)士A的信息才能操作三病區(qū)的智能藥柜，從源頭上保證智能藥柜藥品使用的安全性和有效性。

5 提高病區(qū)對智能藥柜的滿意度

智能藥柜目前只針對臨時醫(yī)囑接收信息發(fā)送藥品，一些病區(qū)在使用過程中會發(fā)現(xiàn)常用的一些藥品不在備藥目錄里面，只能由住院藥房配送藥品，配送時間上存在很多不確定因素，如遇氣道物流故障只能改人工配送，配送過程中可能會耽誤病人的最佳用藥時間。這時可以由病區(qū)主任向藥學(xué)部發(fā)起備用藥品目錄變更申請，住院藥房負(fù)責(zé)人接受具體申請信息，直接在住院藥房智能藥柜終端按病區(qū)最新的備用藥品目錄及時調(diào)整備藥信息，及時為病區(qū)補(bǔ)充新的備藥品種，操作高效。病區(qū)接收備藥需簽署病區(qū)備藥明細(xì)單，一式二份，住院藥房和病區(qū)各留一份，以備查閱。為更好地管理病區(qū)備藥，藥學(xué)部為病區(qū)一年調(diào)整一次備藥目錄信息。住院藥房根據(jù)近五年的數(shù)據(jù)統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)，病區(qū)調(diào)整普通片劑的種類數(shù)量逐年增加，二類精神藥品和注射劑種類也有所增加，說明病區(qū)會按自己病區(qū)實(shí)際使用情況調(diào)整各自病區(qū)的備藥品種，干預(yù)和管理有效，見圖5。護(hù)士對智能藥柜系統(tǒng)的認(rèn)知和滿意程度較高，智能藥柜可以提高藥物治療過程的效率，進(jìn)而提高藥品配送質(zhì)量。

圖5 近五年病區(qū)備用藥品調(diào)整數(shù)據(jù)統(tǒng)計

6 結(jié)論

智能藥柜管理系統(tǒng)的應(yīng)用使得病區(qū)基數(shù)藥品管理由封閉式改變成開放式、智能化和權(quán)限式管理，藥品的庫存和成本管理更科學(xué)[9]。智能藥柜打破了常規(guī)備用藥品基數(shù)管理模式，每個病區(qū)可以根據(jù)病區(qū)患者自身情況的變化臨時向藥房提出申請調(diào)整藥品基數(shù)，備藥的目錄根據(jù)病區(qū)的特點(diǎn)及使用情況進(jìn)行調(diào)整，備藥的數(shù)量根據(jù)季節(jié)性、突發(fā)性進(jìn)行調(diào)整，病區(qū)的低頻用藥建議取消，藥房24小時值班可以保證病區(qū)的及時用藥，藥房至少每周一次補(bǔ)充智能藥柜的藥品，以滿足臨床的合理用藥，大大減少了護(hù)士往返藥房的取藥時間，讓護(hù)士能有更多參與臨床的時間，更能體現(xiàn)護(hù)士和藥師的專業(yè)價值，是一種值得推廣應(yīng)用的新模式[10]。智能藥柜通過指紋鎖和電子設(shè)備指引，提高了病區(qū)備用藥品的安全管控，智能藥柜的應(yīng)用可以提高藥品配送質(zhì)量[11-12]，通過醫(yī)院HIS的軟件開發(fā)，實(shí)現(xiàn)了自動化、信息化，通過智能藥柜后臺監(jiān)測數(shù)據(jù)的分析，提高了病區(qū)藥品管理的綜合水平。