體外沖擊波碎石與外科手術(shù)方法治療泌尿系結(jié)石的療效及并發(fā)癥發(fā)生率影響評價(jià)

張海河，段會(huì)玲，白玉龍，王曉彤

張掖市第二人民醫(yī)院 泌尿外科，甘肅 張掖 734000

0 引言

泌尿系結(jié)石即發(fā)生在泌尿系統(tǒng)的結(jié)石，可出現(xiàn)在腎臟、輸尿管、膀胱的任何部位，一般由腎臟產(chǎn)生，隨著尿液的流動(dòng)可掉落至輸尿管或膀胱，包括腎結(jié)石、膀胱結(jié)石、輸尿管結(jié)石等幾種類型，其中以腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石最為常見。泌尿系結(jié)石對日常生活的影響較大，存在腹部絞痛、排尿困難等多種不良癥狀，及時(shí)有效的疾病干預(yù)非常必要[1]。現(xiàn)階段該病的治療方法有保守治療、外科手術(shù)治療和體外沖擊波碎石等不同的方法，對患者調(diào)查發(fā)現(xiàn)，保守藥物排石效果不理想，結(jié)石清除率顯著不足，治療周期較長，存在治療不徹底的情況，經(jīng)皮腎鏡手術(shù)雖然可以將結(jié)石進(jìn)行有效清除，但是存在一定創(chuàng)傷性，預(yù)后存在一定的問題，可能導(dǎo)致術(shù)后的疼痛、感染等多種問題，并且對腎臟造成一定損傷，患者對于該方法的接受度不理想。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，醫(yī)療器械也在發(fā)生巨大的變化，體外沖擊波碎石在泌尿系結(jié)石中的得到推廣和應(yīng)用，該方法不會(huì)對身體組織造成損傷，結(jié)石的清除率也較為理想，可獲得較好的疾病治療效果，同時(shí)安全性得到保證，因此需要將其與外科手術(shù)方法進(jìn)行對比，為患者提供更好的治療[2]。本文對體外沖擊波碎石與外科手術(shù)方法治療泌尿系結(jié)石的療效、并發(fā)癥發(fā)生率以及相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行評估，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本院于2018年10月-2020年10月選取102例泌尿系結(jié)石患者為研究對象，以盲選法分為對照組、觀察組，每組各51例。對照組年齡28～52歲，平均（40.11±3.44）歲；病程0.2～3年，平均（1.53±0.35）年，結(jié)石直徑8～26mm，平均（17.23±2.43）mm。觀察組年齡26～52歲，平均（28.32±2.04）歲；病程時(shí)間0.3～3年，平均（1.57±0.32）年；結(jié)石直徑6～26mm，平均（17.11±2.36）mm。兩組患者各項(xiàng)情況指標(biāo)比較，無顯著性差異（P>0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受彩超、CT檢查后確定為泌尿系結(jié)石；②符合手術(shù)指征；③實(shí)驗(yàn)方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批；④患者簽署實(shí)驗(yàn)同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①有精神疾病、實(shí)驗(yàn)依從率低者；②未進(jìn)行完善的臨床檢查、就診資料不完善者；③有血液類疾病者；④有傳染性疾病者；⑤妊娠期、哺乳期患者。

1.2 方法

對照組患者實(shí)施經(jīng)皮腎鏡手術(shù)治療，進(jìn)行全身麻醉，取結(jié)石位，自尿道置入5F輸尿管導(dǎo)管，即在患側(cè)逆行插入F5型號的輸尿管，建立人工腎積水，將體位調(diào)整為俯臥位，在腎區(qū)下放置軟墊，背部調(diào)高30～40゜，在B超的引導(dǎo)下進(jìn)行定位，以肋下10～12下腋后線、肩胛下角線的范圍進(jìn)行觀察，結(jié)合結(jié)石的分布位置，選擇合適的穿刺點(diǎn)，在穿刺成功之后導(dǎo)絲置入腎盞中，使用筋膜擴(kuò)張器對通道進(jìn)行適宜擴(kuò)張，使其由8F變?yōu)?6F，之后借助Peel-away鞘建立經(jīng)皮腎操作取石的通道，將輸尿管硬鏡置入腎盞內(nèi)，在內(nèi)鏡的直視作用下進(jìn)行鈦激光碎石，注意選擇合適的脈沖壓力，對于較大的結(jié)石碎片則使用取石鉗取出，在結(jié)石取出之后，將Peel-away鞘退出，進(jìn)行常規(guī)縫合，留置雙J管、腎造瘺管。

觀察組患者實(shí)施體外沖擊波碎石治療，進(jìn)行治療之前需要通過影像學(xué)檢查確定結(jié)石位置，如結(jié)石處于輸尿管上中段、腎臟則需要保持仰臥姿勢，如結(jié)石位于輸尿管下端則使用俯臥姿勢，同時(shí)不同結(jié)石需選擇不同沖擊波碎石方式，對于腎臟結(jié)石電壓控制在9～13KV之間，沖擊次數(shù)1500～2000次，輸尿管結(jié)石電壓則控制在10～15KV之間，沖擊次數(shù)1500～2000次，治療期間注意碎石機(jī)焦點(diǎn)位置的調(diào)節(jié)，治療結(jié)束之后排尿時(shí)需使用容器，觀察尿液中是否存在血液、粉末沉淀物以及顆粒沉淀物，并詢問患者是否存在脹痛和感染的情況。如為大結(jié)石需全方位碎石需進(jìn)行1～3次體外沖擊波碎石，每次治療間7d以上。

1.3 觀察指標(biāo)

①療效評估。在治療療程結(jié)束之后對患者進(jìn)行影像學(xué)檢查，并結(jié)合臨床癥狀對治療效果進(jìn)行評估，如果臨床腹痛、血尿和腎絞痛癥狀消失，經(jīng)影像學(xué)檢查無結(jié)石則表示痊愈；如腹痛、血尿和腎絞痛癥狀得到改善，經(jīng)影像學(xué)檢查結(jié)石減小表示改善；如臨床癥狀無改善，影像學(xué)檢查結(jié)石無變化則表示無效。②術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率評估。治療后需記錄尿路感染、尿血以及結(jié)石轉(zhuǎn)移并發(fā)癥的發(fā)生概率。③手術(shù)指標(biāo)評估。指標(biāo)包括手術(shù)時(shí)間、結(jié)石直徑、術(shù)中出血量和住院時(shí)間。④一次性結(jié)石清除率評估。在結(jié)石清除之后對結(jié)石殘余的情況進(jìn)行觀察，統(tǒng)計(jì)是否一次性將結(jié)石進(jìn)行清除。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS 23.0，計(jì)數(shù)資料表達(dá)方式為（），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t值檢驗(yàn)；計(jì)量資料表達(dá)方式為[n（%）]，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方χ2檢驗(yàn)。兩個(gè)項(xiàng)目經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析最終可得到P值，檢驗(yàn)差異顯著的標(biāo)準(zhǔn)為P<0.05，檢驗(yàn)差異不顯著的標(biāo)準(zhǔn)為P>0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效評估

觀察組治療有效率為96.08%，對照組為100.00%，兩組療效評估無差異（P>0.05），見表1。

表1 兩組療效評估[n（%）]

2.2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率評估

觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為3.92%，對照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率19.61%，具有顯著差異（P<0.05），見表2。

表2 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率評估[n（%）]

2.3 兩組手術(shù)指標(biāo)評估

兩組的取石直徑指標(biāo)對比無差異，P>0.05，觀察組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間顯著低于對照組，具有顯著差異（P<0.05），見表3。

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)評估（±s）

表3 兩組手術(shù)指標(biāo)評估（±s）

2.4 兩組一次性結(jié)石清除率評估

觀察組一次性結(jié)石清除率為92.16%，對照組為94.12%，兩組均較高，療效評估無差異（P>0.05），見表4。

表4 兩組一次性結(jié)石清除率評估[n（%）]

3 討論

泌尿系結(jié)石在臨床的發(fā)生率較高，是指因各種因素導(dǎo)致的膀胱、尿道、腎臟和輸尿管結(jié)石，泌尿系結(jié)石包括上尿路結(jié)石和下尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石主要是指腎結(jié)石和輸尿管結(jié)石，下尿路結(jié)石主要是指膀胱結(jié)石和尿道結(jié)石。如結(jié)石位于腎臟，患者一般沒有明顯癥狀，若患者出現(xiàn)腎積水，則會(huì)有腰部隱痛或鈍痛等；如結(jié)石位于輸尿管，會(huì)出現(xiàn)腰背部劇烈絞痛，同時(shí)伴有惡心、嘔吐等消化道癥狀；如位于膀胱，會(huì)出現(xiàn)尿頻、尿急、尿痛等癥狀，如結(jié)石位于尿道，患者會(huì)有排尿中斷等癥狀。另外，泌尿系結(jié)石患者還可出現(xiàn)血尿癥狀，在疾病早期不進(jìn)行控制，長期發(fā)展則會(huì)發(fā)生腎積水和尿路梗阻，對腎臟造成不可逆轉(zhuǎn)的損傷，因此及時(shí)有效的干預(yù)對疾病的恢復(fù)非常必要[3]。

泌尿系結(jié)石以往采用藥物排石的方式，但是治療周期較長，無法將結(jié)石有效清除。手術(shù)可以將結(jié)石進(jìn)行有效的清除，特別是復(fù)雜的輸尿管上端結(jié)石和直徑較大的結(jié)石，通過腎鏡對結(jié)石的大小、形態(tài)、位置進(jìn)行觀察，創(chuàng)口小，出血也少，手術(shù)的適應(yīng)證廣，結(jié)石清除率也較為理想[4]，但是作為一種有創(chuàng)治療方式，在穿刺擴(kuò)張通道及取石過程中，對腎臟組織造成摩擦損傷，雖然屬于微創(chuàng)手術(shù)，但是創(chuàng)傷相對較大，術(shù)中容易發(fā)生出血，容易發(fā)生術(shù)后尿血的問題，導(dǎo)致感染，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，因此體外沖擊波碎石在臨床得到普及[5-6]。

體外沖擊波碎石以聲學(xué)為原理，借助瞬間的液體內(nèi)高壓進(jìn)行放電，將電能轉(zhuǎn)化為熱能、光能等，借助水作為介質(zhì)形成一種沖擊波，對結(jié)石定位的同時(shí)進(jìn)行沖擊，將結(jié)石粉碎，使結(jié)石隨著沖洗液排出體外，因軟組織密度差異最小，沖擊波的能量可以在身體內(nèi)傳播，并顯示到結(jié)石流體界面，密度之間的差異可直接顯示，同時(shí)區(qū)域內(nèi)大量集中的多個(gè)沖擊波，產(chǎn)生的能量直接克服結(jié)石的抗拉強(qiáng)度，使其發(fā)生碎裂，而這個(gè)過程的重復(fù)則可使結(jié)石粉碎為小的碎片，使結(jié)石可以自發(fā)排出體外，達(dá)到取石的目的[7]。這種方法對機(jī)體損傷非常小，屬于一種無創(chuàng)治療的方式，對于直徑低于1.1cm的結(jié)石清除效果較好，對于直徑較大的結(jié)石，通過1～3次治療也可以進(jìn)行較好的治療，因此整體治療有效率較為理想，可達(dá)到外科手術(shù)治療的效果[8]；在進(jìn)行操作中使用機(jī)器對準(zhǔn)結(jié)石，經(jīng)過多次能量的釋放達(dá)到碎石的目的，操作簡答方便，患者的接受度更高，而且操作的時(shí)間也短，結(jié)石的一次清除率也較高，在實(shí)際使用的過程中優(yōu)勢較為明顯[9]。

體外沖擊波碎石在實(shí)際操作中也存在一定的問題，對于肥胖和結(jié)石位置在髂血管位置的患者來講，易受腸道氣體的干擾，使B超定位準(zhǔn)確性不足，導(dǎo)致沖擊次數(shù)的增加，影響疾病治療的結(jié)果[10]，對于以上類型的患者，可通過側(cè)臥位進(jìn)行手術(shù)，并且術(shù)前盡量減少產(chǎn)氣類食物的攝入，術(shù)前30min排空大便，減少腸氣的干擾[11]。體外沖擊波碎石在實(shí)際操作過程中也會(huì)發(fā)生震動(dòng)和摩擦，發(fā)生組織水腫和炎癥的問題，因此對于巨大鹿角狀結(jié)石、腎功能不全和心肺功能不全的患者，則不宜采用該方法，仍需通過手術(shù)的方式進(jìn)行治療，以減少治療的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。因此在使用該方法進(jìn)行治療時(shí)，需要掌握嚴(yán)格的適應(yīng)證，做好術(shù)前評估和準(zhǔn)備工作，最大限度地提升手術(shù)的成功率，對并發(fā)癥進(jìn)行預(yù)防。在首次治療之后，如果無法將結(jié)石排出，需要間隔2周之后再次進(jìn)行碎石，為泌尿系統(tǒng)的恢復(fù)提供時(shí)間，減少對周圍器官的損害[14]。如患者在結(jié)石的直徑大于150mm，經(jīng)過多次碎石之后均未成功，則需要選擇經(jīng)皮腎鏡手術(shù)進(jìn)行碎石。同時(shí)在手術(shù)結(jié)束之后應(yīng)教育患者改變飲食習(xí)慣以降低腎結(jié)石復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，提升疾病的綜合干預(yù)質(zhì)量[15-16]。

綜上所述，外科手術(shù)方法對于結(jié)石的清除率高，治療效果較好，但是術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，而體外沖擊波碎石治療作為微創(chuàng)治療方式，操作簡單、無創(chuàng)，對機(jī)體損傷較小，但是存在一定的適應(yīng)證，因此需要結(jié)合患者的實(shí)際情況選擇合適的治療方式，實(shí)現(xiàn)更加理想的干預(yù)。