骨科罹患下肢肌間靜脈血栓術前不行規范抗凝直接手術的臨床研究

胡雪峰，呂國棟，連建強，田文平，李寶成

包頭醫學院第一附屬醫院，內蒙古 包頭 014010

0 引言

下肢肌腱靜脈血栓近端擴張后存在引發肺栓塞的風險，數據顯示其發生率高達5%～33%，彩色多普勒超聲技術的臨床應用進一步提升了下肢肌間靜脈血栓檢出率[1]。對于骨科下肢骨折患者而言，其Caprini評分多為高風險以上（>5分），目前臨床多建議加強抗性藥物治療。但是對于抗凝劑量的確定、抗凝治療與手術時間的界定、抗凝藥物治療后出血風險是否增加、早期活動時機等問題仍在存在一定爭議。本次以本院141例患者為研究對象，試分析術前下肢肌腱靜脈血栓患者的規范化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集包頭醫學院第一附屬醫院2016年1月-2019年12月經彩超確診的下肢肌間靜脈血栓141例，多數患者無明顯陽性體征，較少患者表現為患側小腿輕度腫脹。根據術前抗凝治療時間及計量不同分為A組和B組。A組70例，其中男33例，女37例；年齡14～81歲，平均（60.65±9.27）歲，其中髖部骨折25例、膝關節骨關節炎30例，膝關節十字韌帶斷裂15例。B組71例，其中男35例，女36例；年齡17～85歲，平均（61.08±9.53）歲，其中髖部骨折26例、膝關節骨關節炎30例，膝關節十字韌帶斷裂15例。兩組基線資料無較大差異（P>0.05），可對比。

納入標準：①所有患者均經多普勒彩超檢查確診，符合《實用骨科學》中的相關診斷標準；②均為初次骨折入院治療；③患者及家屬知情并自愿加入本研究。

排除標準：①合并陳舊性骨折患者；②合并血液系統疾病者；③合并主干深靜脈血栓者；④合并肺栓塞者。

1.2 治療方案

所有患者未進行下腔靜脈濾器置入，A組術前2周開展標準化抗凝治療，給予低分子量肝素鈣（LMHC）5000IU皮下注射，2次/d。B組術前抗凝時間不限，低分子量肝素鈣（LMHC）5000IU皮下注射，1次/d。完善術前準備后積極手術，141例患者術前1d停用抗凝藥物，術后配穿壓力襪（踝部壓力15mmHg），指導患者在可耐受情況下開展早期床上被動活動及下穿活動；住院期間，加強對患者凝血指標的動態監測，必要情況下開展靜脈彩超檢查，高風險肺栓塞患者及時開展強化CT檢查。

1.3 觀察指標

①比較兩組血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間；②比較髖部骨折患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間；③比較膝關節骨關節炎患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間；④比較膝關節十字韌帶斷裂患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率和住院時間。

1.4 統計學方法

以SPSS 22.0分析數據，計量資料以（）形式表示，t檢驗；計數資料以（%）形式表示，χ2檢驗，若P<0.05則差異存在統計學分析價值。

2 結果

2.1 比較兩組血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間

兩組在圍手術期間發生血栓近端擴展，癥狀性肺栓塞，出血發生率差異無統計學意義（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯長于B組，見表1。

表1 比較兩組血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間

2.2 比較髖部骨折患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間

髖部骨折圍術期各時間發生率發無較大差異（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見表2。

表2 比較髖部骨折患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間

2.3 比較膝關節骨關節炎患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間

膝關節骨關節炎患者圍術期各不良事件發生率差異無統計學意義（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見表3。

表3 比較膝關節骨關節炎患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率以及住院時間

2.4 比較膝關節十字韌帶斷裂患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率和住院時間

膝關節十字韌帶斷裂方面，兩組各不良事件發生率無統計學意義（P>0.05），住院時間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見表4。

表4 比較膝關節十字韌帶斷裂患者血栓近端擴展、癥狀性肺栓塞、出血發生率和住院時間

3 討論

在19世紀60年代，Virchow提出了血液高凝、靜脈血管損傷、靜脈血液回流速度異常為血栓形成的三大危險因素[2]。骨折會破壞血運，造成血管痙攣，造成局部血液供應不足，影響血液回流，增加血栓的發生風險。小腿比目魚肌的靜脈叢擁有眾多分支，且靜脈瓣膜相對較少，導致靜脈血液流動速度相對較慢，符合血栓發生的危險因素之一，同樣會提高血栓的發生風險[3]。已有報道指出，小腿肌肉靜脈血栓（CMVT）的發生和小腿局部壓痛存在一定關系，若小腿壓痛未得到及時、有效的治療，會加重疾病，嚴重者甚至出現肺栓塞[4]。同時也有報道提出抗凝治療對CMVT臨床效果存在爭議，有的學者認為可緩解CMVT病情，另外一些學者則認為對CMVT無任何益處[5]。對于肌間靜脈血栓患者進行抗凝治療，能降低近端深靜脈血栓的發生風險，但會提高出血概率，因此對于骨科疾病患者，在進行手術前患者出現近端深靜脈血栓，是否需要抗凝治療、抗凝治療的方法仍存在爭議。

本研究通過回顧分析骨科手術患者合并下肢肌間靜脈血栓，對患者開展早期手術，術前嚴格應用抗凝藥物，結果顯示兩組近端擴張及肺栓塞發生率并無較大差異（P>0.05）；手術時機應根據患者年齡、耐受性、身體狀況及合并癥情況而定，而部分髖關節骨折患者，因其傷后至入院間隔的長短，是影響CMVT發生風險的重要因素，故傷后早期開展手術治療，利于降低血栓風險[6]。因肌間靜脈血栓直徑相對小，因此癥狀性血栓更為常見，并發致死性肺栓塞的可能性相對低。那么濾網的置入存在疑問，有學者指出，當小腿肌間靜脈血栓的直徑>7mm時，是發生肺栓塞的高危因素[7]。通常情況下，直接直徑3mm以上的脫落栓子可被濾網攔截，而能夠補貨直徑3mm以內脫落栓子的濾過較少，且其經由下腔靜脈植入后亦存在引發相應并發癥的風險，可能導致患者醫療費用及住院費用增加，該情況下，不少患者對放置濾網的作用產生懷疑。為此，對下腔靜脈濾網的放置，應嚴格依照適應證及現行標準，依據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第三版）[8]中的相關標準來看，肌間靜脈血栓并無濾網置入指征。

多數學者主張小腿肌間靜脈血栓需要抗凝治療，抗凝不僅降低繼發靜脈血栓發生率，而且可明顯提高肌間靜脈血栓的再通率[9-11]。另有報道稱，血栓擴展風險同術前是否應用ICMVT治療性抗凝并無較大關聯性，且部分患者在抗凝性治療后甚至增加了術后貧血惡化的風險[12-13]。而大多數肌間靜脈血栓均屬于均是3mm以下的微小栓子，具有一定自容傾向，該種情況下對低微患者實施抗凝治療，可能會導致出血風險升高。因此，采用壓力治療即可實現對低風險患者最終防治目標，且同抗凝藥物治療相比，并不會增加復發風險[14-15]。而考慮多數骨折后入院治療患者Caprini評分為高危，特別是術前已經存在肌間靜脈血栓情況，預防性抗性治療亦可達到臨床治療防治目的。但是對于伴有血栓進展風險因素的患者來說，其具體的治療方案可參照《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》[16]中相關標準執行。

綜上所述，與急性近端下肢靜脈血栓相比，肌間靜脈血栓的抗凝治療應更具個體化特點，術前視情況決定是否執行濾網置入治療，隨后依照Caprini評分情況制定具體方法，并非需要完整療程或劑量的抗凝藥物治療。而對符合手術適應證的髖部骨折老年患者，早期手術治療過程中更應采取有效措施進行防范，積極預防更甚于治療。