骨科罹患下肢肌間靜脈血栓術(shù)前不行規(guī)范抗凝直接手術(shù)的臨床研究

胡雪峰，呂國(guó)棟，連建強(qiáng)，田文平，李寶成

包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院，內(nèi)蒙古 包頭 014010

0 引言

下肢肌腱靜脈血栓近端擴(kuò)張后存在引發(fā)肺栓塞的風(fēng)險(xiǎn)，數(shù)據(jù)顯示其發(fā)生率高達(dá)5%～33%，彩色多普勒超聲技術(shù)的臨床應(yīng)用進(jìn)一步提升了下肢肌間靜脈血栓檢出率[1]。對(duì)于骨科下肢骨折患者而言，其Caprini評(píng)分多為高風(fēng)險(xiǎn)以上（>5分），目前臨床多建議加強(qiáng)抗性藥物治療。但是對(duì)于抗凝劑量的確定、抗凝治療與手術(shù)時(shí)間的界定、抗凝藥物治療后出血風(fēng)險(xiǎn)是否增加、早期活動(dòng)時(shí)機(jī)等問(wèn)題仍在存在一定爭(zhēng)議。本次以本院141例患者為研究對(duì)象，試分析術(shù)前下肢肌腱靜脈血栓患者的規(guī)范化治療方案。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集包頭醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2016年1月-2019年12月經(jīng)彩超確診的下肢肌間靜脈血栓141例，多數(shù)患者無(wú)明顯陽(yáng)性體征，較少患者表現(xiàn)為患側(cè)小腿輕度腫脹。根據(jù)術(shù)前抗凝治療時(shí)間及計(jì)量不同分為A組和B組。A組70例，其中男33例，女37例；年齡14～81歲，平均（60.65±9.27）歲，其中髖部骨折25例、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎30例，膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂15例。B組71例，其中男35例，女36例；年齡17～85歲，平均（61.08±9.53）歲，其中髖部骨折26例、膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎30例，膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂15例。兩組基線(xiàn)資料無(wú)較大差異（P>0.05），可對(duì)比。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均經(jīng)多普勒彩超檢查確診，符合《實(shí)用骨科學(xué)》中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；②均為初次骨折入院治療；③患者及家屬知情并自愿加入本研究。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并陳舊性骨折患者；②合并血液系統(tǒng)疾病者；③合并主干深靜脈血栓者；④合并肺栓塞者。

1.2 治療方案

所有患者未進(jìn)行下腔靜脈濾器置入，A組術(shù)前2周開(kāi)展標(biāo)準(zhǔn)化抗凝治療，給予低分子量肝素鈣（LMHC）5000IU皮下注射，2次/d。B組術(shù)前抗凝時(shí)間不限，低分子量肝素鈣（LMHC）5000IU皮下注射，1次/d。完善術(shù)前準(zhǔn)備后積極手術(shù)，141例患者術(shù)前1d停用抗凝藥物，術(shù)后配穿壓力襪（踝部壓力15mmHg），指導(dǎo)患者在可耐受情況下開(kāi)展早期床上被動(dòng)活動(dòng)及下穿活動(dòng)；住院期間，加強(qiáng)對(duì)患者凝血指標(biāo)的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，必要情況下開(kāi)展靜脈彩超檢查，高風(fēng)險(xiǎn)肺栓塞患者及時(shí)開(kāi)展強(qiáng)化CT檢查。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間；②比較髖部骨折患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間；③比較膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間；④比較膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率和住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS 22.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（）形式表示，t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）形式表示，χ2檢驗(yàn)，若P<0.05則差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析價(jià)值。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間

兩組在圍手術(shù)期間發(fā)生血栓近端擴(kuò)展，癥狀性肺栓塞，出血發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），住院時(shí)間顯著差異（P<0.05），A組明顯長(zhǎng)于B組，見(jiàn)表1。

表1 比較兩組血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間

2.2 比較髖部骨折患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間

髖部骨折圍術(shù)期各時(shí)間發(fā)生率發(fā)無(wú)較大差異（P>0.05），住院時(shí)間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見(jiàn)表2。

表2 比較髖部骨折患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間

2.3 比較膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者圍術(shù)期各不良事件發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），住院時(shí)間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見(jiàn)表3。

表3 比較膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率以及住院時(shí)間

2.4 比較膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率和住院時(shí)間

膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂方面，兩組各不良事件發(fā)生率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），住院時(shí)間顯著差異（P<0.05），A組明顯高于B組，見(jiàn)表4。

表4 比較膝關(guān)節(jié)十字韌帶斷裂患者血栓近端擴(kuò)展、癥狀性肺栓塞、出血發(fā)生率和住院時(shí)間

3 討論

在19世紀(jì)60年代，Virchow提出了血液高凝、靜脈血管損傷、靜脈血液回流速度異常為血栓形成的三大危險(xiǎn)因素[2]。骨折會(huì)破壞血運(yùn)，造成血管痙攣，造成局部血液供應(yīng)不足，影響血液回流，增加血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。小腿比目魚(yú)肌的靜脈叢擁有眾多分支，且靜脈瓣膜相對(duì)較少，導(dǎo)致靜脈血液流動(dòng)速度相對(duì)較慢，符合血栓發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一，同樣會(huì)提高血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[3]。已有報(bào)道指出，小腿肌肉靜脈血栓（CMVT）的發(fā)生和小腿局部壓痛存在一定關(guān)系，若小腿壓痛未得到及時(shí)、有效的治療，會(huì)加重疾病，嚴(yán)重者甚至出現(xiàn)肺栓塞[4]。同時(shí)也有報(bào)道提出抗凝治療對(duì)CMVT臨床效果存在爭(zhēng)議，有的學(xué)者認(rèn)為可緩解CMVT病情，另外一些學(xué)者則認(rèn)為對(duì)CMVT無(wú)任何益處[5]。對(duì)于肌間靜脈血栓患者進(jìn)行抗凝治療，能降低近端深靜脈血栓的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，但會(huì)提高出血概率，因此對(duì)于骨科疾病患者，在進(jìn)行手術(shù)前患者出現(xiàn)近端深靜脈血栓，是否需要抗凝治療、抗凝治療的方法仍存在爭(zhēng)議。

本研究通過(guò)回顧分析骨科手術(shù)患者合并下肢肌間靜脈血栓，對(duì)患者開(kāi)展早期手術(shù)，術(shù)前嚴(yán)格應(yīng)用抗凝藥物，結(jié)果顯示兩組近端擴(kuò)張及肺栓塞發(fā)生率并無(wú)較大差異（P>0.05）；手術(shù)時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)患者年齡、耐受性、身體狀況及合并癥情況而定，而部分髖關(guān)節(jié)骨折患者，因其傷后至入院間隔的長(zhǎng)短，是影響CMVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的重要因素，故傷后早期開(kāi)展手術(shù)治療，利于降低血栓風(fēng)險(xiǎn)[6]。因肌間靜脈血栓直徑相對(duì)小，因此癥狀性血栓更為常見(jiàn)，并發(fā)致死性肺栓塞的可能性相對(duì)低。那么濾網(wǎng)的置入存在疑問(wèn)，有學(xué)者指出，當(dāng)小腿肌間靜脈血栓的直徑>7mm時(shí)，是發(fā)生肺栓塞的高危因素[7]。通常情況下，直接直徑3mm以上的脫落栓子可被濾網(wǎng)攔截，而能夠補(bǔ)貨直徑3mm以?xún)?nèi)脫落栓子的濾過(guò)較少，且其經(jīng)由下腔靜脈植入后亦存在引發(fā)相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，可能導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用及住院費(fèi)用增加，該情況下，不少患者對(duì)放置濾網(wǎng)的作用產(chǎn)生懷疑。為此，對(duì)下腔靜脈濾網(wǎng)的放置，應(yīng)嚴(yán)格依照適應(yīng)證及現(xiàn)行標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》（第三版）[8]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)看，肌間靜脈血栓并無(wú)濾網(wǎng)置入指征。

多數(shù)學(xué)者主張小腿肌間靜脈血栓需要抗凝治療，抗凝不僅降低繼發(fā)靜脈血栓發(fā)生率，而且可明顯提高肌間靜脈血栓的再通率[9-11]。另有報(bào)道稱(chēng)，血栓擴(kuò)展風(fēng)險(xiǎn)同術(shù)前是否應(yīng)用ICMVT治療性抗凝并無(wú)較大關(guān)聯(lián)性，且部分患者在抗凝性治療后甚至增加了術(shù)后貧血惡化的風(fēng)險(xiǎn)[12-13]。而大多數(shù)肌間靜脈血栓均屬于均是3mm以下的微小栓子，具有一定自容傾向，該種情況下對(duì)低微患者實(shí)施抗凝治療，可能會(huì)導(dǎo)致出血風(fēng)險(xiǎn)升高。因此，采用壓力治療即可實(shí)現(xiàn)對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者最終防治目標(biāo)，且同抗凝藥物治療相比，并不會(huì)增加復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[14-15]。而考慮多數(shù)骨折后入院治療患者Caprini評(píng)分為高危，特別是術(shù)前已經(jīng)存在肌間靜脈血栓情況，預(yù)防性抗性治療亦可達(dá)到臨床治療防治目的。但是對(duì)于伴有血栓進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)因素的患者來(lái)說(shuō)，其具體的治療方案可參照《靜脈血栓栓塞癥抗栓治療指南》[16]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。

綜上所述，與急性近端下肢靜脈血栓相比，肌間靜脈血栓的抗凝治療應(yīng)更具個(gè)體化特點(diǎn)，術(shù)前視情況決定是否執(zhí)行濾網(wǎng)置入治療，隨后依照Caprini評(píng)分情況制定具體方法，并非需要完整療程或劑量的抗凝藥物治療。而對(duì)符合手術(shù)適應(yīng)證的髖部骨折老年患者，早期手術(shù)治療過(guò)程中更應(yīng)采取有效措施進(jìn)行防范，積極預(yù)防更甚于治療。