頭孢哌酮/舒巴坦聯合床旁支氣管鏡灌洗治療腦卒中后吸入性肺炎的效果

郝興亮 紀艷榮 張 建 王乃志 李 霜 王瑩瑩

1.山東省勝利油田中心醫院呼吸與危重癥醫學科，山東東營 257034；2.山東省勝利油田中心醫院藥學部臨床藥學，山東東營 257034

吸入性肺炎（aspiration pneumonitis，AP）是指口咽部分泌物、胃內容物或其他刺激性液體被吸入下呼吸道，吸入同時可將咽部寄殖菌帶入肺內，先引起化學性肺炎或損傷，后產生繼發性細菌性肺部感染[1-2]，多發于有基礎疾病的老年人，且易反復發作。腦卒中是急性腦血管疾病的總稱，而腦卒中后繼發AP 是其常見并發癥，其發生率占社區獲得性肺炎的5%～15%[3]，且隨年齡增加發生率逐漸升高[4]。引起AP 的病原菌多為混合感染，由于感染病原菌復雜及患者痰液引流障礙，可引起呼吸衰竭、急性窒息、感染性休克等嚴重并發癥，嚴重誤吸所致突發窒息死亡率為17%～62%[5]。根據頭孢哌酮/舒巴坦抗菌譜特點及床旁便攜支氣管鏡灌洗的優點，本研究采用頭孢哌酮/舒巴坦聯合床旁支氣管鏡灌洗治療腦卒中后AP 取得了良好效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年6 月至2020 年6 月山東省勝利油田中心醫院呼吸與危重癥醫學科收治的腦卒中后繼發AP 患者98例，根據患者診療過程分為頭孢哌酮/舒巴坦治療組（A 組，48例）和頭孢哌酮/舒巴坦聯合床旁支氣管鏡治療組（B 組，50例）。納入標準：符合神經病學腦卒中診斷標準[6]且同時符合AP 診斷標準[7]，經X 線或CT 診斷明確；排除標準：住院時間<7 d，肺結核、腫瘤、肺栓塞及肺血管炎等疾病。A 組中男26例，女22例；年齡56～72 歲，平均（63.2±3.8）歲。B 組中男26例，女24例；年齡55～73 歲，平均（64.4±4.1）歲。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經醫院醫學倫理委員會審核批準。

1.2 研究方法

A 組予以常規治療措施，包括及時清除口咽部分泌物，促進痰液引流、維持水電解質平衡、保持氣道濕化、營養支持等基礎治療，并給予頭孢哌酮/舒巴坦抗感染治療。B 組在A 組治療基礎上，入院后給予評估，排除有支氣管鏡檢查禁忌，應用Olympus BF-60型支氣管鏡給予床邊檢查。操作方法：采用超聲霧化吸入2%利多卡因局部麻醉，全程監護患者呼吸、心率、血壓及血氧飽和度，持續吸氧，經口進支氣管鏡，對氣管內分泌物、食物殘渣等吸引清除，自主支氣管向葉、段及亞段等支氣管逐步檢查，清除氣道分泌物，對于肺部影像學病變處支氣管先通過防污毛刷刷檢及生理鹽水灌洗送檢細菌學檢測，后在病變側支氣管給予生理鹽水反復沖洗。一旦檢查期間患者出現呼吸急促及血氧飽和度＜88%，立即停止檢查，給予持續高流量儲氧面罩吸氧，患者病情穩定后可再次進行支氣管鏡檢查。入組患者靜脈應用頭孢哌/酮舒巴坦注射液3.0 g，每日2 次（輝瑞制藥有限公司，規格1.5 g/支，頭孢哌酮1.0 g/舒巴坦0.5 g，批號：AW5995）。

1.3 觀察指標

①治療前、治療7 d 后，比較兩組患者臨床特征指標：血氣分析[動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）、動脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）]、血常規[白細胞（white blood cell，WBC）]、降鈣素原（procaectoinin，PCT）、細菌分離和清除，肺病影像學特征（胸部X 線肺部浸潤影、肺不張、實變等范圍縮小＞50%）；②治療7 d后統計兩組患者體溫恢復時間、抗生素應用時間、住院時間；③治療7 d 后，觀察兩組患者治療效果，臨床療效評價標準分為[8]：患者感染癥狀和體征消失、WBC計數及PCT 正常、痰細菌培養轉陰、胸片顯示炎癥病灶基本吸收為痊愈；癥狀及體征基本消失、WBC 計數及PCT 正常、痰培養病原菌轉陰、胸片顯示炎癥大部分吸收為顯效；體溫正常，WBC 計數及PCT 下降，胸片顯示肺部炎癥有吸收為有效；患者癥狀及體征無改變或加重、WBC 計數及PCT 無下降或升高、胸片肺部炎癥無改變或加重為無效。總有效率=（痊愈+顯效+有效）例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

采用SPSS 19.0 軟件對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料采用例數或百分率表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前與治療7 d 后血氣分析、血常規、PCT、胸片檢查結果比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、WBC、PCT 水平比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療7 d 后，兩組PaO2水平較治療前升高，PaCO2、WBC、PCT 水平較治療前下降，B 組PaO2水平較A 組升高，PaCO2、WBC、PCT 水平較A 組下降（P ＜0.05）。見表1。B 組39例（78.00%）患者胸X 線病變縮小＞50%，A 組為23例（47.92%），B 組胸片檢查結果優于A 組，差異有統計學意義（χ2=9.537，P=0.002）。

表1 兩組患者治療前與治療7 d 后PaO2、PaCO2、WBC、PCT 變化（±s）

表1 兩組患者治療前與治療7 d 后PaO2、PaCO2、WBC、PCT 變化（±s）

注 t1、P1 代表兩組治療前的比較；t2、P2 代表兩組治療7 d 后的比較。PaO2：動脈血氧分壓；PaCO2：動脈血二氧化分壓；WBC：白細胞；PCT：降鈣素原。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者治療前與7 d 后細菌學評價

B 組經痰標本及支氣管鏡灌洗培養分離致病菌58 株，其中肺炎克雷伯菌22 株、大腸埃希菌14 株、銅綠假單胞菌8 株、真菌5 株、鮑曼不動桿菌3 株、金黃色葡萄球菌3 株、其他菌3 株；A 組按常規取痰液進行細菌培養，分離致病菌42 株，其中肺炎克雷伯菌18 株、大腸埃希菌11 株、銅綠假單胞菌7 株、金黃色葡萄球菌2 株、真菌2 株，其他菌2 株。治療7 d 后B組58 株致病菌中53 株被清除，A 組42 株致病菌中32 株被清除，B 組致病菌清除率高于A 組，差異有統計學意義（χ2=4.407，P ＜0.05）。

2.3 兩組患者治療7 d 后體溫恢復時間、抗生素應用時間及平均住院時間比較

治療7 d 后，B 組體溫恢復時間、抗生素應用時間和住院時間均較A 組縮短，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者體溫恢復時間、抗生素應用時間及住院時間比較（d，±s）

表2 兩組患者體溫恢復時間、抗生素應用時間及住院時間比較（d，±s）

2.4 兩組患者療效比較

治療7 d 后，B 組總有效率高于A 組，差異有統計學意義（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療后療效比較[例（%）]

3 討論

AP 通常是指存在誤吸風險的患者，吸入含有致病菌的口咽內容物時發生的急性細菌性肺炎。60 歲以上人群中，帕金森病、阿爾茨海默病、慢性阻塞性肺疾病是吸入性肺炎的危險因素[9]，而這些疾病均是通過影響吞咽功能而導致誤吸[10]。腦卒中患者會出現意識水平下降、吞咽障礙、保護性反射減弱、食管下段括約肌功能下降、呼吸運動與吞咽運動的協調性下降、咳嗽反射減弱等，鼻咽部、口咽部分泌物及胃內容物被誤吸至肺內而發生AP[11-12]。其特點起病隱匿，臨床表現不典型，但肺炎嚴重程度評分高，易發生呼吸衰竭，死亡率高[13-14]。腦卒中后意識障礙、吞咽功能障礙造成的誤吸及腦卒中引起的免疫抑制被認為是AP 最主要的發病機制[15]。AP 的病原體多以革蘭氏陰性桿菌為主，以多種細菌及厭氧菌混合感染多見，常出現多耐藥菌感染，而且疾病過程中病原體往往多變[16-17]。

抗感染是AP 的臨床基礎治療，經驗性抗菌藥物選擇應評估患者可能吸入的病原體、發病場所，并考慮到細菌多耐藥風險因素。社區獲得性AP 患者存在需氧菌和厭氧菌的混合感染；醫院獲得性或健康護理相關AP，需氧菌比厭氧菌重要，近期研究也發現金黃色葡萄球菌也是AP 的常見致病菌[3]。本研究所分離病原菌以革蘭氏陰性桿菌為主，同時包含金黃色葡萄球菌及真菌。李泰階等[18]研究報道顯示，大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌對頭孢哌酮/舒巴坦仍保持較高敏感性。厭氧菌的抗生素耐藥性不斷增加[19]，比如脆弱擬桿菌對莫西沙星耐藥率已增至38%，但β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑保持較高抗菌活性，耐藥率為0.5%[20]。頭孢哌酮是第三代頭孢菌素類抗生素，通過抑制細菌細胞壁黏肽生物的合成而起到殺菌作用，舒巴坦不可逆性地抑制β-內酰胺酶，頭孢哌酮/舒巴坦具有廣譜及β-內酰胺酶抑制劑的雙重特性，對革蘭陰性菌、革蘭氏陽性菌及厭氧菌均有較強的抗菌作用。本研究觀察到A 組應用頭孢哌酮/舒巴坦治療后總有效率為83.33%，無不良反應發生，提示針對AP 頭孢哌酮/舒巴坦具有良好抗菌效果且安全性高。

腦卒中后患者多存在自主排痰障礙，普通吸痰管吸痰只能吸取聲門上分泌物，且痰培養受到上呼吸道分泌物污染。支氣管鏡檢查及灌洗能清除氣道內的分泌物、食物殘渣等，提高患者的肺通氣功能。支鏡下生理鹽水灌洗治療可作為重癥社區獲得性吸入性肺炎患者的有效輔助手段，可改善氧合指數，縮短抗菌藥物使用時間及平均治療時間，具有良好臨床療效[21-22]。支氣管鏡下防污毛刷及灌洗液標本留取避免二次污染，相對于普通吸痰管留取的痰液標本進行微生物培養能夠盡快明確病原菌[23-24]，且提高了細菌學的可靠性，為合理有效的抗菌藥物調整提供了可靠的依據。床旁支氣管鏡檢查在老年重癥患者中降低了轉運患者途中的風險，適用于卒中相關性肺炎的患者[25-26]。本研究觀察到B 組經床旁支氣管鏡檢查及灌洗后，WBC、氧分壓、PCT 及肺部陰影吸收等改善均優于A 組；B 組細菌分離率及清除率明顯高于A 組，且相較于A組，B 組在體溫恢復時間、抗生素應用時間及住院時間明顯縮短，提示聯合床旁支氣管鏡檢查能更好地改善患者的臨床癥狀和預后。

綜上所述，對于腦卒中后并發AP 患者，在抗菌藥物為主的綜合治療基礎上，及早行床旁支氣管鏡檢查灌洗治療，有利于改善臨床癥狀、明確病原學、控制感染，促進患者康復，且安全性高，值得推廣使用。