基于奧馬哈系統食管癌術后患者精準延續護理方案的構建及應用

張新春 劉麗娟 韓 艷 武 璇 陳 玲

1.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院腫瘤心臟病科，新疆烏魯木齊 830011；2.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院乳腺外科，新疆烏魯木齊 830011；3.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院胸外科，新疆烏魯木齊 830011；4.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院營養科，新疆烏魯木齊 830011；5.新疆醫科大學附屬腫瘤醫院護理部，新疆烏魯木齊 830011

食管癌是全球尤其是我國最常見的惡性腫瘤之一[1-3]，以手術為主的多學科診療模式已成為食管癌治療的重要方式[4]。患者術后因創傷大、營養不良等原因，易引起并發癥導致預后不佳，從而影響術后生活質量[5]。因此，食管癌患者的術后延續護理已成為臨床上較為關注的熱點問題[6]。奧馬哈系統是美國護士協會的一種護理標準化語言體系，從整體模式評估患者現存健康問題，并提供護理干預和成效評價[7]。其中堅持規范化和數據化的原則，可實施精準化護理[8]。本研究以奧馬哈系統為理論框架構建精準化延續護理方案，旨在為食管癌術后患者改善護理結局及提高生活質量提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2018 年1 月至2019 年6 月新疆醫科大學附屬腫瘤醫院（以下簡稱“我院”）食管癌根治術后患者80例，采用隨機數字表法將其分為對照組和研究組，每組各40例。納入標準：①符合《食管癌規范化診治指南》[9]診斷標準；②均已行食管癌根治術；③精神狀態可，能夠清楚表達自己的意愿；④知情同意并自愿參與研究。排除標準：①合并其他癌癥或嚴重疾病；②術后出現嚴重的并發癥；③依從性差不能積極配合。兩組性別、年齡、文化程度、醫保類別及病變部位比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經醫院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組干預方法

采用常規延續護理，給予患者健康教育（包括心理疏導、藥物指導、疾病注意事項、營養宣教、定期復查等），發放《食管癌術后患者康復手冊》。進行隨訪管理，每月電話隨訪1 次，1 個月及3 個月后門診復診。

1.2.2 研究組干預方法

采用基于奧馬哈系統的精準化延續護理方案。具體方案構建如下：

1.2.2.1 訪視成員的培訓 由腫瘤專科護士、醫師、營養師、心理咨詢師組成多學科合作延續護理訪視小組。

1.2.2.2 患者護理問題的精準評估 通過臨床實踐、查閱文獻及函詢專家歸類患者的主要問題有環境、心理、生理和健康4 個領域問題。根據奧馬哈問題分類系統條目，并結合食管癌根治術后護理敏感指標構成綜合評估表[10]，評估表Cronbach’s α 系數為0.80。由腫瘤專科護士出院前3 d 根據綜合評估表，應用奧馬哈系統認知、行為和狀況評分給予患者護理結局評價，評分≤3 分即認為患者在該領域存在護理問題。

1.2.2.3 干預類別與措施 問題確定后，結合奧馬哈干預系統中相應的干預類別和導向，落實精準干預措施。（1）環境領域。①指導患者充分利用現有的醫療資源，如辦理社保一卡通，參與醫院免費寧養服務。②基于患者具體經濟及醫保，指導其選擇適宜營養素及食物品種。③爭取患者的家屬及親友給予經濟上的支持。④根據患者生活習慣，注重及指導個人衛生，避免感染的發生。（2）心理領域。①情感疏導。定期評估，基于患者心理狀態采取積極溝通與宣教。②行為訓練。指導患者進行漸進性肌肉松弛、正念冥想療法、腹式呼吸法的訓練技巧，以減輕不良情緒。③增強家屬對患者的社會支持，共同參與患者康復活動，幫助患者克服負性情緒。④鼓勵患者加入社區活動，通過團隊合作性活動放松心情。⑤參加抗癌明星活動，與抗癌明星交流。同時鼓勵患者間相互交流、分享經驗、增強彼此信心。（3）生理領域。①宣教指導。基于患者文化背景發放健康教育手冊、宣教二維碼等，用圖片及音像資料向患者及家屬講解。②自我管理能力的培養。強化腸內營養的方法，指導食物種類選擇以及準備。能夠處理腸內營養出現問題，如腹瀉等。③案例教育。通過案例教育讓患者和家屬掌握預防營養不良、術后吻合口狹窄等知識。④關注患者居家護理遇到的問題，指導護理重點。（4）健康相關領域。①為患者及家屬發放營養宣教手冊，可根據營養評估量表居家評估自身營養狀態。②根據患者身高、體重指數計算進食量、種類及熱量。營養師重點針對低體重（體重指數≤18 kg/m2）患者，進行營養和飲食指導。③與患者一起分析干擾睡眠的影響因素，指導使用放松、想象催眠法。④康復期逐步開展活動。如步行、太極拳等，以不感疲勞為宜。⑤引導患者主動參與術后管理中，提高患者自我照顧的依從性。

1.2.2.4 干預方式及評價 以患者護理問題為導向采用面對面和電話、微信、網絡平臺教育相結合的方式完成出院后4 次訪視，即為出院后7 d、1、2 個月及3 個月，訪視時間為20～30 min 以落實延續護理干預措施，出院1、3 個月后患者來院復診及評價。

1.3 評價指標

1.3.1 奧馬哈評價系統

針對環境、心理、生理和健康4 個領域，從認知、行為和狀況3 個方面對患者存在護理問題進行評價。采用Likert 5 級評分法，分值越高則護理結局改善越明顯[11]。

1.3.2 生活質量

EORTC QLQ-C30 是由歐洲癌癥研究與治療組織研發的生活質量評估表，為腫瘤特異性量表，萬崇華等[12]翻譯并評價生活質量測定量表QLQ-C30 中文版，該量表中文版各維度的Cronbach’s α 系數均＞0.7。QLQ-C30 量表包括5 個功能領域（軀體、角色、認知、情緒和社會功能）、3 個癥狀領域（疲倦、疼痛、惡心嘔吐）、1 個總體健康狀況和6 個單一條目。功能領域和總體狀況評分越高而癥狀領域及其他條目得分越低表明生活質量越好。

1.3.3 滿意度

采用我院護理部制訂滿意度調查表，包括延續護理方案的總體評價、指導內容實效性、術后康復體驗，團隊工作和服務態度等，信度系數為0.79，Cronbach’s α 系數為0.85。調查表滿分為100 分，得分≥92 分為滿意，否則為不滿意，于患者出院后3 個月門診復診填寫問卷。

1.4 統計學方法

使用SPSS 21.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗不符合正態分布的計量資料以中位數和四分位學[M（P25，P75）]表示，采用Mann-whitney U 檢驗；計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。以P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組護理結局的認知、行為、狀況改善評分比較

出院3 個月，研究組在環境、心理、生理和健康4 個領域中的認知、行為和狀況評分高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組護理結局的認知、行為、狀況改善評分比較（分，±s）

表1 兩組護理結局的認知、行為、狀況改善評分比較（分，±s）

2.2 兩組生活質量評分比較

出院時，兩組生活質量評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），對照組出院時及出院3 個月生活質量評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；出院3 個月，研究組生活質量中功能領域（軀體、角色、情緒、認知、社會功能和總體健康）評分高于對照組及出院時，癥狀領域評分（疲倦、疼痛、氣促、食欲喪失、經濟困難）低于對照組及出院時，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2～3。

表2 兩組生活質量功能領域維度評分比較（分，±s）

表2 兩組生活質量功能領域維度評分比較（分，±s）

注 與本組出院時比較，aP ＜0.05

2.3 兩組護理滿意度評分比較

研究組患者滿意度為92.5%（37例），高于對照組的75.0%（30例），差異有統計學意義（χ2=4.501，P ＜0.05）。

3 討論

國內外研究[13-16]表明，延續護理有助于食管癌患者獲得積極的健康結局。但目前我國慢性病患者延續護理在具體實施內容和操作流程缺少相應標準，方案欠缺循證依據[17-18]。而奧馬哈理論框架包括問題分類、干預以及效果評價系統3 個方面，能全面辨認患者健康問題并提供護理干預和成效的評價框架。廣泛應用于臨床、教育、社區等領域，并取得良好成效，可滿足延續護理連續性、全面性及患者個體化的要求[19-20]。

表3 兩組生活質量癥狀領域維度評分比較[分，M（P25，P75）]

基于奧馬哈系統精準延續護理方案可促進患者康復，提升護理結局。本研究應用其問題分類系統制訂食管癌術后患者護理綜合評估表，全面評估患者環境、心理、生理及健康相關領域的護理問題，其中飲食與營養、癥狀管理、心理健康、社會支持、經濟困難是食管癌出院患者康復期間遇到的主要護理問題。多學科延續護理團隊以其干預系統為引導，針對不同文化、生活及社會背景的患者提供基于需求的個體化護理干預措施，改進患者認知及行為的有效性從而提升護理結局。與高俊英等[21]研究結果一致。

基于奧馬哈系統精準延續護理方案可有效提高患者生活質量。隨訪3 個月后研究組患者生活質量評分高于對照組及出院前（P ＜0.05），而對照組生活質量評分出院前后差異無統計學意義（P ＞0.05）。顯示基于奧馬哈系統的精準延續護理方案與常規延續護理比較，可在較短時間內有效提升食管癌術后患者生活質量。研究組基于奧馬哈系統從個體化需求方面挖掘患者疾患的解決突破口，針對康復過程中的主要護理問題，進行癥狀管理、營養指導、心理干預及健康宣教等，落實精準延續護理方案。提升患者自我管理能力和依從性，從而解決軀體、情緒及社會等方面的問題。食管癌患者及照顧者多為老年人[22]，落實延續護理措施中也充分考慮到老年人記憶差，知識缺乏的特點。利用圖片及音像資料反復指導及健康宣教，有效降低居家期間不安全因素，提高患者生活質量。

基于奧馬哈系統的精準延續護理可提高食管癌患者護理滿意度。多學科合作團隊中護士發揮樞紐作用，協同團隊給予患者全面評估及全方位指導。加強護士與患者之間深層次的交流，拓寬護士學科知識廣度與深度。進一步獲得患者信任與肯定，提升護理滿意度，與賀潤蓮[23]報道相似。

隨著個人化精準醫療時代來臨，提供最佳適配的個人化精準護理成為趨勢[24-27]。基于奧馬哈系統的精準延續護理方案全面、有效及科學，不斷優化延續護理內容并構建個體化實施方案，則更有效改善患者護理結局及提升生活質量，值得臨床推廣應用。