敘事療法對心房顫動射頻消融術后患者疾病不確定感及健康相關行為的影響

丁 嵐 王 琳 來菊菊

江蘇省人民醫院心血管內科，江蘇南京 210000

心房顫動是臨床常見的心律失常之一，可誘發心律衰竭、腦卒中等嚴重并發癥。射頻消融術通過射頻電流產生熱量快速凝固壞死病變的心肌組織，阻斷快速心律失常傳輸通路，恢復心房正常節律。但術后易發生血栓栓塞等并發癥，需配合長期抗凝治療，這對患者的自我管理能力是一個考驗[1]。而心房顫動射頻消融術后患者多伴有強烈的疾病不確定感，直接影響其抗凝依從行為[2]。如何化解患者的疾病不確定感，進而提高自我管理能力，是該群體患者術后護理難點。敘事療法通過建立一種交互式信任關系，采用問題外化、重構故事、挖掘“例外事件”等方法，以喚醒個體自我行為改變的內在力量[3-4]。本研究重點探討敘事療法在心房顫動射頻消融術后患者護理干預中的應用效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2019 年7 月至2020 年8 月江蘇省人民醫院收治的心房顫動射頻消融術后患者85例，納入標準：①符合心房顫動管理指南診斷標準[5]；②首次進行射頻消融術治療；③能正常溝通。患者或家屬均簽署知情同意書。排除標準：①終末期疾病或合并惡性腫瘤；②隨訪脫落。采用隨機數字表法分為試驗組43例、對照組42例，兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究通過醫院倫理委員會審批。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

參照文獻[6-7]編制《心房顫動射頻消融術后患者健康教育手冊》，包括疾病及手術相關知識、抗凝用藥、健康相關行為等，并制成音視頻資料。對照組給予常規護理干預，包括常規健康教育（發放手冊、個體指導等）、心理疏導、飲食干預、用藥指導、隨訪管理等，試驗組同時應用敘事療法。

（1）組建敘事療法小組：包括射頻消融術醫師1 名、護士長1 名、護士2 名，組織學習健康教育手冊、敘事療法、微信教育、同伴教育等相關知識，共培訓3 次并考核合格。

（2）設計敘事主題：設計敘事主題，包括心理調護（2 主題）、健康相關知識（3 主題）、健康信念（2 主題）、健康相關行為（5 主題）。設計訪談提綱，采用面對面溝通（院內）、微信支持（院外）、同伴支持（院外）、家屬支持（院內、院外）等方式開展敘事療法，1 次/周，30～45 min/次。

（3）敘事療法：①問題外化。引導患者采用擬人化的方法敘述問題，實現人與問題分離。如“射頻消融術對您意味著什么？”而非“您什么時間發生心房顫動？”讓患者明白“心房顫動”只是一個客觀體，射頻消融術能夠趕走“心房顫動”。②解構對話。將患者存在的問題視為一個獨立存在“個體”，強化“個體”對患者的影響，而非患者本身存在問題，讓患者意識到自己是解決問題的專家。如“心房顫動對您意味著什么？”“遵醫服用抗凝藥是保證手術效果的關鍵”。③改寫對話。挖掘“例外”事件，采用行為藍圖（事件、環境、結果、時間、情節）描述事件，采用認同藍圖（理解、認知、學習）賦予事件意義，引導患者從“例外正向事件”中體驗積極的自我價值感。如“您未患心房顫動時，是如何自我管理的？”④外部見證。邀請患者信任的朋友，共同分享患者故事，喚起其戰勝疾病的自信心和勇氣。

1.3 觀察指標

干預前、隨訪6 個月，比較下列指標：①疾病不確定感。采用疾病不確定感量表[8]，包括不明確性（13 個條目）、不一致性（7 個條目）、復雜性（7 個條目）、不可預測性（5 個條目），每條目賦值1～5 分，分值越高不確定感越強烈。量表Cronbach’s α=0.845。②健康相關行為。采用自擬《心房顫動射頻消融術患者健康相關行為量表》，包括遵醫服藥（4 個條目）、定期監測（3 個條目）、健康生活方式（6 個條目），每條目賦值1～4 分，分值越高健康相關行為水平越好。量表Cronbach’s α=0.907。③生活質量。采用張誠霖等[9]中文版心房顫動生活質量量表，包括生理維度（10 個條目）、心理維度（4 個條目）、性生活維度（3 個條目），每條目賦值1～5 分，總分17～85 分，分值越高生活質量越高。量表Cronbach’s α=0.916。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗；計數資料采用例數和百分率表示，比較采用χ2檢驗或秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組干預前后疾病不確定感評分比較

兩組隨訪6 個月均無失訪。干預前，兩組疾病不確定感評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組不一致性、復雜性、不可預測性、疾病不確定感評分均低于干預前，且試驗組低于對照組（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預前后疾病不確定感評分比較（分，±s）

表2 兩組干預前后疾病不確定感評分比較（分，±s）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組干預前后健康相關行為評分比較

干預前，兩組健康相關行為評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組遵醫服藥、定期監測、健康生活方式、健康相關行為評分高于干預前，且試驗組高于對照組（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預前后健康相關行為評分比較（分，±s）

表3 兩組干預前后健康相關行為評分比較（分，±s）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05

2.3 兩組干預前后生活質量評分比較

干預前，兩組生活質量評分比較（P ＞0.05）；隨訪6 個月，兩組生理維度、心理維度、性生活維度、生活質量評分高于干預前，且試驗組高于對照組（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預前后生活質量評分比較（分，±s）

表4 兩組干預前后生活質量評分比較（分，±s）

注 與本組干預前比較，aP ＜0.05

3 討論

我國心房顫動患者總數約為1000 萬例[10]。射頻消融術是治療心房顫動的主要手段[11-14]，但術后存在血栓栓塞等風險，需患者長期配合抗凝治療。射頻消融術患者均伴有不同程度的疾病不確定感，心理彈性水平低，是導致其術后抗凝治療依從性差的主要原因[15-18]。

健康教育是提高心房顫動射頻消融術患者知信行的有效方法，積極心理干預能夠緩解患者疾病不確定感[19]，關鍵在于尋找有效的健康教育及心理干預方法。敘事療法源于敘事醫學，該療法建立在“交互式”的互動中，能夠保證護患交流的平等性與透明性，最大限度地屏蔽交流的阻礙因素，利于發現潛在問題與“例外”事件[20]。敘事療法理論認為，人不是問題，問題本身才是問題。“人與問題分離”是解決問題的關鍵[21]。將受咨詢對象對人生的理解、知識技能放在治療的核心位置，通過“去中心化”的幫助，為患者構建“新的故事”，喚醒“例外”事件的自我潛能，從而實現心理治療[22-23]。張金梅等[24]報道，敘事療法能夠緩解肺癌化療患復發恐懼感。趙敏等[25]認為，敘事療法能夠減輕婦科腫瘤患者病恥感。本研究通過實施敘事療法，結果顯示，隨訪6 個月，試驗組不一致性、復雜性、不可預測性、疾病不確定感評分均低于對照組（P ＜0.05），所得結論也支持上述文獻觀點。

敘事療法理論認為，發現“例外”事件是解決問題的新視角。在充分傾聽患者故事的基礎上，心理咨詢師通過問題外化，尋找隱藏的“例外”事件，引導患者重構“積極故事”，促進態度與行為的改變[26-27]。如“心房顫動對您意味著什么？”讓患者明白探尋未發生心房顫動自我管理才是解決問題的關鍵，射頻消融術只是一種技術手段，養成健康行為才能保證射頻消融術的治療效果。同伴支持、家屬監督等“外部見證”則可重建患者戰勝疾病的信心[28]。結果顯示，試驗組遵醫服藥、定期監測、健康生活方式、健康相關行為評分高于對照組，薛亞玲等[29]、高倩等[30]將敘事療法應用于慢性病患者中也有類似報道。疾病不確定感的降低、健康相關行為水平的提高，也是心房顫動射頻消融術后患者生活質量得以明顯改善的主要原因。

綜上所述，敘事療法應用于心房顫動射頻消融術后患者護理中，能夠緩解患者疾病不確定感，提高健康相關行為水平，進而改善生活質量。