調任通督法治療倒班相關睡眠障礙和認知偏向的理論探析

李子晗 張金煥 于海波

1.廣州中醫藥大學第四臨床醫學院，廣東 深圳 518033；2.深圳市中醫院，廣東 深圳 518033

倒班工作時間常指在正常“日間工作”(7∶00～18∶00)時間以外的工作時間[1]，長期倒班工作會引起倒班相關睡眠障礙(SWSD)。美國國家睡眠基金會將SWSD定義為一種與工作日程直接相關的慢性疾病[2]。倒班工作最直接的不良后果是神經認知能力受損，隨后發生事故和失誤的風險增加。睡眠不足會嚴重損害神經行為表現，在多方面影響認知，并對警覺性、記憶力、學習能力、情感處理和執行功能產生負面影響[3]。目前臨床上主要用苯二氮卓類藥物、非苯二氮卓類藥物、抗組胺藥物等精神類藥物治療倒班相關睡眠障礙[4]。這些藥物在一定程度上有一定的效果，但長期服用可能會產生副作用[5]。最常見的癥狀是頭痛、頭暈、惡心和焦慮[6]。長期服用苯二氮卓類藥物和非苯二氮卓類藥物可損害注意力、記憶、反應速度和精神活動[7]，甚至增加阿爾茨海默病的風險[8]。患者及家屬考慮其副作用，會增加心理負擔且不易接受藥物治療。“調任通督針刺法”是由深圳市中醫院針灸科楊卓欣教授和全體醫務人員在總結以往工作經驗和臨床觀察的基礎上建立的一套針灸療法[9]。該針法主要用于治療神經系統、精神系統類疾病，在倒班相關睡眠障礙和認知偏向上取得了較好的臨床療效。故筆者從調任通督法病因病機、選穴依據、臨床運用及作用機制等方面進行簡單的闡釋。

1 倒班相關睡眠障礙和認知偏向的病因病機

“天人相應”是中醫一個十分重要的學術思想。中醫一向推崇“日出而作,日落而息”的生活方式，因人體一切生理活動都與自然息息相關，相通相應。一天之內隨著日升月落，晝精夜寐，人的身體機能也會發生相應的變化。《素問·上古天真論》認為：如果人們可以“法于陰陽，和于術數，食飲有節，起居有常，不妄作勞”就能“形與神俱，而盡終其天年，度百歲乃去”。而“逆于生樂，起居無常”則會“半百而衰”。其中“起居無常”，即為違反了人體晨省昏定的生命活動規律，而最妨礙倒班工作者身體健康的因素就是睡眠不規律。若是長時間的起居無常，必然會導致陰陽失衡，從而傷及人體正氣，影響氣血運轉及臟腑生理功能。其次，倒班工作與不良心理健康也有明顯的相關性。與不倒班工作者相比，倒班工作者由于不規律的睡眠和被迫熬夜，出現急躁易怒、心情抑郁、焦慮不安、警覺下降等癥狀的風險更高。《素問·生氣通天論》云：“故陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆，日西而陽氣已虛，氣門乃閉。”《臨證指南醫案·不寐》曰：“不寐之故，雖非一種，總是陽不交陰所致。”《靈樞·營衛生會》曰:“氣至陽，則臥起而目張，至陰則休止而目暝。”由此發現，入眠是由陽氣偏重至陰氣偏重的轉化過程，陰陽運行平衡才能有正常的睡眠，如果這種平衡被打破，就會導致失眠。無論病因虛實，均會導致陰陽失調，這才是睡眠障礙的關鍵病機。

而且在自然規律影響下，人體營衛二氣順應陰陽消長變化。其中，子、午為陰陽的交界點，即陰陽轉化的起點。具體表現為睡眠-覺醒等循環往復的規律性生命節律的過程中，臟腑、經絡得到全面充分的濡養，防御力提升，大腦得以休養[10]。《靈樞·本神》曰：“生之來謂之精，兩精相搏謂之神，……因慮而處物謂之智”，認為神、魂、魄、意、志、思、慮、智構成了人體精神意識、情感思維活動的全過程，即認知功能[11]。《靈樞·營衛生會》曰：“營衛者精氣也，血者神氣也。”伴隨長期陰陽失調，營衛不和，神機失用，則人體節律調節功能逐漸減弱，眠差少寐，寤寐異常[12]，如出現日間嗜睡、日落綜合征，入睡難度增加，夜間碎片化睡眠、睡眠呼吸紊亂，睡眠時相延遲，體溫節律穩定性下降等晝夜節律發生改變的表現[13-14]，導致多忘善誤，記憶、執行等認知功能下降，二者相互影響，惡性循環(圖1)。

圖1 長期倒班與睡眠障礙和神機失用的關系

2 調任通督法的選穴及依據

失眠是以經常難以入睡、睡后易醒為主要臨床特征的一種證候，有難以入睡、睡后易醒，醒后不能再次入睡、睡眠較淺、多夢、甚至通宵無法入睡等多種證情。中醫將失眠歸屬于“不寐”“目不暝”“不得臥”的范疇，認為失眠是由心神不安、胃氣不和、思慮過多、心腎不交等多種因素所致，病位在心，與肝、脾、腎等臟腑關系密切。究其病因病機，主要由陰陽失調，營衛不和，腦髓失養，心神不寧，臟腑功能失調所致。中醫辨證分型可分為肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交及陰虛火旺等證型。

楊卓欣教授認為陽盛陰衰、衛不入營是導致睡眠障礙和認知偏向的根本原因。取任、督二脈穴位，體現了調整陰陽，溝通營衛的基本思想。針刺的基本理念為“瀉其有余，補其不足”，在失眠的診治中則體現在降逆夜間亢盛的陽氣和補益日間不足的陰氣，從整體去調節人體全身陰陽、營衛的消長平衡，使身體的機能重新回到“陰平陽秘，精神乃治”的理想狀態。有諺云“周天一通，百病不生”，任督二脈在人體中至關重要，二者環形前后，歷循三焦，諸多要穴在其中，故為陰陽之總綱，對十二經氣血起著統領、主導、調節的作用。任脈為“陰脈之海”，生理功能為“任主胞胎”，具有促進發育的生理功能，這種發育不僅體現在對生殖系統胚胎的作用，也包含促進人體微觀系統的腦內神經干細胞增殖和分化的作用。督脈行于背部為陽，統督全身陽氣，總督一身陽經。陽氣是推動人體生長發育的動力，更是維持人體健康的重要元素，陽氣充足，則“正氣存內，邪不可干”[15]。“調任通督法”立足于調和陰陽，此針法選取的穴中，百會屬于三陽五會，多個經脈均于此處交匯于督脈，位于督脈巔頂，乃調神醒腦之要穴，針刺該穴位可改善局部血液循環，通調全身氣血，平衡陰陽；神庭為足陽明胃經、足太陽膀胱經和督脈的相交穴位，督脈的上行之氣在此匯集，針刺此處可通督養神；神門為屬心經主穴，心主神志，針刺之可安神寧心；氣海為元氣匯聚之處，針刺該穴位可補氣理氣，治療臟器虛損；關元為肝、脾、腎經與任脈之交會穴，機體元氣均藏于此，針刺此處可培腎固本。諸穴位多管齊下，可補五臟、調陰陽、安神志，調節心腦，緩解失眠，改善認知功能。

任督二脈起于胞中，與諸臟腑聯系密切，有統領全身臟腑、溝通內外陰陽的生理功能特點。通過針刺這兩條經脈，可以溝通人體全身，調節五臟六腑和氣血運行，補虛瀉實，引陽入陰，調和營衛，使人體得以正常睡眠，也可以補氣醒腦，調和氣血，有效改善認知功能。

3 調任通督法的臨床運用

在臨床實踐中，深圳市中醫院針灸科做了一系列的臨床研究，發現普通針刺和法調任通督針刺法對于腦梗死后輕度認知障礙均有確切的療效。但與普通針刺法相比，調任通督針刺更能顯著提高患者的腦血流動力學水平，認知障礙水平的改善與腦梗死后腦血管反應水平的升高存在相關性，這可能是調任通督針刺法治療認知功能障礙的潛在機制[16-17]。此外，調任通督針刺法能充分發揮針刺在提高腦卒中后失眠癥治愈率、改善日間功能、延長睡眠時間等方面的優勢[18]。另一項臨床研究發現，調任通督針刺法治療腦卒中后失眠的臨床有效率與傳統針刺法相當，但調任通督法的治愈率高于傳統針刺法。而且隨訪3月后PSQI顯示，調任通督針刺法的長期療效更佳，可以在患者中推廣，顯著提高適宜人群的生存質量[19]。

從以上研究發現調任通督針刺法在治療卒中后失眠和認知障礙有明確的療效，雖然其發病機制與倒班相關睡眠障礙和認知偏向不同，但在中醫理論中，其病機是相同的，均是陰陽失衡，因此治療方法仍然是一致的，即符合異病同治理論。

4 針刺治療倒班相關睡眠障礙和認知偏向的作用機理

目前關于倒班工作睡眠障礙和認知偏向中樞神經機制的研究較少，最近一項寧艷哲等[20]研究倒班睡眠障礙的fMRI機制，發現從大腦局部一致性層面顯示，倒班工作睡眠障礙病人的右前扣帶回、雙側后扣帶回、左丘腦等多個腦區的局部一致性明顯降低，提示倒班工作睡眠障礙病人認知能力和對情緒的處理能力可能下降。另一項研究探索倒班工作和正常上班的腦區灌注差異，發現倒班人員在右半球楔葉、梭狀回/海馬旁回、小腦明顯減少，而在左半球枕下回的灌注明顯增加，且灌流改變與抑郁、失眠嚴重程度顯著相關[21]。上述研究均顯示倒班睡眠障礙人群大腦功能發生了改變。倒班工作對工作者最顯著的影響即為睡眠剝奪，S?mann等[22-23]認為默認網絡與背側注意網絡的功能連接的變化與睡眠剝奪導致的警覺性下降有關，可以把兩個網絡間的功能連接的變化作為警惕性變化的標志。Park等[21]發現睡眠剝奪導致的腦功能活動減少主要在右側頂內溝和頂上小葉，該區域主要與視覺空間感知、記憶和推理有關。李浩等[24]認為，睡眠剝奪引起認知功能損傷的病理機制主要在于突觸可塑性改變，突觸可塑性是指神經細胞間的連接在某些條件下發生改變的現象，表現形式有長時程增強(LTP)和長時程抑制(LTD)兩種狀態，這兩者是學習記憶活動的分子生物學基礎。多項臨床研究發現針刺在睡眠活動中的作用，Tan等[25]發現，在針刺穴位后，靜息態功能磁共振成像顯示，在針刺后腦島、背外側前額葉皮質、海馬、丘腦、頂葉下葉、前扣帶皮質等認知相關區域之間的聯系增加，提示針刺可通過增加認知相關區域之間的連接來調節大腦網絡，從而改善患者的認知功能。一項隨機對照研究[26]通過睡眠剝奪72 h建立失眠模型大鼠，研究者選取一部分大鼠針刺雙側神門穴，用六角迷宮評估大鼠的學習和記憶能力。剝奪睡眠后，與模型組相比，針刺組大鼠六角迷宮出口的搜索頻率明顯降低，搜索時間更長，尋錯次數減少，認知率提高。同時，針刺組大鼠的δ波明顯升高，β波明顯降低。結果表明，針刺神門穴可以有效改善睡眠不足大鼠的認知能力和腦電波。另一項研究[27]則探討了針刺百會穴對失眠的瞬時效應。腦電圖顯示，與對照組比較，針刺百會穴的大鼠α波頻率明顯升高，β波頻率明顯降低，提示針刺百會穴可降低腦皮層興奮性。由于百會穴具有鎮靜作用，可以考慮用于治療失眠及相關癥狀。百會穴與神門穴均為“調任通督法”的穴位，這也說明了“調任通督法”針刺法在改善腦網絡神經功能方面的治療作用，進而說明了其在調節睡眠障礙與認知偏向方面的機制。

5 小結

隨著工業化進程的加快，當今社會越來越多的工作需要晝夜不停地進行，以保證社會的正常運轉。在經濟快速發展的時代背景下，倒班工作更符合城市發展需求。世界范圍內參加倒班工作的勞動者約占20%，我國參加倒班工作的人口超過8000萬[28]。由于倒班工作，這些人的健康受到嚴重的負面影響，生活質量下降。此外，在社會層面上，長期倒班工作會增加疲勞感、降低生活質量、影響工作效率，給社會帶來不穩定因素，為雇主和公眾造成了大量的經濟成本[28]。因此，對倒班工作引起的睡眠障礙和認知偏向進行早期干預，對于提高倒班人員生活質量、減少合并癥的發生、緩解家庭及社會的壓力具有非同尋常的意義。調任通督針刺法立足于調和陰陽，同時溝通營衛、益氣活血、補益肝腎，增強身體機能。現代研究也表明，調任通督針刺法可增加認知相關區域的聯系，影響腦電波的頻率、增強大腦皮層的興奮性，從而改善失眠與認知障礙[29]。目前倒班相關睡眠障礙和認知偏向雖發病廣泛，卻未引起公眾和學術界的足夠重視，相關臨床觀察和機制研究也較少，后續應加大投入，為該疾病有效診治提供循證醫學依據。