從“壯火食氣，少火生氣”論治小兒難治性腎病

黃婉怡 王雪峰

1.遼寧中醫藥大學研究生學院，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫藥大學附屬醫院兒科，遼寧 沈陽 110032

腎病綜合征是兒科發病率較高的的腎小球疾病之一，其特征為大量蛋白尿(24 h尿蛋白定量≥50 mg/(kg·d))、低蛋白血癥(血清白蛋白≤25 g/L)、明顯水腫和高脂血癥，包括原發性、繼發性和先天性三種類型，其中90%為原發性[1]。從治療效果上觀察，約有7成以上的患兒首次治療時對激素敏感，但絕大部分患兒病情會反復，其中約1/4呈頻復發或激素依賴。對激素敏感的患兒復發率高達60%～75%，其中半數以上會轉變為激素依賴[2]。因此將原發性腎病中激素依賴型、激素耐藥型及頻復發型統稱為難治性腎病。難治性腎病在治療過程中因感染、激素減量等原因引起尿蛋白反復，激素難以減停，出現激素抵抗，導致病情反復，久治難愈，嚴重影響患兒的腎功能，進展為慢性腎衰甚至死亡。故提高療效和降低復發率已成為臨床急需解決的難題。

糖皮質激素從上世紀中期就已經成為治療腎病綜合征的首選藥物，但是長期使用會引起諸多副作用，比如庫欣綜合征、抑制兒童生長發育、誘發或加重感染、骨質疏松等[3-4]。中醫治療難治性腎病,具備辨證施治的個體化治療優點,在輔助降低蛋白尿的同時，還能保護腎功能，減少激素的毒副作用，臨床療效頗佳。王雪峰教授基于對氣與火的理解，根據《黃帝內經》中“壯火食氣，少火生氣”理論，提出清熱益氣養陰為治療兒童難治性腎病的基本治療大法[5]，辨證施治，用藥精簡，療效顯著。筆者跟隨王雪峰教授學習期間，收獲頗多，現將王雪峰教授治療兒童難治性腎病的經驗分享如下。

1 “壯火食氣，少火生氣”

“壯火食氣，少火生氣”最早出自《黃帝內經》。《素問》曰：“壯火之氣衰，少火之氣壯。壯火食氣，氣食少火。壯火散氣，少火生氣。”后世各醫家對此提出了不同的看法。王冰以人體陽氣類比火之壯少，即“壯火”“少火”均指人體內的陽氣，并指出人體陽氣由少而壯，由壯而衰的變化過程[6]；馬蒔根據藥食氣味的厚薄來區分“壯火”與“少火”，壯火之品乃藥食氣味厚烈者，多食會耗傷人體之氣，少火之品為藥食氣味溫和者，食之使人體之氣旺盛；張景岳將“壯火”“少火”引申為邪氣和正氣，命門所生之火(“少火”)為正氣，正氣充足，人身之元氣則充盛，邪氣有余便是火，此為“壯火”，會消耗人之元氣。

王雪峰教授集各醫家之長，根據多年看診積累的經驗，提出了以下見解：“少火”可類比為內源性糖皮質激素，“少火”為生理之火，能生元氣，“少火生氣”可推動臟腑的氣化功能，維持人體正常生命活動[7]；“壯火”可類比為外源性糖皮質激素，長時間大量的攝入對人體產生的副作用相當于“壯火食氣”，容易耗傷人體的正氣。

2 病因病機

難治性腎病在中醫屬于“水腫”的范疇，水不自行，賴氣以動，因此機體氣化功能障礙會出現水腫的癥狀[7]。張景岳曰：“凡水腫諸證，乃肺、脾、腎三臟相干之病……今肺虛則氣不化精而化水，脾虛則土不制水而反克，腎虛則水無所生而妄行。”[8]肺、脾、腎三臟功能失司，水液的運化、輸布、排泄失常，體內水濕潴留，泛溢皮膚而發為水腫。

患難治性腎病綜合征的兒童體質本就偏虛，隨著疾病的進展，機體丟失了大量蛋白質，且長時間服用大量糖皮質激素會引起諸多毒副作用，機體抵御邪氣的能力下降，使患兒較其他小兒更容易遭到外邪的侵襲[9]，外邪進一步傷及這三臟，加重水液的運化、輸布、排泄障礙，激素復又加量，循環往復，久治難愈。

3 治療

目前激素與免疫抑制劑是治療兒童難治性腎病綜合征的主要手段，但是毒副作用明顯，給患兒帶來痛苦的同時，也降低了他們的生活質量。若西醫治療同時輔以中醫辨證論治，一來可以減輕西藥的毒副作用，二來可以保護腎功能，降低復發率，鞏固遠期療效。

王雪峰教授根據多年的臨床經驗，認為在激素應用的3個階段，體內陰陽狀態不盡相同，治法也有所不同。大劑量誘導緩解階段主要表現為壯火內熾，治法為滋陰瀉火；減量階段主要表現為壯火食氣，治法為補氣養陰；小劑量維持階段主要表現為少火不足，治法為益氣溫陽[10]。

中醫治療難治性腎病關鍵在于辨別本證和標證，本證主要有4個證型：氣陰兩虛證、肺脾氣虛證、脾腎陽虛證、肝腎陰虛證；標證則以外感、濕熱、血瘀較為多見。水腫嚴重、邪實突出時當治其標，水腫緩解，邪實消退時當治其本[11]。

3.1 氣陰兩虛證 病情反復日久，元氣不足，陰津虧損，氣化障礙所致。癥見面色萎黃，氣短，神疲肢乏，伴見手足心熱，口唇干燥，多汗，大便干，舌質淡，少苔，脈沉細。治以補氣養陰，化濕清熱。方用參芪地黃湯加減：西洋參3 g，麥冬10 g，牡丹皮6 g，炒白術10 g，五味子6 g，知母10 g，炙甘草3 g，山藥10 g，茯苓10 g，黃芪10 g。

3.2 肺脾氣虛證 肺脾兩臟氣虛，肺氣虛宣降無權，脾氣不足則運化失司。浮腫多見于顏面部，伴見神疲，面色萎黃，乏力，食欲不振，腹脹，運動后多汗，大便不成型或質黏，平時易外感，舌質淡，苔白，脈細弱。治以健脾補氣，行水宣肺。方用參苓白術散加減：西洋參3 g，黃精10 g，炒白術10 g，煅牡蠣10 g，炙甘草3 g，芡實10 g，蓮子10 g，黃芪10 g，茯苓10 g，山藥10 g。

3.3 脾腎陽虛證 脾腎陽氣虧虛，氣化無權，失于溫運，水濕泛濫而致。浮腫較重，全身均可出現，尤其是腰腹部和下肢，按之難起，伴見食少，腹脹，面色蒼白，平時畏寒，腰酸膝軟，四末不溫，小便頻，大便稀溏，舌質淡，體胖大，苔白或白膩，脈沉弱。治以溫補陽氣，消腫利水。方用八味腎氣丸加減：山萸肉10 g，生地10 g，肉桂6 g，黃芪10 g，芡實10 g，茯苓10 g，桑椹10 g，杜仲10 g，山藥10 g，牡丹皮10 g。

3.4 肝腎陰虛證 久病致肝腎兩臟失調，陰液虧虛，失于滋養，虛熱內熾所致。癥見面色潮紅，臉部痤瘡，心煩躁擾，手足心熱，伴見口唇干，口渴，盜汗，便干溲赤，舌質紅，舌體瘦薄，苔少，脈細數。治以滋陰補腎，清熱平肝。方用六味地黃丸加減：知母10 g，五味子6 g，生地10 g，麥冬10 g，石斛10 g，枸杞子10 g，山萸肉10 g，黃芩10 g，黃芪10 g，茯苓10 g。

3.5 標證 若出現外感的癥狀，風熱證予銀翹散加減，風寒證予麻黃湯加減；若表現為皮膚感染，口苦口黏，小便灼熱刺痛，舌紅苔黃膩予四妙散加減；若表現為面色晦暗，肌膚甲錯，舌有瘀點，予血府逐瘀湯加減。

4 病案舉例

趙某，男，7歲。以“反復蛋白尿2年余”為主訴于2018年9月25日來王雪峰教授門診就診。該患兒2年前因支原體肺炎入院，檢查發現尿蛋白異常，完善相關檢查后診斷為“腎病綜合征”，予系統治療1周左右尿蛋白轉陰，后規律口服激素治療。患兒自患病以來共復發4次，每因激素減量病情反復，多次接受激素足量治療。西醫診斷為難治性腎病(激素依賴型)。家長焦急擔心，為減輕患兒的痛苦，遂求診于王雪峰教授門診。現癥見：患兒晨起清嗓，胃納可，偶有口臭，夜臥不安，手足心熱，盜汗，二便可。尿檢未見異常。面色萎黃，眼下瘀青，舌質淡暗，苔黃厚膩，脈數無力。此時美卓樂16 mg隔日晨起口服。王雪峰教授根據患兒病情辨證論治，中醫診斷為水腫-氣陰兩虛，治以益氣養陰清熱。處方：黃芪、芡實、茯苓、焦術、山藥、牡丹皮、丹參、黃芩各10 g，龍骨、煅牡蠣各15 g，知母6 g。14付顆粒劑，日1付，分2次水沖服。10月9日復診：患兒咳嗽4天，喉間痰鳴，無發熱，無鼻塞、流涕等癥狀，仍有盜汗、口臭。尿檢蛋白陰性。舌質紅，苔白厚膩，脈數。美卓樂用量不變，仍為16 mg隔日晨起口服。處方：黃芪、芡實、焦術、山藥、黃芩、炙桑皮、金銀花、蜜枇杷葉各10 g，五味子6 g，川貝3 g。14劑，用法用量同前。后每月門診復診1次，激素按療程減量(每月減2 mg)，尿檢蛋白一直陰性，遂按原方隨癥化裁加減。2019年1月29日來診，癥見：口臭好轉，盜汗，手足心熱，納可，寐可，二便可。尿檢蛋白陰性。舌淡，苔黃厚，脈細數。患兒激素用量為美卓樂隔日4 mg晨起口服，處于維持階段，遂改處方：黃芪、芡實、茯苓、焦術、山藥、牡丹皮、麥冬、黃芩、生地各10 g，煅牡蠣15 g，五味子6 g。14劑，用法用量同前。后定期復診。2019年6月11日來診時，患兒自訴無不適，舌質淡紅，苔薄白，脈數，激素用量減為1 mg隔日晨起口服，半月后激素將減停，予處方：黃芪、芡實、茯苓、焦術、山藥、山萸肉、牡丹皮、麥冬、生地、杜仲各10 g，肉桂3 g，炙甘草6 g。后鞏固治療3個月，于2019年9月停用中藥，囑患兒每年冬令進補一劑膏方以補精益腎。通過微信隨訪兩年，期間患兒感冐4次，尿蛋白始終陰性，腎病未復發，且患兒的身高體重追趕上同齡兒。

按：本案例為小兒激素依賴型腎病，每次復發的原因都是激素減量，口服激素兩年余，長期服用氣味厚重的激素猶如助長患兒體內“邪火”的“壯火”，耗傷體內正氣，出現“壯火之氣衰”，故治療當以益氣養陰清熱為原則，先清壯火護少火，后固少火生元氣。首診時根據患兒癥狀及舌脈，予黃芪、芡實、茯苓、焦術、山藥健脾生氣以補耗損之氣，知母、牡丹皮養陰以清熱，龍骨煅牡蠣以固澀斂汗。當處于小量激素維持階段時，患兒盜汗、手足心熱癥狀明顯，有陰虛表現，故加用麥冬、生地、五味子以養陰斂陰。當停止口服激素時，由于之前激素長期大劑量的攝入，耗傷腎氣、腎精致火旺傷陰，日久累及腎陽，故加杜仲、肉桂、山茱萸補益腎陽，腎陽為人身陽氣之根本，腎陽充則命門火旺，故元氣賴以生。

5 小結

兒童難治性腎病綜合征或因感染、蚊蟲叮咬、激素減量、過勞等因素導致尿蛋白反復，多次服用足量激素，部分患兒會對激素耐藥，后期出現慢性腎功能不全，嚴重影響愈后[12]。糖皮質激素長期大劑量的攝入會引起高血壓、骨質疏松、生長發育停滯等副作用，降低患兒的生活質量，故難治性腎病是困擾臨床醫生和患兒家長的難題。中醫在治療難治性腎病上有優勢，中西醫結合治療，配合飲食調養，營養均衡，勞逸結合，適度運動，注意防護，臨床療效顯著。