溫陽利水法治療慢性心力衰竭臨床療效的Meta分析

余曉威 程麗榮

1.安徽中醫藥大學附屬蕪湖市中醫醫院專碩研究生培養基地，安徽 蕪湖 241002；2.安徽省蕪湖市中醫醫院，安徽 蕪湖 241002

心衰(Heart failure，HF)是多種原因導致心臟結構和/或功能的異常改變，使心室收縮和/或舒張功能發生障礙，從而引起的一組復雜臨床綜合征[1]。心衰已成為全球嚴重公共問題，據資料統計，我國目前約有心衰患者890萬人，且隨著我國社會老齡化，“慢性心衰的患病率與死亡率呈顯著性發展趨勢”[2]。因此如何通過治療延緩心力衰竭的進展具有非常重要的意義。現代醫學在改善患者臨床癥狀方面具有一定優勢，但在實際應用過程中容易出現藥物抵抗和副作用。中醫治療心衰有獨特的優勢，其認為“氣虛陽虛、痰濁血瘀、水飲內停為本病主要病因病機”[3]。目前溫陽利水法是中醫治療慢性心力衰竭臨床應用最為廣泛的方法之一，其文獻報道也相對較多。然而相關研究文獻未進行系統評價，基于此，本研究通過收集溫陽利水法對慢性心力衰竭的隨機對照試驗(Randomized controlled trials,RTC)，對其進行Meta分析。

1 資料與方法

1.1 檢索策略 計算機檢索中國學術期刊全文數據庫(CNKI)、維普中文期刊服務平臺(VIP)、萬方數據知識服務平臺、PUBWED等。檢索時限均為2016年1月至2021年2月。中文檢索詞：慢性心力衰竭、慢性心衰、溫陽利水、陽虛水泛。英文檢索詞：Heart Failure、Chronic Heart Failure、Warming yang to promote diuresis treatment、Edema due to yang insufficiency。分別進行關鍵詞、主題詞綜合檢索，獲得文獻并進行篩查。

1.2 納入標準 ①隨機對照試驗；②已臨床確診的慢性心力衰竭患者；③心功能Ⅱ-Ⅳ級(NYHA心功能標準)；④對照組使用常規治療慢心衰的西藥，試驗組加用溫陽利水類中藥；⑤觀察指標：包括心功能療效評價、6 min步行試驗(6MWT)、血漿腦鈉肽(B-type natriuretic peptide，BNP)、血漿N-末端腦利鈉肽前體(N-terminal pro-brain natriuretic peptide,NT-proBNP)、左室射血分數(Left ventricular ejection fraction,LVEF)等指標。

1.3 排除標準 ①非隨機對照試驗的文獻；②療程少于4周；③非臨床療效的研究；④試驗設計不合理或有錯誤的文獻。

1.4 資料提取與質量評價 對納入文獻進行數據提取，包括第一作者、發表年限、例數、干預措施及療程。采用“Cochrana風險偏倚評估”工具[4]進行質量評價。

1.5 統計學方法 運用RveMma5.3軟件進行統計分析，采用卡方檢驗其異質性，以(P<0.05，I2>50%)為具有統計學異質性，采用隨機效應模型分析，(P≥0.05，I2≤50%)則無統計學異質性，采用固定效應模型分析。統計資料為二分類變量時采用比值比(OR)評估，連續性變量時采用加權均數差(WMD)評估，兩者均以95%可信區間表示。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 最終獲得23篇文獻[5-27]，且均為中文文獻。病例數目共1831例，其中試驗組937例，對照組889例。見表1。

2.2 文獻質量評價 本研究納入的23篇文獻中，7項研究[6,12-14,23-24,26]提及“隨機數字表法”，8項研究[7,15-17,20,22,25,27]僅提及“隨機分配”，未表明具體方法，8項研究[5,8-11,18-19,21]未提及分配方法，1項研究[24]提及單盲法，各項研究未提及分配隱藏方式，均屬完整結局報告，未出現選擇性報告偏倚。見表2。

2.3 Meta結果

2.3.1 心功能療效 共18項研究[6-9,11-18,21-23,25-27]進行了心功能綜合療效的報道，各研究間無明顯異質性(P=0.99，I2=0%)，選擇固定效應模型分析。Meta分析結果顯示：在改善心功能療效方面治療組明顯優于對照組OR=3.53，95%CI(2.58,4.82)，P<0.00001。如圖1所示。

2.3.2 EF值 共18項研究[5,7-11,13,15-23,25-26]報道了治療前后EF值變化，異質性檢驗的結果為：χ2=405.39，P<0.00001，P更<0.05，I2=96%>50%，各研究間具有異質性，采用隨機效應模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=7.29，相應合并效應量MD=5.74,95%CI(4.17,7.24)，P<0.00001(如圖2所示)，表明結果有統計學意義，說明經治療后配合溫陽利水法的治療組LVEF的改善優于單純使用西藥治療。

2.3.3 6 min步行距離(6 MWT) 共7項研究[7,11,13-14,23-25]報道了治療前后6 min步行距離變化，其異質性檢驗的結果為：χ2=77.75，P<0.00001，P更<0.05，I2=92%>50%，各研究間具有異質性，采用隨機效應模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=5.75，相應合并效應量MD=53.69，95%CI(35.39,72.00)，P<0.00001(如圖3所示)，表明結果有統計學意義，說明在提高6 MWT距離方面配合溫陽利水法的治療組要優于單純使用西藥治療。

2.3.4 腦鈉肽(BNP) 共6項研究[8,16-17,22,24-25]報道了治療前后BNP值變化情況，其異質性檢驗的結果為：χ2=62.22，P<0.00001，P更<0.05，I2=92%>50%,各研究間具有異質性，采用隨機效應模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=6.82，相應合并效應量MD=-104.70,95%CI(-134.81,-74.59)，P<0.00001(如圖4所示)，表明結果有統計學意義，說明配合溫陽利水法的治療組在降低BNP水平方面要優于單純使用西藥治療。

2.3.5 N-末端腦利鈉肽前體(NT-proBNP) 共8項研究[7,9-14,21]報道了治療前后NT-proBNP值變化情況，其異質性檢驗的結果為：χ2=657.89，P<0.00001，P更<0.05，I2=99%>50%,各研究間具有異質性，采用隨機效應模型分析。Meta分析森林圖顯示：Z=2.52，相應合并效應量MD=-228.45,95%CI(-406.37,-50.53)，P=0.01<0.05(如圖5所示)，表明結果有統計學意義，說明配合溫陽利水法的治療組在降低NT-proBNP水平方面要優于單純使用西藥治療。

2.4 發表偏倚分析 對以心功能療效標準為指標的18項研究[6-9,11-18,21-23,25-27]進行發表偏倚分析，結果顯示倒漏斗圖大致為對稱圖形，提示存在發表偏倚的可能性。如圖6所示。

2.5 不良反應 在檢索出的文獻中有2篇文獻明確提出了治療期間的不良反應。胡雪松[13]研究結果顯示，治療組中有1例出現口干，對照組有1例出現進食減少，均自行緩解，未特殊處理。宋益香等[19]研究結果顯示，觀察組不良反應率為11.11%，對照組不良反應率為8.89%，主要表現為腹瀉、嗜睡、皮疹。有8項研究[8,12,14-16,22,26-27]提及無不良反應。

表1 納入文獻的基本特征

續表1 表1 納入文獻的基本特征

表2 納入文獻質量評價

圖1 兩組心功能療效比較的森林圖

圖2 兩組EF值比較的森林圖

圖3 兩組6MWT距離比較的森林圖

圖4 兩組BNP比較的森林圖

圖5 兩組NT-proBNP比較的森林圖

圖6 心功能療效比較的漏斗圖

3 討論

中醫對CHF的認識由來已久，有以呼吸癥狀為主的“咳嗽”“喘證”，有以心區癥狀為主的“心悸”“怔仲”，有基于機理為主的“痰飲”“水腫”[28]。歷代醫家對慢性心力衰竭的病因病機認識雖不盡相同，但總的以氣虛為本，痰濁、水飲、血瘀為標。初期多為“氣虛”，逐步發展為“陽虛”，進而陰陽兩虛，最終導致亡陰亡陽，陰陽離決；“痰濁、水飲、血瘀”則可出現在心衰各個階段，與本虛互為因果，“本虛是心衰的基本要素，決定了心衰的發展趨勢；標實是心衰的變動因素，影響著心衰的病情變化，本虛和標實的消長決定了心衰發展演變”[29]。岳良明認為心腎陽虛是心衰發生的關鍵因素，氣、血、水的病變是心衰的病理實質，從氣虛引起血瘀，最后導致水停，是心衰的演變規律[30]。心腎陽虛貫穿心衰發病的整個過程，因此溫陽利水法是治療慢性心衰病的重要方法。本次研究Meta分析結果顯示，在臨床治療中溫陽利水法配合常規西藥治療比單純應用西藥治療臨床療效更優，為臨床選用治療藥物提供了一個良好的依據，值得臨床進一步推廣。

此次納入文獻均為中文文獻，且納入研究的文獻質量參差不齊，涉及患者的樣本數量不夠大，運用盲法的文獻較少，使用的中藥組成、治療周期不盡相同，不可避免使得研究結果產生一定偏倚，影響Meta分析結果的可靠性和準確性，期待后續有更多高質量文獻來證實，以期得到更嚴謹的結論。