基于“三版塊、兩主體、一結合”構建學生中醫思維的路徑探索

李 軍

貴州中醫藥大學基礎醫學院，貴州 貴陽 550025

中醫思維建立在中醫傳統文化實踐過程中，是在中醫基礎理論的指導下通過采集、處理和應用中醫藥信息，綜合分析后形成的一種能夠運用到疾病的診斷和治療過程中，這種特殊的臨證思維是中醫特有的一種形式。培養和鍛煉中醫思維過程比較復雜，不僅需要扎實的理論基礎，更需要在不斷的實踐中總結與琢磨，只有這樣才能不斷取得成效。但目前各高校的培養水平參差不齊，或多或少會摻雜中西醫混通，極易導致學生中西醫思維模式混亂，如不能加以專業化的引導，學生可能會出現思想不牢、學而不深入、學而不精良，則中醫的傳承與創新將會舉步維艱。

中醫基礎教學的過程是培養學生中醫思維形成的基礎階段，為了突出中醫人才的培養成效、在不斷實踐中強化中醫教學效果、突出中醫實踐教學的特色思維以及進一步促進中醫藥高等教育朝著更規范、健康、可持續的方向發展，我們首次在基礎教學中提出并運用“三軌”式教學模式即“三版塊、兩主體、一結合”來構建學生的中醫思維。其中“三版塊”注重培養學生的中醫臨床思維，“兩主體”注重培養學生的中醫經典思維，“一結合”注重培養學生的中醫創新思維。

1 “三板塊”注重學生的中醫臨床思維

中醫臨床思維及時準確的形成能夠幫助學生在今后臨床工作中進行準確的辨證論治。目前在臨床診療過程中均以自身的知識框架為經驗，根據病患的實際情況做出相對準確的判斷。而在高等中醫藥教育發展的過程中，不斷更新嘗試新的教學方法、引入實施新的教學模式是決定能否培養出更適合臨床多變角色的中醫藥人才的重要因素。在課程教學中我們既要保持傳統授課式的學習方法，同時引入案例式教學和互動式教學等三種方法綜合運用，從中醫臨床思維的角度把好學生的質量關，才能更好的培養符合臨床實踐需要的合格醫生。

1.1 培養中醫臨床思維，強調四診資料收集與不斷強化實訓 以中醫四診實訓為例，該門課程是為了強化中醫診斷學中實踐部分內容所開設的。中醫診斷學既是中醫學的基礎課程，更是一門理論與臨床實踐相結合的橋梁課程[1]，其教學內容涵蓋了基礎診法和臟腑辨證等基本內容，同時包括四診八綱的綜合運用，不管哪一部分的內容都需要授課教師將理論與臨床結合進行講授，而且內容相對繁雜與抽象。因此，在我們的教學過程中應考慮到學生的學習興趣和高尚的情感、態度和價值觀[2]。通過在中醫四診實訓教學過程中的不斷摸索與驗證，我們針對學生的臨床思維培養逐漸清晰：①建立SP病人庫；②運用望、聞、問、切收集SP病人診療資料；③四診合參，進行綜合辯證；④確立中醫治則治法。在以上過程中，通過引入臨床中的案例進行對比，加深學生對四診資料收集的重要性及辯證要點與方向，同時將互動式教學法穿插其中，讓學生有對比、有總結、有收獲。

1.2 “三板塊”模式在中醫四診實訓中的具體應用 以中醫四診實訓中《問診》為例，對于問診的定義、問診的內容及問現在癥這些基礎知識是授課式教學的重點，但如果像理論課那樣全面系統學習又是一種教學資源的浪費，鑒于此，筆者在授課式的基礎上引入案例式與互動式教學法。課前，搜集班級特殊學生的四診資料，設計成臨床問診的案例，學生熟悉病例；課中，隨機分組后下發課前收集的四診資料，結合授課式講解的問診方法、注意事項及問診技巧，各組分別在課上進行模擬問診，問診結束后要歸納出主訴、現病史及診斷，組內內容可進行補充，其余組作為評委進行記錄并點評問診中不足的地方，授課教師總結各組病例中出現的問題及注意事項；課后，將課中的問診案例進行總結后形成案例報告后上交。通過這種設計的教學流程，讓學生體驗真實的臨床工作場景、再現臨床中可能遇到的各種疑問和有效的處理形式，不僅能有效促進教學目標的達成，還能讓學生思考學為了用，而不是書本上的死知識，讓學生在不斷思考和探究過程中多實踐，讓學生實現動手、動腦以及動口的三者結合，在中醫臨床思維的培養、自主學習能力的掌握、主動學習的積極性等方面相較于單采用傳統式教學方法具有明顯的優勢。

2 “兩主體”注重學生的中醫經典思維

國醫大師鄧鐵濤教授曾在文章中提到，中醫的成長成才首要的就是慧眼識中醫，其次就是要把中醫學的源頭四大經典牢牢掌握[3]，只有這樣才能不但培養了學生中醫學的辨證思維，也利于從經典著作中得到滋養。所以“經典為根”是中醫藥高等教育培養中醫思維的重要路徑，更是中醫思維建立過程中的根本所在。

2.1 以課堂教學為抓手，通過經典實驗鍛煉學生對經典的領悟能力 長久的教學實踐表明，教學模式中離不開兩個主體，即教師和學生。任何課程的教學都離不開兩個主要方面：老師教與學生學，其中老師是發起者，教是其主體職責；學生是受益者，學是其主體職責。近年來，我們“四大經典”教學團隊本著傳承與創新，不斷改進教學方法與思路，將青年沙龍、經典征文、讀經典·頌岐黃以及杏林晨光等系列活動納入課程體系[4]，通過融入引入式、啟發式、探討式、點評式等綜合手段，不僅讓學生充分發揮主觀能動性，教師亦在教學過程中借助“愛經典·愛中醫·愛專業”的文化氛圍將經典文化經典知識融入到學生操作中，不僅助推了經典的應用，而且鞏固了學生專業思想知識，進一步提高了教學效果，實現了教學相長。

2.2 “兩主體”模式在中醫學實驗中的應用 以目前開設的中醫學實驗為例，教師演示與學生操作是同等重要的過程，如中醫學實驗中開設的經典實驗“肝主疏泄對大鼠膽汁分泌的影響”。在該實驗中，“肝主疏泄”作為肝臟最主要的生理功能指導著臨床中許多疾病的治療，經典知識一直是授課的重點，所以“肝主疏泄”的理論知識學生必須在課中完全理解并掌握，這樣才能解釋實驗現象。在此實驗中，教師與學生認可的實驗結果是：實驗組大鼠的膽汁分泌量會多于對照組。因此，我們通過課前集中輔導與突擊綜合實驗中的操作難點，通過實驗室開放這種途徑達到老師前期教與學生前期學的融會貫通，讓學生與老師在實驗操作技術方面處于一個近乎相同的水平，雖然這樣會加重教師的負擔，但實驗結果的成功能讓學生更深愛中醫經典。通過經典實驗的驗證，一方面凸顯出教學質量的優勢與先進，另一方面也進一步夯實了教學隊伍的整體水平，促進學校整體實力的增強與提高。

3 “一結合”注重學生的中醫創新思維

國務院2016年頒布的《中國的中醫藥》白皮書對如何建設符合中國實際情況具備中醫藥特點的科技創新體系具有明確要求，培養的高級中醫藥人才必須兼備一定的創新實踐精神，不僅關系到國家中醫藥發展的戰略舉措，更是未來中醫藥發展的方向。但萬變不離其宗，即便教師采取最先進的教學模式，如果學生在教學活動中缺乏學習的主動性和能動性，不知如何運用自己所學的知識去分析現實問題以及對學習過程中遇到的問題不問“為什么”，則很難取得理想的教學效果。孔子“不憤不啟，不悱不發”的論述就是對學生在學習過程中的最高要求，不能拘泥于課本不敢推翻某種說法、不能聽信于老師不敢提出質疑，要善于去發現問題并大膽提出、要善于思考問題并投入到大膽的探索過程中，只有這種善于鉆研的勁頭才能使我們的中醫辨證思維得到不斷強化，最終形成獨立思索、獨立處理、獨立完成問題的能力。

3.1 以大學生創新創業項目為契機，早科研培養學生的創新思維 筆者在教學中比較注重對學生創新思維的培養，為更有力的將創新工作開展到實處并充分利用大學生思維活躍具備一定創新意識的潛力，對于一些對科研感興趣同時基礎理論扎實的同學，經過一定的培訓后鼓勵他們參與到一線教師的科研課題中承擔部分的科學研究任務，篩選出具備責任心與一定指導能力的高級職稱教師、新進的博士、科研綜合素質好的青年教師擔任他們的課題導師，讓他們在科學課題中不斷鍛煉他們的動手能力、培養他們的興趣愛好和養成他們的科研思維，在此過程中碰出科研火花積極申報大學生創新創業課題，將自己在參與課題中的收獲與想法付諸于實踐，發現某個現象、提出某個解決方法、驗證某個思路、探索每個可能，真正具備獨立思索和獨立處理問題的能力，經過一段時間的磨練，勢必能夠強化他們的中醫辨證思維，為將來從事中醫藥的可持續發展做出應有的貢獻。

3.2 以實訓技能平臺為載體，早實踐培養學生的創新思維 孫思邈有言：“醫者，意也，善于用意，即可為良醫。”辨證論治是中醫理論的一個重要特點，也是中醫思維形成的一個重要環節。在此基礎上，筆者通過以下三個方面培養學生的創新思維。第一，通過加強對學生中醫四診的訓練來強化培養他們的臨證實際應用能力[5]，在考核中引入執醫一站式考核方式訓練學生的執業能力；第二，以張仲景學術體悟館的形式將經方辨識、計量考驗及臨床實踐等內容融入學生的腦海中，在傳承的基礎上加強自身對中醫認識的創新[6]；第三，根據學生的實際情況制定暑假實踐計劃并納入到學分考核中，最大程度上使學生在感興趣的基礎上開展自我學習、自我管理和自我知識的融合與創新。

4 “三軌”式教學模式在中醫思維培養中的實踐收獲

4.1 進一步強化傳承、實踐與創新 作為中醫藥高等教育培養中醫思維的重要路徑之一的國學與經典，需要反復深入的了解、學習、認識、感悟其精髓；其次，在學習的基礎上，我們及時、盡早的讓學生接觸臨床，方便學生在學習早期就具備一定的感受和能力；第三，強化學生在接觸臨床案例時的思辨和反思能力，實現理論與臨床的實踐融合。通過以上三方面的努力，在中醫思維形成的前期不僅能夠打下堅實基礎，而且將“實踐是檢驗真理”的標準轉化為實際行動，在感悟的基礎上內化為自己今后的臨證思維能力，對做好中醫藥的傳承與創新具有重要的意義。

4.2 進一步優化實驗(訓)課程內容 隨著高校實驗(訓)教學改革的不斷深入，高校的實驗室會分擔越來越多中醫實踐人才的培養，作為一個核心培養環節，其重要性不斷被放大，所以會持續發揮著重要的實踐育人示范作用[7-10]。在基礎實踐教學過程中引入“三軌式”教學模式是比較符合當前中醫學生實際情況的一種教學方法的轉變。我們針對兩門課程不同的授課特點，結合學生的實際情況，主要從以下四個方面進行優化：第一，在原有授課的基礎上，通過改變授課順序、增加授課形式的多樣性以及補充新的授課內容提升了學生學習的興趣；第二，增加自主設計課程和實訓項目在總課程中所占的比例，以此形式鞏固教學內容；第三，對以往基礎知識的學習進行了串通與連接，并針對相關內容進行了擴展；第四，創建基于設計、構思和實施“四診”和“中醫實驗”中某一項內容的實驗(訓)課程。

4.3 進一步強化中醫思維能力的培養 在此教育模式的引導下，通過對以上內容的探索與改革，通過教師潛移默化的影響，進一步培養學生的職業價值觀、約束學生自身的職業行為及完善學生自身的職業態度。通過教與學兩個主體的深入應用，不僅將臨床案例運用到實際教學過程中，更是對經典思維的驗證與研究，在長期知識沉淀與磨煉后，在中醫思維的引導下共同遵守“循序漸進、深入淺出”的原則[11]，使學生臨證應變能力進一步培養，使望聞問切四診采集水平進一步提升，使中醫辨證思維能力進一步強化，力求使相對枯燥的專業技能訓練在今后更好的服務于臨床實踐中。

4.4 進一步彰顯教學效果水平的提升 教師的水平直接影響人才的培養，對于保障師資隊伍的穩定性及建設水平至關重要[12-13]。基礎實驗(訓)教學過程中，通過引入“三軌式”教學模式，不僅體現在大部分同學對基礎理論知識的理解上有了明顯進步，更是使學生變被動為主動學習提升了學習趣味性，最終學生的綜合應用能力也進一步得到鍛煉與提高。為調查采用“三軌式”教學模式對學生能力是否具有提升效果，在學期末筆者隨機選取了中醫學、中西醫結合、針灸推拿學等三個專業100名學生進行了問卷調查，發放調查問卷100份，回收有效問卷98份，回收率達到98%。根據調查問卷設置的內容，經過統計學分析得出89.8%的學生認為對課程理論知識的掌握更加牢固，84.7%的學生認為培養了自己的辨證思維能力，86.7%的學生認為開闊了自己的科研思維，在文獻的檢索、收集分析以及科研撰寫等方面也有顯著提升。 見表1。

表1 “三軌式”教學模式效果評價統計表 [例(%)]

5 結語

綜上，將“三軌式”教學模式引入到基礎實驗(訓)教學過程中構建中醫思維，學生的接受程度較以往的教學方式有很大程度提升，不僅學生從臨床實證、經典實踐與創新融合上提升了思辨能力，也從一定程度上豐富了我們的教學方法，提高了我們的教學質量，只有更全面的把握中醫理論課程的核心內容，才能使學生的臨床技能操作得到進一步規范，在實習階段表現最突出的臨床應變能力差、缺少系統合理分析中醫辨證思維等問題也會大大改善，對提高今后的實習質量，提高中醫臨床診療水平必將助益。