內鏡下黏膜切除術和內鏡黏膜下剝離術治療結腸粗蒂性息肉的療效評價

雷朝云

（平原縣第一人民醫院 消化內科，山東 德州 253100）

0 引言

近年來，隨著人們生活、飲食習慣以及日常作息的改變，導致結腸息肉疾病發病率日漸提升。結腸息肉系指來源于黏膜上皮局限性隆起，是從黏膜表面突入腸腔的隆起性病變，在未明確其病理性質之前，統稱為息肉。結腸息肉按照病理性質劃分，可以分為炎性息肉、腺瘤樣息肉、錯構瘤型息肉以及其他。通常情況，結腸息肉并無特征性表現且其癥狀輕微，多數患者經內鏡等影像學檢查發現。結腸粗蒂性息肉屬常見消化系統疾病，是一類結腸息肉疾病，臨床多以外科手術切除息肉治療，以助患者恢復健康[1]。近年來，隨著內鏡技術不斷推廣和完善，外科手術治療方式也隨之發生變化，越來越多的人關注到內鏡治療，并取得較好治療成效。目前，關于內鏡治療，主要包括：內鏡黏膜切除術（endoscopic mucosal resection,EMR）和內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection,ESD）等方式[2]。兩種治療方法各有利弊，引發諸多學者爭議?；诖耍越Y腸粗蒂性息肉患者為分析對象，分別應用EMR、ESD治療，旨在探究兩者治療效果和組間差異。詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年1月-2020年1月為研究背景時間，選擇我院收治的20例結腸粗蒂性息肉患者，以隨機雙盲法，分成EMR組和ESD組，各10例。其中EMR組，男6例，女4例；年齡45～80歲，平均（65.15±1.25）歲。ESD組，男5例，女5例；年齡45～80歲，平均（65.32±1.34）歲。對比兩組上述數據，經統計學分析，均衡可比（P＞0.05）。本次研究經我院倫理委員會批準；兩組患者均知情且自愿參與，并簽署手術知情同意書。納入標準：①符合結腸粗蒂性息肉診斷標準；②結節良性息肉，且蒂部直徑≥1.0cm；③血小板計數正常；④臨床資料完整。排除標準：①結節蒂部直徑＜1.0cm；②經活檢證實癌變；③伴有嚴重心、肺、腎功能障礙；④凝血功能障礙；⑤血小板計數下降；⑥近期有化療史；⑦近期服用抗凝藥物史。

1.2 方法

1.2.1 使用儀器與器械

①電子腸鏡；②高頻電發生器；③黏膜切開刀；④圈套器；⑤熱凝鉗；⑥一次性注射器；⑦透明帽；⑧一次性使用止血夾；⑨透明質酸鈉。

1.2.2 內鏡切除方法

兩組患者使用的高頻電發生器（德國 ERBE VIO 200D）的電切電凝參數為：①內切電切Q（ENDO CUT Q）效果3，切割寬度2，切割時間間隔4，峰值電壓770Vp；②強力電凝效果（FORCED COAG）3，最大功率40W，峰值電壓1100Vp。配置黏膜下注射液體，透明質酸鈉3mL，巴曲亭2支，少許美蘭，加生理鹽水15mL，令其搖勻震蕩充分。

EMR組：于麻醉監護行內鏡治療，將透明帽安裝于內鏡前方，將以配置好的黏膜下注射液體（美蘭、透明質酸鈉、巴曲亭的生理鹽水）注射于息肉基底部黏膜下，息肉蒂根部用圈套器結扎，病變組織用電離切除，局部應用止血鉗電凝止血后，使用止血夾縫合創面。

ESD組：于麻醉監護下行內鏡治療，將透明帽安裝于內鏡前方，將已配置好的黏膜下注射液體（美蘭、透明質酸鈉、巴曲亭的生理鹽水）注射于息肉蒂部黏膜下，使用黏膜切開刀行黏膜下剝離切除病變，止血夾縫合創面。兩組患者切除整塊息肉后，開展組織病理學檢查。于術后1d，行心電監護，術后禁食2～3d，以免劇烈活動，出院后半年后行內鏡復查隨訪。出血量分級，共分為3級，即：無出血滲血、出血、嚴重出血，逐一表現為：存在出血現象，但為緩慢出血，未見粗大出血的血管；出血血管明確，出血速度較快，但未見噴涌出血現象；出血血管明確，出血速度快，有噴涌出血現象。

1.3 觀察指標

以手術療效、手術相關信息、術中出血率、隨訪情況等為評定指標，以此評價EMR和ESD治療結腸粗蒂性息肉的臨床療效。①療效判定，根據手術進展順利情況和患者臨床癥狀改善情況等為觀察指標，將治療效果分為顯效、有效、無效，具體表現為：顯效：手術順利結束，臨床癥狀基本消失，體征恢復正常，成功痊愈出院，有效：手術順利結束，臨床癥狀得到控制且好轉，無效：臨床癥狀及體征無明顯改變?？傆行蕿轱@效和有效之和與總例數的比值；②對比兩組手術相關信息，包括：手術時間、術后住院時間、住院費用；③對比兩組術中出血率，記錄兩組患者手術期間術中出血例數，術中出血率為術中出血例數與總例數的比值；④隨訪情況，對兩組患者進行連續半年的隨訪調查，記錄兩組患者病情恢復情況。

1.4 統計學分析

療效、術中出血率等計數資料，表示：百分比（%）表示，手術相關信息（手術時間、術后住院時間、住院費用）等計量資料，表示：均值±標準差（）表示，予以χ2、t檢驗；統計學SPSS 25.0軟件，以0.05為比較參數，當組間數據對比較0.05小，即：P＜0.05，表示差異顯著。

2 結果

2.1 對比兩組患者療效

EMR組、ESD組治療總有效率為90.00%（9/10）、100.00%（10/10），EMR組、ESD組兩組總有效率相比，無顯著差異（χ2=1.053，P=0.305）。見表1。

表1 對比兩組療效[n(%)]

2.2 對比兩組患者手術相關信息

兩組術后住院時間、住院費用比較，無顯著差異（P＞0.05）。同EMR組相比，ESD組手術時間長（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組手術相關信息（）

表2 對比兩組手術相關信息（）

2.3 對比兩組術后出血率

EMR值、ESD組術后出血率為10.00%（1/10）、20.00%（2/10），同EMR組相比，ESD組術后出血率高（χ2=0.392，P=0.531）。見表3。

表3 對比兩組患者術后出血率[n(%)]

2.4 隨訪情況

兩組患者均在手術結束后的半年時間內，入院接受腸鏡復查，經腸鏡檢查顯示：手術結束后，患者創面愈合情況良好，止血夾脫落完全，且兩組患者無一例復發。

3 討論

結腸息肉為臨床較為常見的消化系統疾病，其中粗蒂性息肉一種常見結腸息肉類型，具有較為突出的臨床表現，主要發源于腸道黏膜上皮，有發展為癌前病變的風險，危害性巨大，可嚴重影響患者身心健康和生活質量[3]?，F階段，臨床尚未闡明結腸粗蒂性息肉的具體發病機制，但相關學者表示，結腸粗蒂性息肉的發生與遺傳、長時間腹瀉、長時間便秘、炎癥性腸病等有關。結腸粗蒂性息肉的主要臨床表現為大便表面帶血、間斷性便血等，部分患者可能有伴有明顯腹痛或腹痛隱痛，亦或是伴有明顯胸悶腹脹等不適癥狀。其中臨床認為患者的便血癥狀與癌變、較大腺瘤等存在一定的相關關系。因此，給予相關患者接診時，應適當將檢查指征放寬，盡早開展結腸鏡檢查，以防漏診、誤診等情況發生，保證治療效果及時有效，以免延誤最佳治療時機。目前，臨床對于本病以外科手術治療為主，可有效改善患者病癥，提高患者生活質量。隨著微創手術治療的發展，內鏡輔助治療患者，包括：EMR、ESD及內鏡下結扎治療，均可有效改善病癥[4]。由于結腸粗蒂性息肉具有較為豐富血液供給，故給予患者內鏡治療后，患者常伴有出血、遲發性出血等并發癥。并且內鏡下結扎治療后，患者無法接受術后病理檢查，故不能了解息肉性質，為此臨床不推薦患者使用內鏡下結扎治療。在本次研究中，對846例患者分別采用EMR和ESD治療，手術成功率高，但無明顯并發癥。相關研究指出[5]，EMR和ESD是臨床治療結腸粗蒂性息肉安全有效的方式。在本次研究中，同EMR組相比，ESD組手術時間長（P＜0.05）。

有研究表明，ESD術后，存在穿孔發生率約為14%，但本研究中，ESD組患者沒有在圍手術期出現穿孔現象?？紤]與以下因素有關：將含有透明質酸鈉的生理鹽水注射于黏膜下，使得黏膜下液體層張力、厚度和支撐時間大大提高。ESD組行內鏡黏膜下剝離術，要求透明帽輔助下不丟失視野，且實施可見切開刀，以免誤傷固有肌層，預防發生穿孔，成效明顯。同時，患者的手術創面均使用止血夾縫合治療，故能降低和預防遲發穿孔的發生，有助于患者早日康復。EMR組行內鏡黏膜切除術，可充分發揮消化道解剖學特點，生理鹽水注入黏膜下層后，能顯著降低分離黏膜層和固有肌層的情況，不僅能夠完整切除病變，同時還可控制術中出血量，術后恢復效果較為明顯[6]。

本次研究還顯示：EMR值、ESD組術后出血率為10.00%（1/10）、20.00%（2/10），同EMR組相比，ESD組術后出血率高（χ2=0.392，P=0.531）。通常情況下，結腸息肉內鏡下切除出血率為2.1%～8.4%。本組研究中，EMR組中僅有1例患者出現術中出血情況，分析EMR術后出血率的因素，包括：①黏膜下注射液，由美蘭、透明質酸鈉、巴曲亭和生理鹽水配制而成。黏膜下注射液的配置過程為：取透明質酸鈉3mL，再取生理鹽水15mL，二者充分震蕩，使其混合均勻。將其注射在黏膜下后，增加黏膜下層厚度，以免術中損傷固有肌層表面血管，注射充分可增加相鄰血管間的距離，提高血管熱凝效果，以免誤傷相鄰血管，增強黏膜下層張力，進而減慢血流速度（張力因素影響）；②在手術過程中設置的設備參數，如：ERBR VIO 200D電凝效果3，功率40W。電凝效果3，增強電凝輻射范圍，促進血管產生攣縮閉塞（切割前受電凝熱效應的影響），從而減慢或阻塞血流。切除圈套時，通常難以較好地控制切割速度，設定功率為40W后，一定程度上提高局部加熱速度，進而有效避免了護士等人為因素的影響；③病變的正常黏膜區域與切割部位二者間的距離較遠。一般情況下，血管集聚部位是病變根部蒂部的主要部位，且黏膜下層組織匱乏，血液流速較快，血管使用電凝處理，難以逐漸起效，故容易在切割血管時出現出血現象。而且息肉根部常伴有明顯的纖維組織或纖維化增多現象，切割阻力大，受熱不均勻等，也是造成術中出血的主要因素。使用圈套器，可在遠離息肉蒂根部結扎，避免諸多干擾因素影響，從而提高血管電凝能力，從而降低出血發生。

本次研究中，兩組患者術后隨訪結果較好，復查無復發現象。其中EMR組使用圈套器結扎切除病變，并且位置遠離息肉蒂根部的正常組織，有效避免病變組織殘留現象，且能夠有效保護邊緣正常組織區域，進而幫助判斷邊緣的病理性質。雖然EMR組患者，術中均采取電凝切除的方式，術中邊緣組織存在一定的電凝損傷現象，但在判斷病理邊緣性質方面存在一定的局限性。

綜上所述，對于結腸粗蒂性息肉患者，應用EMR和ESD均有顯著成效，但行EMR治療操作簡單，操作程度簡易，術后出血率低，值得優選。將在今后的工作中，繼續探究EMR、SED在結腸粗蒂性息肉患者治療中的其他作用，旨在為結腸粗蒂性息肉的手術治療提供更豐富的參考依據。