復雜鹿角型腎結石采用斜仰臥截石位經皮腎鏡聯用逆行輸尿管軟鏡的效果評價

遲慶龍，張守利

（吉林市中心醫院 泌尿外科，吉林 吉林 132001）

0 引言

鹿角形腎結石又稱為鑄型腎結石，臨床治療方法主要是手術，但難度較大。隨著微創理念在臨床上的應用，微創手術在治療鹿角形腎結石中得到廣泛的應用。在臨床上，復雜鹿角形腎結石單純給予經皮腎鏡取石術（PCNL）效果較差[1]，術后并發癥也較多。為此，我院積極探索此類患者的臨床干預方案，近年來應用斜仰臥截石位經皮腎鏡并逆行輸尿管軟鏡（RIRS）對復雜鹿角型腎結石患者進行治療，效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次研究納入患者群體均為我院2016年3月-2018年2月確診并收治的166例完全性鹿角形腎結石患者。所有患者均經專科查體、超聲檢查、靜脈腎盂造影檢查及CT檢查確診，同時排除臟器功能不全、嚴重感染、凝血功能障礙、合并其他泌尿系結石、惡性腫瘤等不適宜納入研究的類型。將全部患者分為研究組和對照組，每組83例。對照組中男47例，女36例，年齡在41～70歲，平均（53.4±6.6）歲；結石直徑在3.2～6.5cm，平均（4.5±1.1）cm；STONE評分在8～12分，平均（10.3±1.2）分；其中19例系左腎結石，在本組中占比22.9%；22例系右腎結石，在本組中占比26.5%；42例系雙腎結石，在本組中占比50.6%。觀察組中男49例，女34例，年齡在42～69歲，平均（53.1±6.4）歲；結石直徑在3.3～6.4cm，平均（4.4±1.0）cm；STONE評分在8～11分，平均（10.2±1.0）分；其中18例系左腎結石，在本組中占比21.7%；22例系右腎結石，在本組中占比26.5%；43例系雙腎結石，在本組中占比51.8%。兩組一般資料對比無顯著差異（P＞0.05），故具有可比性。

1.2 研究方法

1.2.1 研究組

本組患者給予斜仰臥截石位經皮腎鏡聯用逆行輸尿管軟鏡進行治療。本組患者術前2w即實施雙J管預留置，以實施輸尿管被動擴張。為患者實施全麻后，取將患者擺置健側斜仰臥截石位，先將預留置的雙J管以輸尿管硬鏡取出，而后在輸尿管內插入COOK導絲，并沿插入的導絲將F12/14 輸尿管導引鞘置入，而后經由導引鞘內芯將沖洗液關注到腎盂內，制造人工腎積水。而后即可在超聲引導下選用18G穿刺針對靶腎盞實施穿刺，穿刺完成后置入斑馬導絲，而后實施逐層通道擴張至F24，即可將標準腎鏡置入，并將導引鞘內芯拔除，同時置入輸尿管軟鏡。先經由腎鏡以EMS超聲碎石清石系統對術野內可見結石進行清除，而后輔以輸尿管軟鏡細致查找上下盞/平行盞內殘存結石，體積大的結石先以COOK網籃套取至腎盂內由腎鏡清除，體積較小的實施鈥激光碎石，使其碎裂為最大徑低于4mm的微小結石，最后留置腎造瘺管及F6/F7雙J 管，手術即告完成。

1.2.2 對照組

本組采用俯臥位標準通道PCNL術治療。為患者實施全麻。而后將其擺置截石位，在膀胱鏡下將F5輸尿管導管逆行插入其患側輸尿管內，而后實施沖洗液導管灌注制造人工腎積水。而后留置尿管，并將輸尿管導管固定。而后即可將其體位改變為俯臥位。經超聲引導下B超引導下選用18G穿刺針對靶腎盞實施穿刺，穿刺完成后置入斑馬導絲，而后實施逐層通道擴張至F24，即可將標準腎鏡置入，使用EMS超聲碎石清石系統，若清除不徹底則再次給予穿刺，以進行多通道碎石。完成碎石后留置腎造瘺管及F6/F7雙J管，手術即告完成。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療概況

對比兩組手術時間、術后住院時間、首日清石率、2w清石率。

1.3.2 術式損傷指標

對比兩組血紅蛋白下降幅度、輸血率、尿路感染率、術后血清降鈣素原（PCT）水平。

1.4 統計學分析

本次研究獲取臨床數據均應用SPSS 21.0統計學軟件實施處理，計量資料以均數±標準差表示，并進行t檢驗，計數資料以比率表示，采用卡方檢驗，則差異有統計學意義（P＜0.05）。

2 結果

2.1 兩組治療概況對比

兩組手術時間無顯著差異（P＞0.05），研究組術后住院時間、首日清石率及2w清石率顯著優于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療概況對比

2.2 兩組術式損傷指標對比

研究組術后血紅蛋白下降幅度、輸血率、尿路感染率及術后PCT均顯著優于對照組（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療概況對比

3 討論

腎結石是尿液中一些可成石的成分在某些因素的作用下濃度增加或溶解度降低，進而析出，在腎臟局部聚積。尿液中常見的可成石成分包括鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等，結石的成分也可以反映出患者體內代謝異常的情況[2]。腎結石在泌尿外科臨床非常常見。我國腎結石發病率較高，尤其在30～50歲的男性當中具有較高的發病率。據調查，我國南方的腎結石發病率高于北方，夏季腎結石的發生率高于春秋冬季。這可能是因為，溫度高可導致體內的水分隨著排汗和呼吸而丟失，進而使尿液中水的含量降低，可成石的成分飽和、析出；而且較長時間的日照會使人體內合成較多的1，25-雙羥維生素D，進而增加體內鈣的含量，導致尿液中鈣的含量增多，進而易形成結石。腎結石的形成與患者日常生活飲食習慣有一定的關系。患者平時攝入的水分不足可導致尿液中水的含量低，可成石的成分飽和、析出，攝入過量的動物蛋白、鈉、鈣及攝入過低的鎂、維生素A、維生素B6或長期飲用未凈化的水也會增加腎結石的發生風險。還有一部分患者發生腎結石的原因是患有其他尿路疾病。尿路梗阻、尿路感染、尿路異物等尿路疾病均可導致腎結石的發生，而腎結石作為一種尿路異物又會加重尿路感染和尿路梗阻[3]。此外，還有1%～2%的患者因為長期服用藥物而發生腎結石，如維生素C、維生素D、氨苯蝶啶、茚地那韋等。腎結石在臨床上的表現包括腰腹部疼痛、血尿、煩躁不安、腹脹、惡心嘔吐等，若合并有尿路感染，還可發生發熱、畏寒的癥狀。其中腰腹部疼痛可根據結石的大小表現出不同的疼痛癥狀。疼痛的原因主要是結石移動。若結石較大，則移動較小，臨床表現為鈍痛或隱痛，甚至無痛。若結石較小，則一頓個較大，讓你引發比較嚴重的腎絞痛。腎絞痛的疼程度重，發作時間主要在深夜至凌晨，疼痛范圍可從腰腹部放射到膀胱。

腎結石根據發生的位置不同，可分為腎盂結石、腎上盞結石、腎中盞結石、腎下盞結石。復雜性鹿角型腎結石的位置在腎盂、其分支進入腎盞，是臨床上比較特殊的一種腎結石[4-6]。腎臟內的管道系統有多個分支，結石沿著這些管道生長，就會成為鹿角狀。臨床治療復雜鹿角型腎結石時主要使用手術，其中利用經皮腎鏡、輸尿管鏡進行的微創手術在臨床比較常用。輸尿管硬鏡在治療復發鹿角型腎結石臨床操作時無法達到腎盂、腎盞，對診斷和治療上尿路疾病存在缺陷。輸尿管軟鏡也被稱為軟性輸尿管腎鏡，近幾年在泌尿外科常用于進行診斷和手術。輸尿管軟鏡的鏡體纖細（直徑僅為2mm）、柔軟，而且鏡體頭端可以彎曲，在診斷和治療上尿路疾病時可以輕松通過輸尿管，達到腎臟，并利用鏡體頭端的靈活性對上尿路進行觀察和處理[7]。在臨床上，復雜性鹿角型腎結石手術難度極大，傳統PCNL術式術后并發癥高，清石率差，很多患者甚至被迫二次手術。而單純輸尿管軟鏡碎石鈥激光碎石功率不夠，會增加手術時間漫長相關并發癥的發生風險。為此，我院嘗試同期實施這兩組術式同期進行，在應用標準通道PCNL迅速粉碎清除結石的同時應用RIRS來轉移腎盞內PCNL難以觸及的殘余結石至腎盂內，使得PCNL能夠發揮其治療作用，這樣不但能夠充分清除死角結石，還能夠避免單純給予PCNL產生的腎鏡大幅度擺動，這樣才能使得兩組術式聯用的臨床治療優勢最大化，在獲得良好的治療效果的同時顯著減輕手術創傷，減少并發癥的發生風險。

復雜鹿角型腎結石患者其結石負荷大，術后多殘留大量結石，后續治療難，且可能誘發繼發性結石。因而我科室果斷棄用小通道，而是采用24F標準通道，雖然增加了出血，但是能促進結石清除，減輕腎盂內壓力，間接降低感染風險[8]。而雙鏡聯合碎石，能夠同時完成探查和挪移死角結石兩個任務，故不會顯著延長手術時間。

本次研究中，兩組手術時間無顯著差異，研究組術后住院時間、首日清石率及2w清石率顯著更優，且術后血紅蛋白下降幅度、輸血率、尿路感染率及術后PCT均更優。因而，復雜鹿角型腎結石采用斜仰臥截石位經皮腎鏡聯用逆行輸尿管軟鏡在不會顯著增加手術復雜度的情況下可顯著減輕創傷，促進結石清除，降低術后并發癥發生風險。