局部應用氨甲環酸對股骨轉子間骨折PFNA-Ⅱ內固定術圍術期失血影響的臨床研究*

周述清，葉 健△，楊博文，張孝華，秦貴勇，王成光

1.重慶市江津區中心醫院骨二科，重慶 402260；2．重慶市合川區人民醫院骨科，重慶 401520

隨著人口老齡化的加劇，老年髖部骨折的發病率逐年上升，其中30%～50%為股骨轉子間骨折(ITF)，研究顯示傷后1個月內的病死率為8.7%～13.3%，傷后12個月內的死亡率為14%～36%[1-2]。ITF高死亡率的主要原因在于墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓(DVT)、褥瘡等臥床并發癥[2-3]。亞洲型股骨近端防旋髓內釘(PFNA-Ⅱ)內固定因其更適合亞洲人群，已成為我國此類骨折治療的主要手術方式[4]，但術后隱性失血量大。在快速康復(ERAS)理念指導下，采用多模式聯合血液管理方法能有效減少圍術期失血量[5-7]。應用氨甲環酸(TXA)可減少術后隱性失血，降低輸血率，且不增加DVT發生風險[8]，有學者將其用于髖部骨折手術，通過靜脈或局部應用TXA在減少PFNA-Ⅱ術后出血方面顯示了良好的效果和安全性[9]。本研究探討了局部應用TXA對ITF術中、術后失血的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年10月至2019年6月重慶市江津區中心醫院行PFNA-Ⅱ內固定治療的102例老年ITF患者為研究對象，其中男36例，女66例；年齡66～97歲，平均(77.9±10.3)歲。納入標準：(1)經影像學檢查確診為單側股骨轉子間閉合性骨折；(2)傷前有完全行走能力；(3)無股骨頭壞死等髖部疾病及髖部手術史。排除標準：(1)陳舊性骨折；(2)伴有嚴重的凝血功能障礙，或伴有其他血液系統疾病；(3)近期或正在使用抗凝藥物如華法林等；(4)有支架植入、房顫、血栓病史；(5)有嚴重精神疾病或長期臥床。按照隨機數字表法將102例患者分為觀察組與對照組，每組51例。兩組患者在性別構成、年齡、體質量指數(BMI)、受傷原因、術前血紅蛋白(Hb)、術前血細胞比容(Hct)、術前凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間、纖維蛋白原、術前雙下肢血管B超、受傷至手術時間等方面比較，差異無統計學意義(P>0.05)，見表1?；颊呋蚣覍倬炇鹬橥鈺?。本研究獲重慶市江津區中心醫院醫學倫理委員會批準。

表1 兩組患者一般資料比較

組別nD-二聚體(x±s,mg/L)凝血酶原時間(x±s,s)活化部分凝血酶原時間(x±s,s)纖維蛋白原(x±s,s)雙下肢血管B超骨密度T值(x±s,SD)受傷至手術時間(x±s,d)觀察組5112.02±3.6214.07±1.1436.26±6.333.18±0.63均無異常—2.90±0.243.75±0.89對照組5112.34±3.4713.67±1.4035.90±7.643.48±0.65均無異?！?.83±0.183.63±0.94t/χ2 0.4461.6030.2651.357—1.7290.650P0.6560.1120.7910.165—0.0870.517

1.2治療方法 入院后患肢行皮膚牽引，常規進行患髖X線片、骨密度、CT等檢查。爭取在傷后48 h內實施手術。圍術期輸血標準：Hb≤80 g/L。采用喉罩全身麻醉聯合神經阻滯麻醉。手術采用側臥位，徒手牽引閉合復位，于大轉子頂點偏內側鉆入導針，C型臂X光機透視正側位確認導針位置良好，擴髓后，依據術前分組給予髓腔內TXA干預，輕輕插入PFNAⅡ主釘使其尾端平大轉子頂點。螺旋刀在正位片上位于股骨頸中下1/3，側位片上位于股骨頸正中，并注意控制尖頂距(TAD)為20～30 mm。沖洗傷口，觀察組局部應用TXA，手術擴髓后置入主釘前應用TXA 2 g (50 mL)，其中30 mL注入髓腔，關閉切口前將其余20 mL于骨折斷端周圍及切口邊緣注射浸潤；對照組不使用TXA。縫合傷口。術后給予帕瑞昔布聯合曲馬多鎮痛，術后12 h開始抗凝并常規抗骨質疏松治療，鼓勵患者盡早離床扶助行器非負重活動。定期門診隨訪，觀察骨折愈合情況，指導患者康復鍛煉。

1.3觀察指標 記錄患者身高、BMI、血常規指標、凝血功能指標、手術時間、術中失血量、輸血量、術后當天胃腸道反應、術后切口愈合、血栓相關并發癥等情況。應用Gross方程計算紅細胞容積，依據術前術后血常規等數據，計算圍術期顯性失血量及隱性失血量。

2 結 果

2.1兩組圍術期各項指標比較 觀察組隱性失血量、總失血量、輸血量明顯少于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。觀察組輸血率、術后Hb下降最大值明顯低于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 圍術期各項指標比較

2.2兩組術后各項指標比較 觀察組術后非負重下床活動時間明顯短于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組術后各項并發癥發生率及術后3個月內死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組術后各項指標比較

3 討 論

近年來，ITF患者的數量逐年增加[1-2]，傷后長時間臥床、活動受限使患者易并發墜積性肺炎、深靜脈血栓、褥瘡等并發癥[1-3]。及時手術干預有助于患者病情恢復。PFNA-Ⅱ內固定治療ITF已成為臨床醫生的首選，手術操作便捷、手術切口小、固定牢固[4]，但術后患者隱性失血量大，FOSS等[10]報道546例老年ITF患者行髓內固定，發現術后隱性失血量為547～1 473 mL。

如果不及時糾正患者貧血，可能延長傷口愈合時間和住院時間，增加術后肺水腫和腦水腫的發生風險，并導致其他問題。因此，如何減少圍術期失血是促進ITF患者術后快速康復的關鍵。采用多模式聯合血液管理方法能夠減少此類患者的輸血量，如控制性降壓、局部冷敷、自體血回輸，以及使用凝血劑、紅細胞生成素、抗纖溶藥物等[11]。這些方法雖然有效，但仍存在許多缺陷。

TXA是氨基酸賴氨酸的合成衍生物[8]，通過與Kringle結構域結合，競爭性地抑制纖溶酶原對纖溶酶蛋白的活化。TXA的使用方法上，以往多傾向于靜脈滴注，但近年來研究報道TXA局部應用在髖膝關節置換手術中更具有優勢[12]。ITF髓內與髓外固定比較，髓內固定術后Hb丟失嚴重，PFNA-Ⅱ內固定術后隱性失血考慮主要因髓腔內操作，組織間隙滲出引起，TXA局部應用是否更有利于減少術中及術后失血尚不明確。

本研究術中在置入主釘前將30 mL TXA注入髓腔，關閉切口前將另外20 mL TXA于骨折斷端及切口邊緣注射浸潤，相比筆者此前的研究中將100 mL TXA注入髓腔和切口內浸泡，能夠避免TXA外溢，注射浸潤覆蓋的范圍更廣泛，使TXA能充分有效利用。本研究結果顯示，觀察組術中顯性失血量與對照組比較，差異無統計學意義(P>0.05)。進一步分析發現，對照組患者術后Hb下降最大值出現在術后第3～5天，說明在術后早期手術創面內存在持續慢性失血。觀察組術后Hb下降最大值出現在術后第2～3天，隱性失血量、總失血量、輸血量均少于對照組，輸血率亦明顯低于對照組，說明局部應用TXA能有效減少手術創面術后持續慢性失血，局部應用TXA更具有靶向性，能很快提升手術區域的藥物濃度，及時發揮止血作用，減少術中髓腔內操作及術后纖溶亢進引起的失血。

近年來對TXA止血作用的研究報道較多，其通過抑制纖維蛋白溶解、減慢血凝塊的降解速度來達到止血目的，止血效果明確，不增加蛋白質的纖維合成，不改變患者的凝血功能，不會升高深靜脈血栓形成的概率[8-9,12]。但其存在其他不良反應和潛在風險，筆者在前期的臨床應用中發現，靜脈應用TXA過程中，不少患者有明顯胃腸道反應，表現為惡心、嘔吐，術后長時間進食差，導致患者營養不良，影響術后恢復。周燕燕等[13]在對TXA在關節置換手術中的應用研究中發現，胃腸道反應的發生率高達46.7%，建議控制靜脈滴注TXA速度和濃度。有研究報道，在心臟手術中大劑量應用TXA可引起繼發性大出血、癲癇等不良事件[14]。MCLEAN等[15]報道高濃度的TXA對體外肌腱、滑膜和軟骨等軟組織的細胞可產生毒性。ITF患者局部應用TXA是否會存在上述不良反應尚未見報道。

本研究中，兩組患者在手術后當天均有惡心、嘔吐等胃腸道反應，但兩組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)。說明局部應用TXA，藥物集中于創面周圍，不會在短時間內進入循環系統，延緩了藥物代謝，不會進一步引起其他不適。兩組患者均有切口紅腫、滲液等切口愈合不良情況發生，但組間差異無統計學意義(P>0.05)，說明局部應用TXA并不會影響切口愈合。本研究中所有患者術后均未發生肺栓塞，術后第7天的超聲篩查也未發現下肢深靜脈血栓，此時TXA早已代謝，說明應用TXA并未增加ITF患者靜脈血栓相關并發癥發生風險。觀察組術后第4周的超聲篩查共發現3例血栓相關并發癥，局部應用TXA患者術后非負重下床活動時間更早，盡早離床活動有利于減少下肢深靜脈血栓形成，ITF患者術后臥床期間雖允許適當活動，且抗凝治療直到術后2周，但仍有發生深靜脈血栓風險。此外，兩組患者術后腦梗死、瞻望、肺部感染等并發癥發生率，以及術后3個月內死亡率比較，差異無統計學意義(P>0.05)，但上述并發癥的發生可能和貧血相關，需進一步進行大樣本的研究。

綜上所述，ITF PFNA-Ⅱ內固定術中采用髓腔內灌注，骨折斷端及切口周圍浸潤注射TXA的方法可行，能有效減少術后隱性失血量，不增加術后發生血栓性疾病的風險，且術后相關并發癥發生率低，更有利于患者恢復，盡早離床活動，符合ERAS理念。