CBL聯(lián)合PBL教學(xué)法在血液凈化教學(xué)中的應(yīng)用研究

王金寶* 黃 琳 高潮清

（皖南醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院弋磯山醫(yī)院 安徽·蕪湖 241001）

現(xiàn)階段傳統(tǒng)教學(xué)模式使醫(yī)學(xué)生在大學(xué)階段很難具備全面臨床邏輯思維能力，而采用PBL教學(xué)模式是培養(yǎng)傳統(tǒng)講授模式忽略的醫(yī)學(xué)生創(chuàng)新思維和科研創(chuàng)新能力，有利于能提高學(xué)生的學(xué)習(xí)能力，自主思考和合作探究能力還能促進師生交流與學(xué)生間交流[1][2]有利于學(xué)生對基礎(chǔ)理論知識的掌握。該教學(xué)方法被各大高校所采用，但其主要不足是臨床實踐缺乏。而CBL教學(xué)法是以典型病例為基礎(chǔ)的同屬于討論為主的教學(xué)模式，主要依賴于課程之內(nèi)，以引導(dǎo)學(xué)生進行探索問題、發(fā)現(xiàn)問題、解決問題和增強思辨能力為目標(biāo)[3][4]充分調(diào)動學(xué)生的積極性和主動性基礎(chǔ)上，加強了學(xué)習(xí)的系統(tǒng)性，有利于與PBL教學(xué)法形成優(yōu)勢互補。本教學(xué)組自2015年以來采用PBL聯(lián)合CBL教學(xué)方法，取得一定的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選擇血液凈化輔修班2015級與2016級本科學(xué)生各30名為研究對象，2015級作為對照組，2016級為實驗組。兩組一般資料基本相同，包括學(xué)生學(xué)習(xí)成績情況基本相同，年齡相當(dāng)，男女比例基本一致，比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。

1.2 教學(xué)方法

對照組分三步教學(xué)。第一步圍繞教學(xué)大綱需要掌握的知識點設(shè)計問題，并提供相關(guān)的輔助資料，學(xué)生提前一周進行課前自主學(xué)習(xí)，并與學(xué)生通過網(wǎng)絡(luò)保持互動，收集學(xué)生學(xué)習(xí)中的疑難問題，作為重要的討論內(nèi)容。第二步按學(xué)生人數(shù)分組討論，每組討論后提出新問題，由各小組負(fù)責(zé)人總結(jié)和匯報，并由帶教老師對課程內(nèi)容進行梳理和總結(jié)。第三步，教師根據(jù)教學(xué)情況進行教學(xué)評估，并結(jié)合學(xué)生的答疑情況布置相應(yīng)的課后思考題，學(xué)生可以查閱各種相關(guān)資料來完成，教師針對存在的問題進行重點講解和歸納總結(jié)。試驗組是在PBL教學(xué)法基礎(chǔ)上結(jié)合兩種教學(xué)方法優(yōu)勢采用提供典型案例—設(shè)計問題—分組討論—提出新問題—歸納總結(jié)—教師評價的步驟，讓學(xué)生在接觸患者的同時知曉設(shè)計案例，并圍繞案例準(zhǔn)備相應(yīng)的知識查詢并綜合運用多學(xué)科的交叉知識進行思考，并為小組討論擬出該案例分析要點和討論提綱。

1.3 教學(xué)效果評價

應(yīng)當(dāng)注重形成性評價包括對新型教學(xué)模式的評價、教學(xué)成效的評價及醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)能力的總結(jié)評價，促進教學(xué)模式的完善，提高醫(yī)學(xué)生基礎(chǔ)理論與臨床實踐相結(jié)合的能力，不斷提高教學(xué)的成效。本實驗教學(xué)效果分兩類，第一類采用傳統(tǒng)的理論知識測試，試卷計分100分，以閉卷形式進行。臨床綜合能力采用理論考核成績70%聯(lián)合隨機抽查臨床操作技能按照操作要求量表計分30%作為總成績。第二類實行問卷調(diào)查評估，采用學(xué)生自我評價與教師評價相結(jié)合的方式。（自我評價占比70%+教師評價占比30%，）自我評價采取問卷調(diào)查的方式由學(xué)生進行教學(xué)效果和教學(xué)方法打分的匿名評價，每個問題設(shè)計滿分值為10分，分為優(yōu)>8分、良（6-8分）、一般（4-6分）、不合格（2-4分）四個等級，問卷評價包括學(xué)生對知識點的掌握能力、歸納總結(jié)能力、對知識點的邏輯思維能力、操作技能、協(xié)作能力、綜合能力以及對新型教學(xué)模式的評價等。

表 1：兩組學(xué)生的綜合情況比較（n=30，±s）

表 1：兩組學(xué)生的綜合情況比較（n=30，±s）

*表示P<0.05差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

組別(n=35) 專業(yè)理論成績 綜合能力 臨床操作能力對照組 75.4±7.3 75.6±7.3 74.3±7.1實驗組 76.3±7.2 80.3±76* 78.8.±7.4*

表2：兩組學(xué)生問卷調(diào)查能力評估比較（自我評價）（n=30，x±s）

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料以（x±s）表示，組間比較采用配對t檢驗，計數(shù)資料采用檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實驗組與對照組專業(yè)理論成績與臨床操作能力比較

具體評分見表1。

2.2 實驗組與對照組問卷調(diào)查結(jié)果

實驗組臨床邏輯思維能力，分析能力，知識理解能力，歸納總結(jié)能力明顯優(yōu)于對照組，（P＜0.05）；學(xué)習(xí)積極性及思維能力方面基礎(chǔ)得分?jǐn)?shù)值實驗組高于對照組，學(xué)習(xí)積極性及課堂氣氛明顯提高，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）整體綜合水平明顯改善（P＜0.05）具體見表2：

3 討論

PBL教學(xué)模式核心是“以問題為基本前提”，啟發(fā)思維，是實現(xiàn)學(xué)思結(jié)合的有效教學(xué)方式，其主要形式是探究和討論，主要表現(xiàn)是學(xué)生對教學(xué)活動的參與,強調(diào)教師的引導(dǎo)下，學(xué)生作為教學(xué)中心，增強學(xué)生主動性，有利于提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣和積極性，從而培養(yǎng)獨立思考及解決問題能力等。極有利于打破傳統(tǒng)教學(xué)各個學(xué)科單獨教學(xué)局限性，是目前我國高等院校教學(xué)采用較多的教學(xué)模式。多項研究[5][6]表明，該教學(xué)模式可拓寬學(xué)生視野、增強學(xué)生的團隊合作、協(xié)調(diào)和創(chuàng)新能力，引導(dǎo)學(xué)生思考學(xué)習(xí)內(nèi)容，且思維變得更加敏捷，明顯的提高課堂效率。然而在實際的大多數(shù)課程教學(xué)中單獨采用PBL教學(xué)法，內(nèi)容枯燥，學(xué)生對整個課程的知識體系缺乏系統(tǒng)性和連貫性的掌握，使醫(yī)學(xué)生在進入臨床工作后，存在邏輯思維紊亂，分析問題及解決問題的能力明顯缺乏等狀況。

CBL教學(xué)法的基石是“提供典型病例為主導(dǎo)，以問題為基礎(chǔ)”，提倡理論與實踐相互結(jié)合，在臨床實踐中提出問題，學(xué)生主要針對案例提出案例中的重點及難點問題，并通過學(xué)習(xí)與討論中解惑，從而再鞏固理論，有利于培養(yǎng)學(xué)生良好的臨床思維能力。實踐證明兩者結(jié)合的模式，可以激發(fā)醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，提高分析及解決問題的能力，培養(yǎng)良好的臨床思維能力[7]。本研究發(fā)現(xiàn)盡管兩組學(xué)生專業(yè)理論課成績相當(dāng)，但臨床實踐技能考核及綜合能力成績，實驗組得分優(yōu)于對照組，自評問卷調(diào)查結(jié)果亦顯示實驗組學(xué)生的臨床問題預(yù)處置能力、分析能力、歸納總結(jié)能力明顯優(yōu)于對照組。本研究結(jié)果可以看學(xué)生的邏輯思維能力，理論與實踐相結(jié)合能力，獨立解決問題的能力增強明顯高于PBL教學(xué)法。PBL聯(lián)合CBL教學(xué)既能體現(xiàn)教學(xué)的系統(tǒng)性、全面性、相關(guān)性，又能體現(xiàn)教學(xué)的真實性、實用性、有效性，但需保證問題不脫離醫(yī)學(xué)生的專業(yè)知識水平標(biāo)準(zhǔn)，同時需符合醫(yī)學(xué)生臨床思維的順序[8]。這種開放探索教學(xué)模式要求學(xué)生具備一定的醫(yī)學(xué)自學(xué)能力或者學(xué)科領(lǐng)域知識儲備較多，并且學(xué)生要有一定的自律性去花費大量的時間去收集資料，尋找答案，為討論做好準(zhǔn)備。如果學(xué)生缺乏開放性探索的求知欲，很難在討論中提出建設(shè)性意見，或者討論方向錯誤或者偏離，很難在這種教學(xué)模式中獲益。這從側(cè)面也體現(xiàn)出PBL和二者聯(lián)合教學(xué)法在醫(yī)學(xué)院校的教學(xué)中對學(xué)生的學(xué)生及教師的素質(zhì)有非常嚴(yán)格的要求，適合于醫(yī)學(xué)生的教學(xué)后期，特別是CBL教學(xué)法結(jié)合臨床典型病例對進入臨床實習(xí)階段的學(xué)生可能獲益更多，在本研究中，理論成績>76分的患者獲益明顯更加印證這一觀點。從另一方面說明對低年級的醫(yī)學(xué)生采用此類教育方法還存在一定的弊端。為了達到更好的教學(xué)效果，我們通常在教學(xué)中實施分層次教學(xué)，把整體教學(xué)目標(biāo)分解為層次目標(biāo)，根據(jù)層次目標(biāo)設(shè)計問題、展開分組討論、然后再結(jié)合臨床實際問題，提出新問題，同時講授PBL教學(xué)模式授課時老師認(rèn)真總結(jié)學(xué)生未了解透徹的問題，學(xué)生在討論過程中的發(fā)言既有對未知問題的疑問，也有對已知問題的理解性，還可以是將來問題的探討，提高分析及解決問題的能力，鞏固所學(xué)的理論知識，培養(yǎng)良好的臨床思維能力，有利于將臨床問題理解更透徹。值得注意的是教學(xué)層次問題的設(shè)計以及臨床案例的選擇不是隨意性，而是嚴(yán)格按照教學(xué)大綱要求對知識的掌握的不同程度及臨床思維的邏輯性層層設(shè)定。例如在血液凈化系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）血漿置換的教學(xué)中我們就設(shè)計與血漿置換相關(guān)的意境，啟發(fā)學(xué)生的思維，學(xué)生可根據(jù)情景自由回答。什么是血漿置換？血漿置換有哪些模式？不同模式的治療特點是什么？然后結(jié)合SLE的血漿置換的典型案例提出新的問題，例如SLE的血漿置換時機選擇？如何制定血漿置換的血漿量，治療頻率如何制定等等。最后由SLE衍生到自身免疫性疾病的血漿置換問題以及其異同點。通過一個案例延伸整理出涉及基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、社會人文等各種問題得抽象理論完成教學(xué)大綱要求掌握的知識體系。學(xué)生通過自主思考，查閱資料，分組討論，歸納總結(jié)，加強學(xué)生對圍繞該知識點各學(xué)科相互滲透、融會貫通及發(fā)散思維和橫向思維，促使學(xué)生主動思考，提高了其分析與解決問題的能力，有利于臨床思維能力培養(yǎng)。

總之，在教學(xué)過程中，學(xué)生存在對教師所授知識有疑惑問題是繞不開的，如何即達到解惑又盡可能的提高學(xué)生的綜合能力，是值得思考及改進的問題。筆者教研室通過通過PBL聯(lián)合CBL教學(xué)模式強調(diào)結(jié)合臨床典型問題以學(xué)生為主體的教學(xué)理念，是在傳統(tǒng)講授式教學(xué)法基礎(chǔ)上得到的補充與升華，其次PBL聯(lián)合CBL的教學(xué)法的教學(xué)效果的評估更加多樣化，有利實現(xiàn)教師主導(dǎo)作用與學(xué)生積極于性相結(jié)合；有利于師生互動、共同發(fā)展，符合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展方向，值得在醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)教育中逐步推廣。