體外沖擊波聯合牽伸訓練對足底筋膜炎的效果

章婷婷 任映梅 楊小林

江蘇省如皋市人民醫院 南通大學附屬如皋醫院麻醉科，江蘇如皋 226500

足底筋膜炎指足底軟組織出現炎癥刺激引起的足跟、足底疼痛[1-4]。目前，足底筋膜炎的保守治療具有一定的臨床療效，但對患者的足踝功能的改善并不顯著[5]。體外沖擊波療法（extracorporeal shock wave therapy，ESWT）因具有操作簡單、無創、止痛效果顯著、副作用小等優勢，被廣泛應用于骨骼、肌肉疾病包括足底筋膜炎的治療[6]。但目前ESWT 與牽伸訓練聯合用于治療足底筋膜炎的效果尚少見報道，因此本研究將觀察ESWT 聯合牽伸訓練治療足底筋膜炎效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇江蘇省如皋市人民醫院（以下簡稱“我院”）2019 年3 月至2020 年12 月就診的90 例足底筋膜炎患者，其中男58 例，女32 例；年齡21～78 歲，平均（47.6±2.1）歲；病程3 個月～4 年。納入對象按照隨機數字表法分為對照組（牽伸訓練）和試驗組（牽伸訓練+ESWT），每組各45 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經過我院醫學倫理委員會審核批準。

表1 兩組一般資料比較

1.1.1 足底筋膜炎診斷標準 足跟部跖內側疼痛，站立、行走時疼痛加重，休息時緩解；壓痛點在跟骨負重區偏內側或跟骨負重點微前方跖筋膜處；局部無紅腫、發熱等炎癥反應；偶爾可觸及腫脹、皮下脂肪纖維塊；X 線檢查可有或無跟骨骨刺[7]。

1.1.2 納入標準 ①符合以上足底筋膜炎的診斷標準；②病程＞3 個月；③年齡＞18 歲；④單足患病；⑤患者知情同意并簽署知情同意書。

1.1.3 排除標準 ①既往經跖筋膜外科手術治療；②認知障礙；③足跟部存在感染、開放性創傷、皮膚潰瘍、出血傾向等；④合并嚴重的內科疾病；⑤足部結構異常；⑥安裝心臟起搏器；⑦癱瘓或其他疾病難以配合牽伸訓練；⑧妊娠、哺乳期婦女；⑨就診前3 個月內接受牽伸訓練、ESWT、超聲波及相似治療；⑩風濕及感染性疾病。

1.2 治療方法

兩組均進行牽伸訓練：①腓腸肌和跟腱的牽伸，站立位，腓腸肌伸展，雙腳伸直，身體前傾，腳后跟保持緊貼地板，后腿伸直，后膝彎曲，屈膝使踝背屈，使腓腸肌、跟腱充分拉伸；長坐位，小腿前伸，將毛巾置于前腳掌，雙手握住毛巾兩端并朝軀干方向用力拉伸使踝背屈，將患足踩部置于健康大腿前側，類似翹“二郎腿”，一手置于足跟部，一手抓住腳趾底部，使腳趾部向脛骨方向拉伸，以上動作保持30 s，5 個/組，間歇1 min，共4 組。②足底筋膜的牽伸，坐位，將直徑9 cm的筋膜球置于足底，輕踩并滾動，滾動3 次/min，間歇30 s，共5 組；由物理治療師進行深層肌筋膜按摩，包括橫向、縱向按摩，增加受傷筋膜血流，按摩1 min，間歇30 s，共5 組。3 次/d，連續訓練12 周。

試驗組在牽伸訓練基礎上進行ESWT 治療，采用MP200ESWT 疼痛治療儀（瑞士Storz 公司）進行標準治療。非麻醉狀態下采用生物反饋法定位并標記出疼痛部位，將醫用超聲耦合劑（山東煜和堂藥業有限公司）涂抹于標記位置并將沖擊治療頭固定，沖擊波參數：壓力100～200 kPa，頻率10 Hz，沖擊量1500 次，能量密度0.18～0.28 mJ/mm2，治療3 次/周，連續治療12 周。

1.3 觀察指標

治療結束后觀察并比較兩組效果。治愈：足部疼痛完全消失并恢復正常功能。顯效：疼痛癥狀明顯緩解、減輕，行走基本自如。好轉：疼痛稍微減輕，行走仍然困難。無效：治療前后疼痛癥狀無改善[7]。

在治療前（T0）、治療4 周后（T4）、治療8 周后（T8）和治療12 周后（T12）采用視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）[8]評估患者站立、行走時足底的疼痛強度。于各時間點采集兩組肘正中靜脈血，采用酶聯免疫吸附試驗檢測神經生長因子（nerve growth factor，NGF）和前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）水平，試劑盒（NGF 貨號為ml028008，PGE2貨號為ml027998）均購自上海酶聯生物科技有限公司。采用美國足與踝關節外科協會（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）踝和后足功能評分系統[9]評估患者的足踝功能（0～100 分，分數越高功能恢復越好），采用Berg 平衡量表[10]評估患者站立負重時的平衡能力（0～56 分，分數越高平衡能力越好）。記錄治療過程中患者的不適癥狀、不良反應及嚴重程度等。

1.4 統計學方法

采用SPSS 25.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，比較采用t 檢驗；治療中各時間點間指標比較采用重復測量方差分析。計數資料采用例數表示，比較采用χ2檢驗。等級資料比較采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

試驗組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較（例）

2.2 兩組各時間點AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2 水平比較

整體分析發現：兩組AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2水平的時間、組間、交互作用比較，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。進一步兩兩比較，組內比較：兩組T4、T8、T12的AOFAS、Breg 評分均高于T0，VAS 評分及NGF、PGE2水平均低于T0，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。組間比較：試驗組T4、T8、T12的AOFAS、Breg 評分均高于同一時間點的對照組，VAS評分及NGF、PGE2水平均低于同一時間點的對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組各時間點AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2 水平比較（）

表3 兩組各時間點AOFAS、Breg、VAS 評分及NGF、PGE2 水平比較（）

注 與本組T0 比較，aP ＜0.05；與對照組同一時間點比較，bP ＜0.05。AOFAS：美國足與踝關節外科協會；VAS：視覺模擬評分法；NGF：血清神經生長因子；PGE2：前列腺素E2

2.3 安全性評價

治療期間兩組均未出現不適癥狀及足底筋膜炎相關不良反應。

3 討論

在臨床上，對足底筋膜炎治療方式包括保守治療和外科手術[11-12]，其中，ESWT 是常用的保守治療方法，作用機制包括刺激血液流動以產生免疫反應，促進損傷組織修復、愈合，阻斷神經元疼痛途徑等[13]。因此，研究ESWT 聯合牽伸訓練對足底筋膜炎療效、鎮痛及功能改善的作用具有重要的臨床意義。本研究結果顯示，試驗組臨床療效優于對照組，提示ESWT 聯合牽伸訓練可以顯著改善足底筋膜炎患者的臨床癥狀，與孟慶才等[14]研究結果一致。VAS 評分是評估疼痛強度的有效度量，臨床中常用來評價足底筋膜炎患者的鎮痛程度、臨床療效等[15-16]。本研究結果提示，試驗組VAS 評分低于對照組，提示ESWT 聯合牽伸訓練可以明顯緩解足底筋膜炎患者的足跟疼痛強度。疼痛相關因子NGF 和PGE2參與疼痛信號的傳遞，有研究表明NGF 和PGE2水平的升高可導致疼痛加劇，使用相應拮抗劑干預后疼痛程度明顯減輕[17-20]。本研究結果顯示，試驗組血清NGF 和PGE2水平低于對照組，提示ESWT 聯合牽伸訓練可能通過降低疼痛因子水平減輕足底筋膜炎患者的足跟疼痛程度。AOFAS踝-后足功能評分系統和Breg 平衡量表常用于評估患者的足踝功能及平衡能力[21-22]。本研究結果顯示，試驗組AOFAS、Breg 評分高于對照組，提示ESWT 聯合牽伸訓練可以有效改善足底筋膜炎患者的足踝功能，提高其平衡能力。Li 等[23]研究發現，ESWT 可以顯著減輕足底筋膜炎患者的足跟疼痛，改善足踝功能，且效果明顯優于其他療法。孫夢元等[24]研究表明，推拿手法結合牽伸訓練治療足底筋膜炎可有效減輕足底疼痛，促進足部功能恢復。本研究顯示ESWT 聯合牽伸訓練治療足底筋膜炎患者可以提高療效、減輕疼痛及改善功能。王穎穎等[25]研究證實，頻率在一定范圍內的沖擊波對足底筋膜炎的改善效果明顯，且無副作用或不良反應。本研究結果顯示，10 Hz ESWT 聯合牽伸訓練治療足底筋膜炎無不良反應發生，提示聯合療法安全可靠，可應用于臨床治療。

綜上所述，ESWT 聯合牽伸訓練可以提高足底筋膜炎患者的療效，降低疼痛因子水平、緩解疼痛、改善足踝功能及提高平衡能力，且無不良反應，值得臨床推廣和應用。