厚樸排氣合劑治療膿毒癥急性胃腸損傷患者的臨床研究

李 魏 俞興群 高志凌 聶衛群 王龍梅

安徽中醫藥大學第一附屬醫院重癥醫學科，安徽合肥 230031

膿毒癥是感染導致宿主反應失調、危及生命的器官 功能障礙甚至衰竭，發病率和死亡率均較高。2020 年我國44 所重癥監護治療病房（intensive care unit，ICU）報告調查顯示ICU 膿毒癥的發病率為20.6%，90 d 病死率高達35.5%[1]。膿毒癥是ICU 患者最為常見的死亡原因。而胃腸功能障礙在膿毒癥發生、發展過程中扮演著重要的角色，是膿毒癥的“啟動器”及病情惡化的“加速器”，即使積極治療，膿毒癥并發急性胃腸損傷（acute gastrointestinal injury，AGI）住院患者的死亡率仍高達21.9%[2]，這就迫切需要新方法改善臨床結局。祖國醫學治療膿毒癥AGI 具有一定的臨床療效及優勢。本研究在常規治療基礎上加用厚樸排氣合劑治療膿毒癥AGI，獲得較滿意效果。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇安徽中醫藥大學第一附屬醫院（以下簡稱“我院”）重癥醫學科2020 年4 月至2021 年5 月住院的膿毒癥AGI 患者40 例，按隨機數字表法將其分為干預組20 例和對照組20 例。對照組男12 例，女8 例；年齡（69.10±8.20）歲；AGI 分級：Ⅱ級15 例，Ⅲ級3例，Ⅳ級2 例。干預組男13 例，女7 例；年齡（63.35±12.54）歲；AGI 分級：Ⅱ級16 例，Ⅲ級2 例，Ⅳ級2例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。診斷標準：①西醫參照膿毒癥指南3.0[3]，同時符合AGI 的診斷及臨床分級判定[4]；②中醫診斷標準符合2008 年中華中醫藥學會中醫診斷學分會頒布的《中醫常見證診斷標準（上）》[5]中腑氣不通的診斷標準。納入標準：①年齡18～85 歲；②家屬簽署知情同意書。排除標準：①胃腸道惡性腫瘤，炎癥性腸病，腸瘺或胃腸穿孔，存在胃腸道手術病史；②血流動力學經積極干預、短期難以穩定；③肝腎功能明顯異常；④妊娠或哺乳期婦女；⑤存在相應藥物過敏史。本研究通過醫院醫學倫理委員會批準實施。

1.2 治療方法

對照組給予常規治療，包括原發病治療、抗感染、氣道管理、液體復蘇、穩定循環、機械通氣、血糖控制、抑酸劑、促胃腸動力藥物、穩定內環境及營養支持等。在對照組的基礎上，干預組加用厚樸排氣合劑，口服或鼻飼，厚樸排氣合劑（規格：50 ml，廠家：瑞陽制藥有限公司，生產批號：20110801），50ml/次，鼻飼或口服，1～2 次/d，7 d 為1 個療程。

1.3 觀察指標

觀察兩組治療前后炎癥反應標志物：采集治療前、治療1 周后空腹靜脈血5 ml，于我院生化實驗室采用酶聯免疫吸附法檢測降鈣素原（procalcitonin，PCT）、超敏C 反應蛋白（hypersensitive C-reactive protein，hs-CRP）水平；觀察兩組治療前、治療1 周后腸鳴音次數、腸內營養量變化；觀察兩組治療前后序貫器官衰竭（sequential organ failure assessment，SOFA）評分、急性生理與慢性健康評分Ⅱ（acute physiology and chronic health score Ⅱ，APACHE Ⅱ）變化情況；臨床療效判定標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[6]制訂：臨床痊愈，中醫臨床證候消失或基本消失，減分率≥95%；顯效，中醫臨床證候明顯改善，減分率70%～＜95%；有效，中醫臨床證候好轉，減分率30%～＜70%；無效，中醫臨床證候無好轉，甚或加重，減分率＜30%。減分率=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。

1.4 統計學方法

應用SPSS25.0 軟件對數據進行統計分析，計量資料以均數±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數資料以例數和百分比表示采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療前后hs-CRP、PCT 水平比較

治療前兩組hs-CRP、PCT 比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組hs-CRP、PCT 較治療前降低，且干預組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后hs-CRP、PCT 水平比較（）

表1 兩組治療前后hs-CRP、PCT 水平比較（）

注 hs-CRP：超敏C 反應蛋白；PCT：降鈣素原

2.2 兩組治療前后腸鳴音次數、腸內營養量比較

治療前兩組腸鳴音次數、腸內營養量比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組腸鳴音次數、腸內營養量較治療前升高，且干預組高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后腸鳴音次數、腸內營養量比較（）

表2 兩組治療前后腸鳴音次數、腸內營養量比較（）

2.3 兩組治療前后SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較

治療前兩組SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療后兩組SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分較治療前降低，且干預組低于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較（分，）

表3 兩組治療前后SOFA 評分、APACHE Ⅱ評分比較（分，）

注 SOFA：序貫器官衰竭；APACHE Ⅱ：急性生理與慢性健康評分Ⅱ

2.4 兩組臨床療效比較

干預組臨床療效優于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組臨床療效比較（例）

3 討論

膿毒癥一直是重癥醫學界關注的熱點問題和難點問題，是ICU 常見急危重癥，常常繼發AGI，AGI 病情越重，死亡率越高[7]。膿毒癥最先累及胃腸道[8]，可通過炎癥介質釋放、缺血缺氧、再灌注損傷等機制導致胃腸功能紊亂甚至衰竭，而胃腸功能障礙在膿毒癥進程中起著十分重要的作用，若胃腸道受累，其生物、黏膜、免疫和化學屏障被破壞，可導致腸道菌群失調、內毒素移位等，加速膿毒癥病情進展，可見對胃腸功能衰竭的防治至關重要。現代醫學治療手段有限，療效欠佳，而祖國醫學能夠提高膿毒癥AGI 患者生存率和改善胃腸功能[9]。

祖國醫學無AGI 的概念，根據AGI 臨床表現，多歸屬于中醫“腹脹”“痞滿”“便秘”“嘔吐”等范疇。祖國醫學早有相關論述，《傷寒論》記載“陽明之為病，胃家實是也”。膿毒癥胃腸損傷多以腹脹、大便不通、發熱、舌苔黃膩及脈沉實為主要表現，辨證分型以陽明腑實證或腑氣不通最為常見，若不及時干預，氣陰耗傷，內熱蘊結難清，甚至熱入營血、心包，出現神昏、脫證等急危證候，故急當治以通腑攻下，阻止疾病傳變。厚樸排氣合劑組方是根據醫圣張仲景的經典組方厚樸三物湯的基礎上加入木香精制而成，厚樸為君藥，苦燥辛散，微溫，有行氣燥濕、下氣除滿之功效。厚樸提取物能夠促進小腸推進率、降低潰瘍率和提升血清胃泌素和胃動素水平[10-11]。其有效成分和厚樸酚證實能夠抗炎、抗細菌、抗氧化[12]。木香為臣藥，善于行脾胃氣滯，有行氣健脾開胃之功效。枳實、大黃為佐使藥，枳實具破氣消積、化痰散痞的功效。大黃苦寒，具有泄熱通便、解毒逐瘀之功效。《神農本草經》謂大黃主蕩滌腸胃，通利水谷，除腸間結熱，推陳致新，安和五臟。現代研究認為，大黃能夠促進膿毒癥致AGI 患者胃腸功能恢復，有效避免或降低多器官功能障礙綜合征的發生[13-14]，而且能夠改善患者的營養支持和優化預后[15]。四藥相合，以瀉為補，以通為用，共奏行氣消脹、寬中除滿之功。研究表明，厚樸排氣合劑能夠明顯改善AGI 患者胃腸功能[16]，有利于術后患者胃腸功能恢復[17]，但對其治療膿毒癥AGI 相關報道較少。本研究予以中藥復方制劑厚樸排氣合劑口服或鼻飼治療膿毒癥AGI 符合腑氣不通證患者，驗證其療效，為臨床治療提供依據。

hs-CRP 在機體受到損傷、感染及手術等時，會快速升高，能夠反映機體的炎癥反應程度。有研究顯示，在膿毒癥患者中，其水平異常升高，病情越嚴重，hs-CRP 水平越高，能夠反映病情嚴重程度[18]。PCT 在發生細菌感染時，會出現異常升高[19]，且PCT 能夠在一定程度鑒別導致感染的病原體種類，反應感染的嚴重程度，指導抗生素的應用[20]。臨床研究表明，CRP 和PCT 聯合檢測對膿毒癥靈敏度和特異度較高，有利于膿毒癥患者的早期篩查和病情的評估[21]。本研究結果顯示，兩組經治療后hs-CRP、PCT 水平均降低，且干預組低于對照組（P ＜0.05），提示厚樸排氣合劑能夠減輕膿毒癥AGI 患者炎癥反應，具有抗炎效果。

近年來，重癥醫學界十分重視腸內營養支持方式，認為早期腸內營養不但能夠提供營養底物，而且能夠維護腸道微生態及其屏障作用，且相較延遲腸內營養，更能夠降低總體病死率[22]。AGI 患者常表現為腹脹、腸鳴音弱甚至消失，腸內營養攝入量減少甚至無法耐受，進而繼發其他臟器功能障礙及營養不良，而中醫藥可提高膿毒癥患者早期腸內營養耐受性，能改善患者營養狀態[23]。本研究顯示，治療后兩組腸鳴音次數、腸內營養量均增加，且干預組高于對照組（P ＜0.05），提示厚樸排氣合劑能夠有效維護胃腸功能，促進胃動力，增加腸內營養攝入量。

APACHE Ⅱ是全球范圍內使用最為廣泛的非特異重癥疾病評分系統，用于評估疾病嚴重程度和治療措施有效性，能夠有效評判病情，且隨分值升高，病死率也增加[24]。SOFA 評分通過對循環、呼吸、腎臟、神經、肝臟及血液六大系統進行評估積分，總分越高，病情越重，可以評價膿毒癥的嚴重程度和預后[24-25]。本研究顯示，兩組經治療后APACHE Ⅱ、SOFA 評分均較治療前下降，且干預組低于對照組（P ＜0.05），提示厚樸排氣合劑能夠降低膿毒癥AGI 患者病情嚴重程度，且該研究顯示干預組臨床療效優于對照組，也證明了厚樸排氣合劑聯能夠提高臨床療效、改善患者預后。

綜上所述，采用厚樸排氣合劑治療膿毒癥AGI，能夠減輕炎癥反應，改善患者胃腸功能及病情，改善患者中醫證候及預后。