穴位按摩聯合八段錦鍛煉在肝腎不足、瘀血內阻型膝骨關節炎中的應用效果

高 超 石志敏 李雪青

1.河北省唐山市開灤總醫院趙各莊醫院外科，河北唐山 063000；2.河北省唐山市中醫醫院骨傷疼痛科，河北唐山 063000；3.華北理工大學中醫學院，河北唐山 063210

膝骨關節炎（knee osteoarthritis，KOA）為臨床常見關節疾病，其發病受年齡、生活習慣、遺傳等因素的影響，KOA 常表現為膝關節疼痛、腫脹，并逐步發展為活動障礙，對患者日常生活及工作產生不利的影響[1]。KOA 屬于中醫“痹癥”“歷節病”的范疇[2]。肝腎不足、瘀血內阻型在臨床中為常見的類型之一。輕度、中度KOA 采用保守治療，對于重度KOA 患者采用手術治療[3]。西醫保守治療包括口服氨基葡萄糖、非甾體抗炎藥及關節腔注射玻璃酸鈉注射液等治療，但是西醫治療方法，雖然有一定的效果，但是改善全身癥狀療效不佳而且不良反應多[4]。中醫采用辨證應用導引、針灸、中藥、推拿等，可以明顯改善KOA 患者關節功能，減輕患者關節腫脹、疼痛[5-8]。穴位按摩根據腧穴功能達到補益肝腎，兼活血通絡。八段錦鍛煉可以調肝理氣，補腎活血。本研究旨在探討穴位按摩聯合八段錦鍛煉治療肝腎不足、瘀血內阻型KOA 的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年1 月河北省唐山市中醫醫院（以下簡稱“我院”）骨傷疼痛病房肝腎不足、瘀血內阻型KOA 患者82 例，采用隨機數字表法將患者分為觀察組和對照組，每組各41 例。兩組一般資料比較，差異無統計學意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。本研究經我院醫學倫理委員會批準（2019005）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標準

西醫診斷參照《骨關節炎診治指南》[9]進行診斷。①反復膝關節疼痛（近1 個月內）；②＜30 min 的晨僵；③骨摩擦音和彈響；④影像學檢查支持KOA。中醫辨證標準參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制訂肝腎不足、瘀血內阻型。主癥：膝關節疼痛、脛軟膝酸、肌膚甲錯、頭暈耳鳴、失眠健忘、神疲乏力，舌脈：舌質淡，苔薄白，脈弦細。

1.3 納入標準

①符合西醫診斷及中醫辨證標準，且Kellgren-Lawrence 分級（0～Ⅱ期）；②年齡40～70 歲；③簽署知情同意書。

1.4 排除標準

①皮膚過敏、膝關節嚴重畸形影響活動；②合并嚴重腰椎病變、踝關節病變、頸椎病病變影響活動；③嚴重精神疾病、聽力及語言障礙；④合并嚴重風濕性心瓣膜病及腦血管病導致肢體活動障礙。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 對照組給予單純的穴位按摩進行治療。①選穴：陰市、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海、絕骨。②按摩：操作者以右手拇指先對腧穴進行摩法，先順時針旋轉30 圈，然后再逆時針旋轉30 圈。待所按腧穴皮部溫度稍熱后，再實行點按法。點按法的操作是以指代針，力度稍大，以患者感覺到疼痛能耐受為度，每5 秒點按1 次。③穴位按摩的順序；兩側對稱腧穴均實施按摩，穴位按摩順序為陰市、血海、絕骨、陽陵泉、足三里、犢鼻。④每日上午進行穴位按摩，每次每個腧穴按摩4 min，一共12 個腧穴，共48 min，療程8 周。

1.5.2 觀察組 在對照組的基礎上給予八段錦鍛煉。①循序漸進、分步驟教患者鍛煉八段錦，第1 周由具有帶教資格的醫務人員帶教，每日1 次，每日30 min。第2 周由帶教師每日監督并指導患者，每日1 次，每日30 min。第3 周到鍛煉結束由患者自行鍛煉，帶教師隨時抽查。②掌握八段錦八式功法，雙手托天理三焦（雙臂上舉下落為一遍，共做3 遍），左右開弓似射雕（一左一右為一遍，共做3 遍），調理脾胃須單舉（左右手交換做動作，左右手各做3 遍），五勞七傷往后瞧（整個脊柱產生螺旋的擰勁，一松一緊，交替進行），搖頭擺尾去心火（目視假象中的自己的尾椎，通過整個脊柱左右側彎，使任督之氣頭尾相接，交替進行），雙手攀足固腎腰（兩足橫開一步寬，兩手平扶小腹前。平分左右向后轉，吸氣藏腰撐腰間。式隨氣走定深淺，呼氣彎腰盤足圓。手勢引導勿用力，松腰收腹守涌泉）。攢拳怒目增氣力，背后七顛百病消。③練習中要重視起勢和收功。④每日上午進行鍛煉，療程8 周。

1.6 療效指標及評定標準

分別于治療前、治療后8 周為節點，采用西安大略和麥克馬斯特大學（Western Ontario McMaste Universities，WOMAC）骨關節炎指數評分[11]、中醫癥狀評分[7]、膝關節核磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）評分[9]對骨性關節炎患者進行評定。WOMAC骨關節炎指數評分量表包括3 個方面：疼痛（5 項）、僵硬度（2 項）、日?；顒永щy度（17 項）。得分范圍為疼痛（0～500 分）、僵硬度（0～200 分）、日常活動困難度（0～1700 分）。得分越高表示病情越嚴重。中醫癥狀評分（肌膚甲錯，脛軟膝酸、頭暈耳鳴，失眠健忘、神疲乏力），參照《中藥新藥臨床研究指導原則》制訂，按無、輕、中、重分別記0、2、4、6 分。膝關節MRI 評分參照半定量整體磁共振成像評分系統評估影像學下軟骨病變程度，由重到輕分8 個等級，分別記6、5、4、3、2.5、2、1、0 分。

療效標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則》[10]制訂。療效指數=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。臨床控制：療效指數≥90%。顯效：療效指數60%～＜90%。有效：療效指數為30%～＜60%無效：療效指數＜30%?？傆行?臨床控制+顯效+有效。總積分包括WOMAC 指數評分、中醫癥狀評分和膝關節MRI 評分。

1.7 統計學方法

采用SPSS 20.0 對所得數據進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差（）表示，符合正態分布數據組內比較采用配對t 檢驗、組間比較采用獨立樣本t 檢驗。計數資料用例數或百分率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組臨床療效比較

觀察組總有效率高于對照組，差異有統計學意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組臨床療效比較[例（%）]

2.2 兩組治療前后WOMAC 指數評分、中醫癥狀評分、膝關節MRI 評分比較

治療前，兩組WOMAC 骨關節炎指數評分、中醫癥狀評分、膝關節MRI 評分比較，差異無統計學意義（P ＞0.05）。治療8 周后，兩組WOMAC 指數評分、中醫癥狀評分、膝關節MRI 評分較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統計學意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組治療前后WOMAC 指數評分、中醫癥狀評分、膝關節MRI 評分比較（分，）

表3 兩組治療前后WOMAC 指數評分、中醫癥狀評分、膝關節MRI 評分比較（分，）

注 t1、P1 為兩組治療前比較；t2、P2 為兩組治療后比較。WOMAC：西安大略和麥克馬斯特大學骨關節炎指數；MRI：核磁共振成像

3 討論

KOA 為臨床多見病，隨著年齡的增長，肝腎之氣衰弱，出現不足之象，腎主骨生髓，肝主筋，肝腎不足，骨髓、筋脈失養，不榮則痛，故見膝關節疼痛，膝關節不能得到肝腎之氣濡養，故出現膝關節功能活動障礙[12]。因外傷或者氣虛不能推動血液，血液凝滯于膝部，不通則痛，局部水液代謝障礙，故見膝關節腫脹疼痛[13]。KOA 病情發展時間長且根治較為困難，長時間的病情發展會引發關節變形，對患者日常社會生活產生嚴重影響[14]。穴位按摩通過手指刺激腧穴，發揮腧穴的功效，而達到補益肝腎、祛除瘀滯的作用。但是單獨一種治療方案很難達到全身調理氣血來治療KOA，因此利用八段錦鍛煉調節人體周身氣血運行，更有利于膝關節局部紊亂經氣的恢復[15]。

穴位按摩所選的腧穴為陰市、犢鼻、足三里、陽陵泉、血海、絕骨。陰市、犢鼻、足三里為足陽明胃經腧穴，《素問·痿論》云“陽明者，五臟六腑之海，主潤宗筋，宗筋主束骨而利機關也”。陰市具有溫下焦、散寒除濕、通經絡、強腰膝、利關節的作用[16]。犢鼻具有消腫止痛、舒筋活絡的作用[17]。足三里為足陽明胃經合穴、胃下合穴，具有補益肝腎、濡潤宗筋的作用[18]。現代研究顯示針刺足陽明胃經腧穴可以明顯改善KOA的膝痛癥狀及膝關節功能，同時可以改善患者血清中的炎癥因子[19]。陽陵泉是筋之會穴，為筋氣聚會之穴，具有舒筋、壯筋的作用[20]?！鹅`樞·邪氣藏府病形篇》云：“……筋急，陽陵泉主之?！爆F代研究顯示針刺陽陵泉穴可以明顯改善膝關節腫痛，減少關節腔滑膜的滲出?？s短患者的住院時間[21]。血海穴屬于足太陰脾經，是治療血癥的要穴，具有活血化瘀、補血養血、引血歸經之功效[22]。絕骨為八會穴之髓會，具有疏肝益腎、舒經活絡的作用[23]。對6 個腧穴進行按摩，可以達到補益肝腎、活血通絡功效。可以使肝血足、腎氣旺、絡脈通，從而膝關節的功能得到恢復。

健身八段錦功屬于傳統的導引法，導引是以形導氣，也就是通過肢體的各種形態來引導氣的運行。八段錦的功法是通過調形、調氣、調神對KOA 發生作用的[24]。肌肉力量缺少與KOA 的發生密切相關。膝關節周圍肌肉的下降導致膝關節力線及穩定性失調，是導致膝關節軟骨磨損的主要因素[25-27]。八段錦的8 個動作有效調節身體的不同部位經氣。每個動作要領都是使肌肉和關節在放松中鍛煉，八段錦通過“調形”牽拉鍛煉關節、肌肉、骨骼，增強關節穩定性及靈活性，同時使下肢耐力和力量增強，關節力線傳導在鍛煉中得到改善，關節功能在鍛煉中得到恢復。調氣以利血液循環，改善滑液分泌。八段錦鍛煉需要配合呼吸吐納，能改善神經體液調節功能和加強血液循環，周身血液循環的改善，有利于膝關節局部微循環障礙的改善，可以促進軟骨再生及滑膜正常分泌。八段錦的調神可以改善神經肌肉控制，控制四肢運動的穩定性。現代研究顯示通過鍛煉八段錦可以明顯減少骨性關節炎的發病率，即使發病，鍛煉八段錦可以明顯緩解關節疼痛及腫脹，改善膝關節功能[28-30]。

本研究將穴位按摩聯合八段錦鍛煉兩者進行有機的結合，結果顯示，與予以穴位按摩治療的患者比較，予以穴位按摩聯合八段錦鍛煉治療的患者臨床總有效率更高，提示穴位按摩聯合八段錦鍛煉的治療效果更確切，八段錦鍛煉自身治療肝腎不足、瘀血內阻型膝骨性關節炎的優勢，與穴位按摩的優良效果形成互補，更好地促進了患者臨床癥狀的改善。觀察組比對照組WOMAC 骨關節炎指數評分、中醫癥狀評分改善情況更好，提示在穴位按摩治療基礎上聯合八段錦鍛煉能夠有效緩解患者膝關節疼痛，使晨僵度及日?；顒永щy度得到明顯緩解，通過穴位按摩治療，局部瘀血得化，關節骨骼、軟骨、滑膜及周圍肌肉得到滋養，這時通過八段錦鍛煉，使下肢耐力和力量增強，增強關節穩定性及靈活性，有效地緩解患者的癥狀。膝關節MRI 評分是能夠反映患者膝關節的影像學指標，與患者KOA 的發病、進展、預后密切相關。觀察組與對照組比較，膝關節MRI 評分更低，提示在穴位按摩治療基礎上聯合八段錦鍛煉能夠有效控制關節軟骨炎癥因子浸潤情況，利于疾病恢復。

綜上所述，穴位按摩聯合八段錦鍛煉治療肝腎不足、瘀血內阻型膝骨性關節炎患者的效果顯著，能有效降低WOMAC 骨關節炎指數評分、中醫癥狀評分、膝關節MRI 評分，最終促使其關節功能有效、快速地恢復。