大劑量糖皮質激素沖擊治療對伴和不伴甲狀腺功能亢進的重癥肌無力患者療效研究

王雅璇，乞國艷，楊 瑛，顧珊珊，李永召

（石家莊市人民醫院河北省重癥肌無力診療中心，石家莊 050030）

重癥肌無力（mystheria gravis，MG）是目前臨床上較為常見的一種免疫性疾病，可累及神經肌肉接頭突觸后膜。重癥肌無力和甲狀腺疾病同屬自身免疫性疾病，均為抗體介導的疾病，且均可表現為眼部肌肉的異常[1]。當甲狀腺自身免疫異常時，重癥肌無力眼肌型的發生率更高[2]。本研究分析甲狀腺功能亢進對MG患者療效的影響。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇石家莊市人民醫院神經內科MG數據庫中2013－2020年登記的1 290例MG初診病例，篩選出30例合并甲狀腺功能亢進的患者為觀察組。另選取30例甲狀腺功能正常MG患者為對照組。觀察組，男16例，女14例，年齡（33.63±12.54 ）歲，病程（53.43±41.29）個月，對照組，男16例，女14例，年齡（33.40±12.26）歲，病程（43.67±50.59）個月。2組一般資料比較，差異無統計學意義 （P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入與排除標準

納入標準，1）均為石家莊市人民醫院首次確診患者。符合MG臨床診斷標準，參考《中國重癥肌無力診斷和治療指南 （2015）》的診斷標準[3]，同時符合上述MG相關診斷標準；2）觀察組均符合《中國甲狀腺疾病診治指南》[4]甲亢臨床診斷標準，經臨床甲狀腺功能檢測可見指標異常、確認存在甲亢癥狀；3）患者隨訪時間＞30個月。排除標準，1）存在免疫功能障礙或其他自身免疫性疾病者；2）參與本研究前1個月內已接受相關免疫抑制治療或其他臨床治療者；3）存在器官組織功能異常者；4）存在精神障礙無法配合或依從性較差者。

1.3 方法

收集患者臨床資料進行比較，其中Osserman臨床分型數據源于MG數據庫，病史采集、神經系統檢查均在入院初次接診時由專科醫生完成。胸腺 CT、血清AChR抗體檢測和淋巴細胞亞群分析等檢測由石家莊市人民醫院相關實驗室完成。患者均于入組時采集患者空腹靜脈血5 mL于不抗凝試管，離心并分離血清（3 000 r，10 min），將標本置于-80℃冰箱儲存待檢。采用放射免疫分析法檢測血清AchR-Ab表達水平，儀器選擇科大創新股份有限公司中佳分公司生產的GC-1200 γ放射免疫計數器，試劑及試劑盒由英國RSR公司提供，重癥肌無力臨床分型采用改良Osserman分型：I型，眼肌型；IIA型，輕度全身型；IIB型，中度全身型；Ⅲ型，重度激進型；IV型，遲發重癥型；V型，肌萎縮型。其中IIA—V型均為全身型重癥肌無力。根據發病年齡情況，將重癥肌無力患者分為早發型（＜50歲）和晚發型（≥50歲）。所選患者均予以大量糖皮質激素沖擊治療（15～20 mg·kg-1），每3天劑量減半，以此類推，直至口服24 mg為止，隨后逐漸遞減，6～12個月停用，聯合硫唑嘌呤應用（100 mg·d-1），于激素停用后6個月，無復發可停用。

疾病結局判定參考MGFA 分級[5]標準：若治療后1年內未再出現任何MG相關癥狀，且未使用任何藥物干預則可判定為完全穩定緩解（CSR）。

1.4 觀察指標

比較血清AchR-Ab檢出率及2組表達水平，比較2組臨床資料中胸腺異常比例、臨床分型及預后情況。

1.5 統計學方法

使用SPSS 26.0處理數據，組間比較用獨立樣本t檢驗，計數資料比較用χ2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 2組胸腺情況比較

見表1。

表1 2組胸腺情況比較 例（%）

2.2 2組重癥肌無力臨床分型比較

觀察組，I型11例（36.67%）；全身型19例（63.33%），其中ⅡA型4例（13.33%），ⅡB型9例（30.00%），Ⅲ型4例（13.33%），IV型1例（3.33%）。對照組，I型 4例（13.33%）；其他類型 26例（86.67%），其中ⅡA型7例（23.33%），ⅡB型8例（26.67%），Ⅲ型8例（26.67%），IV型4例（13.33%）。觀察組I型比對照組更為多見（P= 0.037）。

2.3 2組治療前后ACHR-Ab變化情況比較

見表2。

表2 2組治療前后ACHR-Ab變化情況比較（±s，n = 30）nmol· L- 1

表2 2組治療前后ACHR-Ab變化情況比較（±s，n = 30）nmol· L- 1

注：與治療前比較，# P＜0.05；與對照組比較，△P＜0.05

組別 治療前 治療后觀察組 5.67±5.83△ 2.50±3.09#△對照組 9.41±5.79 5.86±4.41#

2.4 2組臨床療效結果比較

見表3。

表3 2組臨床療效結果比較（n = 30） 例（%%）

3 討論

重癥肌無力是一種自身免疫性疾病，其與甲狀腺功能亢進的密切關系曾多次被報道[6-7]。本研究中合并甲狀腺功能亢進的MG中，眼肌型比例高于對照組。

既往對合并甲亢的重癥肌無力患者的ACHR-Ab表達水平不盡相同，研究[7-8]認為伴有甲亢的MG患者 AChR-Ab 滴度低，研究[9]結果顯示伴有甲狀腺異常的MG患者AChR-Ab滴度水平與正常MG患者間存在明顯差異（P＜ 0.01）。本研究中觀察組的抗體水平顯著低于對照組。AChR 抗體是重癥肌無力診斷中的一個高度特異性抗體，抗體與突觸后膜的AChR 結合可破壞突觸后膜補體介導機制[10-11]。故可推測，臨床癥狀較輕的MG合并甲亢患者會受到自身免疫機制及抗體表達水平影響，且經過大劑量激素沖擊聯合免疫抑制劑治療，隨著患者的臨床癥狀緩解，抗體表達水平也隨之下降，AChR-Ab水平對臨床治療也具有指導意義。

本研究中，經過治療，觀察組達到CSR的患者比例高于對照組，但兩者患者達CSR率差異無統計學意義，且在大劑量糖皮質激素沖擊治療后對伴有甲亢的重癥肌無力患者中進行預后分析發現，性別、年齡、臨床分型、ACHR-Ab表達水平及胸腺瘤的發生均與預后無相關性，僅胸腺切除術與達到CSR顯著相關，胸腺切除術可以增加MG獲得臨床緩解的可能[12]。

綜上所述，單純MG患者與合并甲亢的MG患者間的臨床特征存在一定差異，但對大劑量糖皮質激素聯合免疫抑制劑的治療反應2組并無顯著差異。因該研究樣本量有限，建議在今后研究中擴大樣本量，進一步觀察甲亢/重癥肌無力與胸腺的關系。