基于循證的集束化干預策略在ICU多重耐藥菌感染控制中的應用研究

孫琳琳，蓋鳳春，趙靜怡，羅 威*

（1.長春中醫藥大學附屬醫院，長春 130021；2.吉林大學第二臨床醫院，長春 130022）

多重耐藥菌（MDRO）是指對通常敏感的常用3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌[1]，是醫院感染監管的重點，也是造成醫院感染的重要因素，導致住院時間延長和患者費用增加[2-3]。重癥監護病房是醫院感染高風險科室。本研究通過對重癥監護病房實施集束化干預策略管理，評價其在感染防控中的效果，以期規范和提高醫院感染防控水平，提高患者安全系數和生活質量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某三甲中醫院重癥監護病房多重耐藥菌患者和醫務人員作為研究對象，2019年1－12月作為基線調查期，進行常規病房管理方法，包括手衛生、隔離、無菌技術、環境和診療設備清潔消毒等。2020 年1－12月作為干預階段，在常規病房管理基礎上實施集束化干預策略，包含多學科協作干預模式、三級感染管理體系有效運行、多重耐藥菌病例實時動態監測、環境及儀器表面實時監測、強化終末消毒措施、強化各類管路管理、員工教育培訓、優化標準操作流程。

1.2 集束化干預策略具體措施

1.2.1 多學科協作干預模式 組建以業務院長為組長，醫務部、感染管理科、微生物實驗室、臨床藥學部、護理部、后勤保障部為主體的多學科專業團隊，必要時邀請院內相關領域專家，建立聯席會議制度。團隊職責涵蓋臨床診治與預防管理兩大領域，既參與決策的制定和組織，又參與決策執行的監督檢查，既參與管理，又提供專業技術支持和咨詢，團隊內部達到信息互通、目標一致、職責明確，注重實效，現場解決各類問題，專家業務會診，實現科學、高效管理氛圍。負責多重耐藥菌從發現到治療護理全過程、全環節的干預實施。

1.2.2 三級感染管理體系 構建以醫院感染管理委員會－感染管理科－科室感染管理小組（兼職感控醫生護士組成）的三級監測、執行、監督感染管理體系[4]，將工作進行逐級分派和明確分工。醫院感染防控內容具體化，細節化和可操作。遇到實際問題及時反饋和快速解決，將防控管理工作由被動變主動，加強醫務人員進行預防和控制醫院感染的執行力[5]，發現報告的主動性，提高防控行為的依從性，同時管理部門及時收集感控信息、反饋和數據管理分析，提高重點環節風險評估準確性，針對薄弱環節及時采取應對措施，針對突發事件快速做出反應等。

1.2.3 多重耐藥菌病例實時動態監測 基于LIS建立醫院的實時監測預警系統，每天記錄ICU住院人數、新進人數、留置導尿、中心靜脈插管、使用呼吸機患者數等，主動、連續、系統監測分析，自動捕獲相關信息，快速甄別病例，實現早期發現感染暴發隱患，方便為醫院感染管理科與臨床醫生交流提供客觀、全面的數據。感染管理科專職人員在監測信息基礎上查閱患者病歷及相關檢驗報告，與臨床醫生有效溝通，深入科室對檢出多重耐藥菌患者進行調查，快速做出多重耐藥菌醫院感染的診斷，必要時啟動多學科干預，邀請專家會診。

1.2.4 環境及儀器表面實時監測 根據GB15982-2012《醫院消毒衛生標準》和WS/T512-2016《醫療機構環境表面清潔與消毒管理規范》的監測方法和要求，采取ATP生物熒光檢測方法，儀器讀數時間10 s[6]。被采面積≥100 cm2，取100 cm2；被采面積＜100 cm2，取全部表面。將采樣棒放入熒光檢測儀中讀取數值。主要目標針對患者診療區域內高頻接觸表面監測，記錄監測表面相對光單位值（RLU），判斷清潔前后環境及儀器表面質量是否達到標準，15 s內快速讀數，現場確認污染情況，監測更加直觀。

1.2.5 強化終末消毒措施 多重耐藥菌患者隔離期間診療物品及接觸醫務人員相對固定。嚴格執行清潔隔離措施，增加清潔與消毒的頻率，至少每班次清潔消毒1次。患者離開后強化終末消毒。開窗通風、紫外線空氣消毒機或開啟空氣凈化設備，病床使用臭氧床消毒機進行終末處理，密閉式消毒床罩壓在消毒床墊下，包緊床單元。輸液架、開關、門把手、呼叫按鈕等16項患者接觸高頻區域，輸液泵、監護儀、呼吸機、聽診器等7項設備設施表面采用一次性消毒濕巾擦拭。若被患者血液、體液、分泌物等污染的環境表面，應先采用可吸附的材料將其清除[7]，后采用含有效氯2 000～5 000 mg·L-1的消毒劑作用30 min。嚴格監督清潔消毒過程和復用潔具，落實清潔消毒單元模式[8]。消毒后監測效果，確保環境物表清潔消毒質量。

1.2.6 強化管路管理 制定各項管路管理核心措施，加強內源性感染監測評估，減少外源性感染風險。充分評估插管和拔管指征，減少不必要插管，根據評估結果盡早拔管。嚴格執行無菌操作和無菌技術、最大物理屏障、手衛生（接觸患者之前；清潔/無菌操作之前；接觸患者體液后；接觸患者后；接觸患者的周圍環境后）、正確規范執行導管護理和患者合理有效體位、口腔護理液首選含氯己定成分，皮膚氯己定擦浴、健康宣教正確引導執行等。

1.2.7 員工教育培訓 聘請感控專家授課、ICU人員座談交流、網上學習、發放宣傳和應知必會手冊等多種形式教育培訓，重點以細菌耐藥及防控、侵入性操作相關感染預防與控制、SOP解讀、醫院清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、手衛生、標本送檢、暴發應急處置、醫療廢物管理等內容。培訓分類分級，醫療、護理、工勤人員、患者及家屬等分類，高級、中級、初級人員分級，制定不同的培訓形式和方案，培訓后開展技術考核，實現知識全員有效覆蓋。

1.2.8 標準流程優化 制定優化各項標準操作流程，使內容更加具體、明確、步驟清晰、可操作強：ICU設備、設施、環境及人員管理、耐藥菌監測及防控、重點部位、標準預防、職業防護、標本送檢、病例檢測、環境清潔消毒與監測等標準操作規程，把感染防控貫穿整個醫療活動的主線，指導規范醫務人員日常診療行為，提高感控意識、工作效率和質量，按照標準流程養成良好的行為習慣。

1.3 觀察指標

1.3.1 直接指標 比較實施集束化干預策略前后多重耐藥菌醫院感染發生率[9]。多重耐藥菌醫院感染發生率=住院患者中檢出導致醫院感染的特定多重耐藥菌的人數/同期住院患者人數×100%。

1.3.2 間接指標 ATP生物熒光檢測儀比較評價實施集束化干預策略前后高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果，使用中物體表面≤100 RLU·100 cm-2為合格[10]；手衛生依從率[11]=手衛生時機數/應執行手衛生時機數×100%；比較實施集束化干預策略前后患者MDRO感染后日平均費用及平均住院日數。

1.4 統計學方法

采用SPSS 20.0 進行數據處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗；計數資料以相對數表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 實施集束化干預策略前后多重耐藥菌醫院感染發生率比較

實施后多重耐藥菌醫院感染發生率（2.44%，3/123）低于實施前（9.76%，12/123），差異具有統計學意義（P＜0.05）。

2.2 實施集束化干預策略前后高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果比較

見表1。

表1 實施集束化干預策略前后高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果比較（n = 123） 例（%）

2.3 實施集束化干預策略前后手衛生依從率比較

見表2。

表2 實施集束化干預策略前后手衛生依從率比較 次

2.4 實施集束化干預策略前后平均住院日比較

實施前平均住院日（20.30±5.56）d，實施后平均住院日（15.05±4.59）d，實施后平均住院日顯著低于實施前（P＜0.05）。

2.5 實施集束化干預策略前后日平均住院費用比較

見表3。

表3 實施集束化干預策略前后日平均住院費用比較 元

3 討論

重癥監護病房（ICU）患者大多數病情嚴重，自身抵抗免疫力較弱，加之侵入性治療操作以及抗菌藥物的大量應用，發生多重耐藥菌感染概率較普通病房高5～10倍。同時，MDRO抵抗力較強，在無生命物品表面存活時間長，醫療物品、器械等易成為傳播媒介，且醫療活動中不乏醫護肢體接觸等感染傳播途徑較多，一旦發生MDRO醫院感染極易污染周圍環境，增加醫院感染發生風險[12]。需要改進預防和控制策略。普遍的策略包括標準預防措施、普遍去定植化、抗菌管理和環境清潔。手部衛生是預防多重耐藥菌在重癥監護室傳播的基石。

集束化干預方案是由美國健康研究所根據循證醫學提出的治療護理方案[13]，通過將獨立分散的有效治療護理控制措施進行系統化，同時給予集束化應用。本研究在循證基礎上建立研究方案，經多位專家反復論證，包含多學科協作干預模式、三級感染管理體系有效運行、多重耐藥菌病例實時動態監測、環境及儀器表面實時監測、強化終末消毒措施、強化各類管路管理、員工教育培訓、優化標準操作流程等，研究證實實施集束化干預策略后多重耐藥菌醫院感染發生率、高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果評價、手衛生依從率、平均住院天數、日平均費用明顯優于實施前，可起到較好的防控效果，降低感染風險。本研究樣本量較小，還需大樣本的臨床試驗數據進一步驗證。

集束化干預策略能獲得遠優于單獨應用任何一種措施的干預效果，首先醫療機構高層管理者高度重視，主要負責人能準確了解本機構多重耐藥菌醫院感染的現狀、危害，以及防控的重要意義，提高了監督部門的執行力和醫務人員的依從率，干預更加具體化、規范化，有效預防多重耐藥菌在醫院的傳播，值得在臨床中大范圍實踐推廣。