目的性反芻思維在化療期肺癌患者自我表露與創傷后成長間的中介效應*

程辰，周利華，張小紅，崔靜萍

（1 安徽醫科大學護理學院，安徽合肥，230601；中國科技大學附屬第一醫院2a 護理部，2b 呼吸與危重癥醫學科，安徽合肥，230001）

在2020年《全球癌癥報告》中肺癌的全球發病率為220 萬，位居第二；全球癌癥死亡人數中肺癌為180 萬，居于首位，肺癌在我國的發病率亦逐年增長［1］。化療是肺癌治療中重要的治療方法，化療過程中患者會出現軀體上的不適、自我負擔加重、認知狀況改變［2］，亦會促使患者出現創傷后成長［3］。 創傷后成長［4］是指“個體在經歷創傷性事件后，個體過去及對未來的設想被毀滅，個體嘗試與創傷性事件抗爭中產生的一種明顯的自我的積極改變”。創傷后成長（posttraumatic growth，PTG）理論模型［5］認為，自我表露可影響個體的反思過程（反芻思維），而反思又能影響個體的創傷后成長。自我表露是指“患者與他人分享個人想法與情感的過程”［6］。 研究表明［7］，良好的自我表露有助于癌癥患者的創傷后成長。 反芻思維是指對“事件相關問題的重復性思考，包括了解事件的意義、解決問題、對事件的回顧及對未來的期望”，高水平的反芻思維可促進患者對疾病的積極應對［8］。 目前，自我表露、反芻思維和創傷后成長在肺癌患者中的關系路徑尚不清楚。 因此，本研究基于創傷后成長理論模型探討肺癌化療患者自我表露、反芻思維與創傷后成長三者之間的路徑關系，以便為促進化療期肺癌患者積極心理提升提供依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣的方法，選取2019年11月—2020年12月本市某三級甲等綜合醫院呼吸科病房收治的化療期肺癌患者。 納入標準： ①經病理結果確診為肺癌，分期為Ⅱ～Ⅳ期［9］的患者；②需接受化療的患者（包括各化療方案）；③年齡≥18 周歲，能獨立思考。 排除標準：①存在其他危重疾病；②近1個月經歷除疾病外的創傷性事件。 本研究已得到醫院倫理委員會批準（受理號：2021-ky130），調查對象及其家屬均知情同意。 根據結構方程模型的應用［10］建議樣本量需要大于200 個，預估10%的不合格率，納入樣本估計為222 例，本研究共納入229 例患者。

1.2 調查工具

1.2.1 一般資料問卷 參考相關研究［9，11］自行設計，包括年齡、性別、婚姻狀況、工作情況、文化程度、癌癥分類、癌癥分期、確診時間、化療次數等。

1.2.2 痛苦表露指數量表（the distress disclosure index，DDI）修訂版 DDI 由KAHN 等［12］研制，李新民［13］進行漢化及修訂，用于評估患者自我表露程度，單維度，共12 個條目，采用Likert 5 級評分，從“非常不同意”到“非常同意”依次計分1～5 分，其中第2、4、5、8、9、10 項為逆向計分，分值范圍12～60 分，12～29分為低自我表露水平、30～44 分為中等自我表露水平、45～60 分為高自我表露水平［6］。 本研究該量表的Cronbach’s 系數為0.979。

1.2.3 疾病多維度反芻思維量表（multidimensional rumination in illness scale，MRIS） 由SOO 等［14］編制，張鴻儒等［15］予以翻譯漢化，用于評估與軀體疾病相關的反芻思維，包括建設性反芻思維（目的性反芻思維，8 個條目）、侵入性反芻思維（17 個條目）、強迫沉思（16 個條目）3 個維度，共41 個條目。采用Likert 5級評分，從“從不”到“總是”計分0～4 分，分值范圍0～164 分，分值越高則反芻思維水平越高。本研究該量表的Cronbach’s 系數為0.922。

1.2.4 創傷后成長量表（posttraumatic growth inventory，PTGI） 該量表由TEDESCHI 等［4］學者編制，評估個體創傷后成長水平，包括個人力量（4 個條目）、欣賞生活（3 個條目）、靈性改變（2 個條目）、人際關系（7 個條目）、新的可能性（5 個條目）5 個維度，共21 個條目。 采用Likert 6 級評分，0 分代表“完全沒有”，5 分代表“非常大”，得分范圍0～105 分，分數越高則表示創傷后成長水平越高。 本研究該量表的Cronbach’s 系數為0.964。

1.3 調查方法

本研究采用問卷調查法，根據橫斷面調查偏倚控制的要求［16］，對進行問卷收集的2 名調查員進行培訓，統一標準。 向研究對象詳細講解本次研究的目的、內容，問卷填寫方法，并征得患者知情同意后發放調查問卷，填寫后問卷當場回收。由2 名研究者交叉檢查問卷的質量，對于內容不符合邏輯、所有條目均選同一選項等問卷不予使用，以保證數據的準確性。

1.4 統計學方法

數據應用SPSS22.0 軟件進行統計學分析，計數資料采用頻數和百分率進行描述，計量資料符合正態分布采用（±s）描述，不符合正態分布采用中位數和四分位數進行描述；采用Pearson 相關性分析法分析化療期肺癌患者自我表露、反芻思維（偏態分布數據采用對數轉換后進行分析）及創傷后成長的關系；采用多重線性全進法回歸分析自我表露、反芻思維及創傷后成長的關系；使用AMOS23.0 軟件建立結構方程，并用Bootstrap 置信區間評估法驗證中介效應模型。 以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 化療期肺癌患者一般資料

本研究中共發放229 份問卷，剔除9 份不合格問卷，有效問卷220 份，有效回收率為96.07%。患者年齡35～87 歲，平均（67.45 士9.86)歲。 化療期肺癌患者的一般資料見表1。

表1 化療期肺癌患者一般資料（n=220；n/%）

2.2 化療期肺癌患者自我表露、反芻思維、創傷后成長得分

化療期肺癌患者自我表露、反芻思維、創傷后成長得分見表2。 由表2可見，化療期肺癌患者自我表露、創傷后成長得分均處于中等水平，反芻思維得分處于低水平。 其中創傷后成長各維度按標化分由高到低排列為：欣賞生活、人際關系、個人力量、新的可能性和靈性改變；反芻思維各維度按標化分由高到低排列為：目的性反芻思維、強迫沉思、侵入性反芻思維。

表2 化療期肺癌患者自我表露、反芻思維、創傷后成長得分［n=220；分；±S；M（P25，P75）］

表2 化療期肺癌患者自我表露、反芻思維、創傷后成長得分［n=220；分；±S；M（P25，P75）］

注：標化分=各維度實際得分/該維度理論最高分×100。

變量自我表露總分反芻思維總分目的性反芻思維強迫沉思侵入性反芻思維創傷后成長總分欣賞生活人際關系個人力量新的可能性靈性改變條目數12 41 8 16 17 21 3 7 4 5 2理論最高分60 164 32 64 68 105 15 35 20 25 10實際得分36.60±16.42 51.35±22.97 12.63±9.47 21.42±9.07 17.30±9.20 61.05±27.67 12.18±3.24 21.19±10.81 11.15±5.75 12.24±7.20 4.26±1.97標化分--39.47 33.46 25.44-81.20 60.54 55.75 48.96 42.60 M（P25,P75）--11.00（6.00，20.00）-17.50（10.00，21.75）------

2.3 化療期肺癌患者自我表露、反芻思維與創傷后成長的相關性

化療期肺癌患者自我表露、反芻思維與創傷后成長的相關性分析見表3。 由表3可見，創傷后成長總分與自我表露總分、反芻思維總分及其目的性反芻思維維度、侵入性反芻思維維度得分均存在正相關關系（均P＜0.01），自我表露總分與反芻思維總分及其各維度均呈正相關關系（均P＜0.01）。

表3 化療期肺癌患者自我表露、反芻思維與創傷后成長的相關性分析（n=220；r）

2.4 肺癌化療患者創傷后成長與各變量間的多重線性回歸分析

為明確化療期肺癌患者中自我表露、反芻思維與創傷后成長的關系，以創傷后成長為因變量，將在創傷后成長得分比較中差異具有統計學意義的人口學變量子女數（F=4.325，P＜0.05）、確診時間(F=4.632，P＜0.05)、化療次數(F=4.325，P＜0.05)作為控制變量帶入方程1；將自我表露帶入方程2；最后將目的性反芻思維維度、侵入性反芻思維維度、強迫沉思維度帶入方程3。 在控制變量的基礎上，方程1 對創傷后成長預測作用由0.063 升至0.556；在方程2對創傷后成長的預測作用由0.556 升至0.645，說明反芻思維在自我表露與創傷后成長水平間充當中介變量，結果見表4。

2.5 目的性反芻思維在化療期肺癌患者自我表露與創傷后成長間的中介效應分析

本研究以自我表露為外生潛變量，目的性反芻思維、侵入性反芻思維及強迫沉思分別為中介變量，創傷后成長為內生潛變量，量表的各維度為觀測變量建立中介效應模型。 模型x2/df＜3，RMSEA＜0.1，CFI＞0.90，GFI＞0.90，NFI＞0.90，IFI＞0.90，RFI＞0.90，TLI＞0.90為模型擬合度較好［17］。本研究結果顯示，侵入性反芻思維及強迫沉思作為中介變量的中介效應模型擬合度較差，模型并不成立。 以目的性反芻思維作為中介變量建立的中介效應模型，通過修正指數對模型進行修正，擬合結果顯示：x2/df=1.884，RMSEA=0.064，CFI=0.994，GFI=0.973，NFI=0.987，IFI=0.994，RFI=0.975，TLI=0.988，提示模型擬合度較好。采用Bootstrap置信區間估計法對目的性反芻思維的中介效應進行檢驗（見表5），在有效樣本（n=220）中隨機抽取5 000次，結果顯示，Z 值均≥1.96，目的性反芻思維在自我表露和創傷后成長間的直接效應、間接效應和總效應的95%CI 均不包含0，說明目的性反芻思維在自我表露與創傷后成長之間部分中介效應作用成立。

表5 目的性反芻思維作為化療期肺癌患者自我表露影響創傷后成長中介變量的效應分析（n=220）

自我表露可直接正向預測目的性反芻思維（β=0.788，P＜0.001）；目的性反芻思維可正向預測創傷后成長（β=0.216，P＜0.05）；自我表露對創傷后成長有正向效應（β=0.583，P＜0.001），如圖1可見，根據上述結果可進一步得知目的性反芻思維的中介效應值0.170（0.788×0.216），總效應為0.583+0.170=0.753，占總效應的22.58%（0.170/0.753）。

圖1 肺癌化療期患者自我表露、目的性反芻思維和創傷后成長間的結構方程模型圖

3 討論

3.1 化療期肺癌患者創傷后成長處于中等水平

化療期肺癌患者創傷后成長水平總分處于中等水平，與江丹丹等［18］對肺癌患者的調查結果相近。各維度按照標化分排名靠前的為欣賞生活、人際關系、個人力量，這是由于患者在經歷癌癥后表示更加珍惜生命的每一天，關注到自身的力量，并且意識到自己也是需要人照顧的、更愿意同他人發展出良好的關系。而患者因奔波于住院及治療休養之中，并無過多的精力去追求新的事物，且本次調查對象中71.36%的患者來自農村，并沒有機會接觸一些新的興趣或是培養新的能力，因此新的可能性維度得分亦較低。本研究中大多數患者并無宗教信仰，即使在經歷疾病后亦未發展出信仰神或佛的情況，因此靈性改變維度得分最低。

3.2 化療期肺癌患者自我表露處于中等水平，自我表露對創傷后成長有直接正效應

化療期肺癌患者自我表露得分處于中等水平，這與在婦科癌癥中的調查結果［6］相似。 本研究結果顯示，自我表露對創傷后成長有直接正效應（β=0.583，P＜0.001），這與PTG 理論［5］相一致，研究亦表明［19-20］，思想及情感的積極交流有利于創傷后成長的發展。分析原因如下。 ①高水平的自我表露能夠使患者增強與家人、朋友之間的親密關系［21］，促進自身的人際關系發展，獲得更多的社會支持［21-22］；②在與他人進行疾病相關的情感、認知、情緒等表達交流的過程中，患者會將自己模糊的、片斷的認知想法及情感整理有序，促進患者認識到自身的力量，從而得到個人力量方面的重視和提高；③另外，在自我表露過程中可以獲得疾病治療護理相關知識以及經驗，了解到病友的患病經歷，有助于患者更加珍惜生命，幫助其從中發現新的可能性以及獲得更好的生活方式。 人際關系、個人力量、新的可能是創傷后成長的重要方面，因此高水平的自我暴露能促進創傷后成長。這提示臨床護理工作人員，可通過鼓勵患者向醫護人員、家人與病友自我表露癌癥相關問題、想法、情感，從而獲得創傷后成長的提升。

3.3 化療期肺癌患者反芻思維處于低水平，目的性反芻思維在化療期肺癌患者自我表露與創傷后成長間起中介效應

化療期肺癌患者反芻思維得分處于低水平，略高于在乳腺癌患者中的調查［23］得分。 反芻思維代表了一種廣泛的思想，對應激事件中的個體可產生積極和消極的影響［24］，包括目的性反芻思維、侵入性反芻思維和強迫沉思類型。 目的性反芻思維是指對事件相關的實際影響的思考，包含了反芻思維積極的元認知，個體能夠在意識到環境變化后，開始適應行為［15］；能夠解決癌癥經歷中的問題［23］。其能夠正向預測創傷后成長［25-26］。侵入性反芻思維是代表反芻思維的強度和重復性，包含負面元認知［15］；其能加重個體的壓力，與抑郁情緒有關［23］。 強迫沉思是指“個體只沉浸于對于癥狀和感覺的悲觀關注，包括了對疾病診斷后的后果和限制的思考”［15］。這兩個維度均是體現對于軀體疾病的較差適應。 但在本研究中侵入性反芻思維維度與創傷后成長總分呈正相關關系（r=0.318，P<0.01)，這與相關［23］的研究結果一致。而創傷后成長的理論［5］亦提到，創傷性事件發生最初產生的反思多為自動的、侵入性的沉思，首次侵入性的沉思使個體應對成功后，個體的沉思會逐漸轉向有目的性的沉思；SOO等［23］也認為侵入性反芻思維也可能觸發有目的的反思，從而成為創傷后成長的前兆，因此侵入性反芻思維可能在早期能夠促進創傷后成長的發展。

在本研究中，目的性反芻思維的得分為（12.63±9.47）分，與在乳腺癌患者中的調查［23］結果相近。 其標化分均比強迫沉思、侵入性反芻思維高，即化療期肺癌患者對于軀體疾病的存在具有較好的適應能力及積極信念。

本研究結果顯示，化療期肺癌患者目的性反芻思維對創傷后成長具有正效應（β=0.216，P＜0.05），這與OGIńSKA-BULIK［27］在癌癥患者中的調查結果一致。更高水平的反芻思維可促進患者對疾病的積極應對，增加主觀幸福感［8］，促進患者認知、情感、心理等出現積極的改變，因此能夠提高患者的PTG 水平。

同時結果顯示，化療期肺癌患者目的性反芻思維在自我表露與創傷后成長間發揮著部分中介的作用，且占總效應的22.58%。 創傷后成長模型理論［5］認為，創傷性事件會致使個體對事件產生反復的反思，個體的自我表露會影響反思的過程，即個體重新思考創傷性事件對自身及生活的影響，有目的地去發現創傷事件中的積極意義等，這個過程使個體的信念、目標、行為、同一性發生變化，生活敘事、智慧得到發展，最終產生創傷后成長。化療期肺癌患者在向他人表露時，將自己零碎的想法、情感、情緒進行思考整理后進行表達；并且在與他人交流中，對相關問題進行主動性的思考，在這些思考的過程中患者發現益處，獲得創傷后成長，即化療期肺癌患者自我表露通過目的性反芻思維的加工促進創傷后成長的發展。建議，護理人員一方面可通過促進患者自我表露，加強有效交流的方法；另一方面，需要引導患者進行有目的、有意義、積極的目的性反芻沉思，從而促進患者不良情緒宣泄，獲得更多的支持、發掘自身力量，從而獲得創傷后成長。

4 結論

本研究發現，化療期肺癌患者創傷后成長為中等水平，自我表露對創傷后成長具有直接預測作用，且目的性反芻思維可在自我表露與創傷后成長間起部分中介作用。 提示化療期肺癌患者的PTG 水平仍有提高的空間，在臨床工作中可通過提高自我表露的方法促進PTG 發展，并通過提高患者的自我表露水平，促進其采用目的性反芻思維方式思考疾病相關問題，從而促進其創傷后成長。但本研究是橫斷面研究，采用便利抽樣法，樣本來源于本市某1 所三級甲等綜合醫院，可能存在選擇偏倚。 未來，可擴大樣本來源范圍深入探索，并開展實驗性研究，以便進一步驗證三者的關系。